盤點那些在肩關節磁共振中錯過的病變（1）

大多數與外科醫生密切合作的放射科醫生都被告知他們遺漏了病變。 在肩部成像中，出現這種情況是因為經常使用 MRI 作為術前評估的工具，導致有大量機會比較 MRI 和關節鏡檢查結果。 遺漏有多種類型： 被忽視的病變、被誤解的病變以及難以看到或即使回想起來也不會出現在圖像上的病變。

本文的重點是回顧在肩部 MRI 上看不到或根本看不到因此被誤解的異常情況。 我們將確定其中的幾個病變，提供我們可能錯過它們的原因，并就如何改進成像技術以更好地檢測這些病變提出想法。

在討論具體病變之前，重要的是回顧 MRI 可能無法顯示關節鏡檢查發現的病變的一些技術原因： 空間分辨率、組織對比度差異和機械差異都在其中。 關于空間分辨率，請考慮關節鏡檢查圖像是模擬圖像而不是數字圖像，并且空間分辨率明顯高于目前臨床 MRI 可達到的分辨率。 盡管如此，與目前的臨床實踐相比，臨床 MRI 的空間分辨率可以得到更好的優化。

考慮到大多數臨床 MR 圖像的視野遠遠超過可以看到絕大多數異常的相對較小的區域，即肩袖附著在肱骨結節和盂肱關節上。 大部分肩關節鏡檢查僅限于盂肱關節本身，MRI 相對于關節鏡檢查的第二個技術限制是組織對比度問題。 在關節鏡檢查中，在手術過程中注入關節的透明液體與可視化的任何結構表面之間存在對比，通常呈現白色。 此外，異常組織可能會充血，與正常組織的白色相比顯得格外醒目。 在未增強的 MRI 上，肩袖、盂唇、關節囊和皮質骨在所有脈沖序列上通常都是黑色的，并且由于它們非常接近，它們可能很難彼此區分。 關節積液或關節內釓造影劑的存在有助于分離這些結構并改善組織對比度，用信號特征明顯不同的材料勾勒出結構輪廓。 MRI 的另一個對比度問題是一個結構的最佳組織對比度可能對另一個結構不是最佳的。 例如，最佳的關節軟骨可視化可能需要與檢測盂唇或肩袖損傷不同的參數。 由于時間限制，無法獲得所有平面的所有組織對比度； 因此，某些結構的評估將固有地受到組織對比度的限制。 由于時間限制，無法獲得所有平面的所有組織對比度。

最后，與 MRI 相比，關節鏡檢查具有顯著的機械優勢。 MR 圖像是在靜態位置獲得的，通常是手臂位于胸壁一側的中立位置。 在關節鏡檢查期間，可以在不同位置操縱手臂，并且可以使用關節內探頭來確定是否存在無法識別的結構異常。

現在，我們將與關節鏡醫師所見相比，回顧我們容易誤解的幾種肩部病變。 這些包括盂肱關節軟骨缺損、肩袖部分撕裂、二頭肌長頭肌腱部分撕裂、上盂唇前后 (SLAP3型和 4型）盂唇撕裂、粘連性關節囊炎和肱二頭肌滑車結構損傷。

關節軟骨缺損

關節軟骨病變相當常見。 在一項針對肩袖撞擊患者的研究中，29% 的患者有肱骨側軟骨損傷，15% 的患者有關節盂損傷。 軟骨病變可能是疼痛或機械癥狀的主要來源。 新的手術技術，例如軟骨修復手術和表面置換術，可用于治療患有這些病變的患者。

組織對比度是出現錯誤的另一個原因。 關節盂和肱骨頭的關節面高度一致，因此這些表面彼此直接并列，因此很難將一個表面與另一個表面區分開來。 也很難將軟骨與相鄰的正常結構區分開來，包括皮質骨和相鄰的關節盂唇。 肩部 MR 的參數也經常針對肩袖異常的檢測進行優化，這可能會限制軟骨異常的檢測。 最后，軟骨瓣的顯示可能會排除關節液的考慮，使它們在靜態成像中不可見； 然而，這些可以在關節鏡檢查時檢測到（圖1A ）, 1B, 1C).

圖 1—61 歲女性，肱骨頭上有軟骨瓣。 A . 冠狀面T2加權磁共振圖像顯示肱骨頭上部 (細箭頭)相對于肱骨頭內側(粗箭頭)軟骨厚度輕微減少。 關節鏡圖像顯示肱骨頭上巨大的軟骨瓣(箭頭)。 軟骨瓣分離后的超聲圖像顯示大的全層軟骨缺損(箭頭)，在手術報告中描述為“硬幣大小”

鑒于這些已知的技術限制，可以對 MRI 進行一些改進，以提高診斷軟骨病變的準確性。 提高 2D 序列的空間分辨率、使用各向同性 3D 序列以及獲得不同的平面或手臂位置以更好地覆蓋彎曲肱骨頭的不同區域都是可能的改進。 組織對比度可以通過獲得序列來提高，例如為軟骨成像量身定制的質子密度加權序列，這些序列可能不會包含在肩部 MR 協議中，因為它們在肩袖肌腱中具有相關的魔角效應。 關節內注射釓已被證明可以改善盂肱關節中軟骨與正常結構的分化，并且已被證明可用于其他關節的軟骨成像。 關節內液體與液體敏感質子加權序列的組合應提供比關節內釓注射和 T1 加權更大的組織對比度。

肱二頭肌長頭肌腱部分撕裂

二頭肌長頭肌腱的異常是相當普遍的。 研究表明，21-25% 的 MRI 和手術病例有某種類型的二頭肌肌腱損傷，包括完全斷裂、半脫位或脫位、肌腱變性和部分撕裂。 二頭肌肌腱異常可能發生在肌腱的任何地方，包括肌腱交界處、結節間溝等。

檢測二頭肌長頭肌腱部分撕裂在臨床上很重要。 二頭肌肌腱異常可能是肩痛的主要原因，可能是手術的指征。 病變可能是疼痛的次要原因，例如在肩袖撕裂的情況下，不治療可能導致在肩袖手術時無法改善癥狀。 即使在肩袖大規模撕裂的情況下，一些患者也會通過二頭肌長頭肌腱切斷術或肌腱固定術緩解疼痛 。 最后，部分撕裂應在進展為完全撕裂之前進行治療，以避免二頭肌功能喪失。 即使使用關節鏡檢查也很難檢測二頭肌肌腱撕裂。 因此，在 MRI 上檢測異常有助于指導外科醫生更嚴格地評估該結構。 不幸的是，對平掃 MRI 和 MR 關節造影的研究表明，部分撕裂和肌腱病的敏感性和特異性有限，并且肌腱病和部分撕裂的 MR 表現經常重疊。

導致檢測二頭肌長頭肌腱和部分撕裂準確性相對較差的技術因素主要與有限的平面空間分辨率和由此產生的部分容積效應問題有關。 肌腱在小結節上和沿其關節內路徑的傾斜路線不遵循用于肩部臨床 MR 評估的標準成像平面，導致所有標準平面上與鄰近結構和液體產生部分容積效應（圖2A, 2B, 2C)。 此外，由于肱骨內旋和外旋程度的差異，關節內二頭肌肌腱的特定角度在每次檢查之間是可變的 。 此外，由于魔角現象，二頭肌肌腱的斜角會導致人為地增加信號。

圖2—46歲男性，肱二頭肌長頭肌腱部分撕裂。 A. 矢狀面質子密度加權成像顯示正常的信號強度和二頭肌長頭肌腱關節內部分的輪廓(箭頭)。 B，矢狀面質子密度加權像顯示肱二頭肌長頭肌腱關節內部分信號增強，輪廓不規則(箭頭)。 C.關節鏡圖像顯示二頭肌長頭關節內部分高度撕裂

我們可以期望通過使用更薄的 2D 圖像或使用 3D 序列提高平面外空間分辨率來改進檢測這些異常。 垂直和平行于二頭肌長頭肌腱路徑的斜面成像也有助于解決這個問題，盡管通過結節間溝上緣方向的急劇變化進行成像仍然很困難。 在標準成像中使用的平面中，斜矢狀面最垂直于肱二頭肌肌腱關節內長頭的走行，使異常更加明顯。 由于這個優勢，應該在這個序列中仔細檢查肌腱。 因為我們能夠在橫截面和軸向圖像中看到肌腱的結節間部分，肱骨的內旋和肘部的伸展會導致更多的肌腱位于關節外位，并可能改善該區域的診斷。 這與關節鏡檢查中使用的操作相反，外科醫生將肌腱的關節外部分拉入關節，在手術過程中可以更好地看到它。 魔角現象可以通過更長的 TE 或在不同的手臂位置對二頭肌肌腱進行成像來克服，例如外展和外旋 (ABER)。