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表里合病治療的三個原則： 1、陽證的時候先表后里或表里雙解。 2、陰證的合病，里證急迫則先里后表，舍表救里。里證不急迫則表里雙解。陰證的合病，主要指少陰太陰合病。 3、外邪里飲的合病，表里雙解。 四逆湯可以認為是陰證的代表方，溫陽的代表方。其臨床應用指征下。 91．傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。 甘草二兩，炙 干姜一兩半 附子一枚，生用，去皮，破八片 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。 372．下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 364．下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。 上述三條的主癥都是下利，屬于里證。第91條、第372條的身疼痛是表證，第364條說不可攻表，說明存在表證未解。因此上述三條都是表里合病，治法都是先里后表。 第91條的“傷寒，醫下之”，是錯誤治療。對于一個陰證患者，錯誤的下之可以導致下利不止。如厥陰病提綱條文第326條所言“下之利不止”。比如太陰病提綱條文第273條的“太陰之為病……若下之，必胸下結鞕”。都說明陰證不要輕易下之。更何況還是個傷寒表證未解。比如林黛玉，本身就是一個里虛寒的患者，下之都是苦寒攻下，更傷其陽、更虛其里，導致下利清谷不止。 在我們現在這個社會，大家很少見到因為下利脫水而休克死亡的。但是在古代，沒有輸液、容量支持的技術，下利清谷不止，完全可以導致進一步容量不足而休克甚至死亡。所以仲景反復強調要高度重視下利，尤其是下利清谷、下利不止，都屬于古代的危急重癥。 1、為何要舍表救里 一個患者，下利清谷、下利不止，導致脫水，容量不足，血壓下降，進而四肢逆冷、脈細欲絕，類似于ICU 的容量不足導致的休克狀態。此時又有表證未解。治療上，你是發汗解表呢，還是要治療休克呢？ 表證不會死人，假若此時解表，就要發汗傷津液，雪上加霜，更傷津液、陽氣，所以絕對不能發汗。這就是第364條說的“不可攻表，汗出必脹滿”。發汗更傷陽氣、津液，導致虛性的脹滿。而里證的下利不止會脫水休克死亡。因此，治療上，必須要舍表救里，先救命（里）再治?。ū恚?。 2、解表為何用桂枝湯 下利導致津液大傷、容量不足，津液陽氣都虛，我們更加看重陽氣作用，因為陽氣是功能的體現。有了陽氣，津液才能化生。下利清谷不止，津液、陽氣都是損傷不足的，此時你喝下去的水，不能吸收，都會下利出去。假若你想用熟地、麥冬來補充津液，缺少了陽氣，也都是不能變化成為津液的。有形之津液不能速生、無形之陽氣所當急固。因為此時已經是陽虛，不是人參健胃生津能夠解決問題的，因此仲景用四逆湯溫陽固陽救逆。經過四逆湯治療后，陽氣有所恢復，能夠通過飲食、飲水，津液就能恢復。 里證緩解了，津液不那么虛損了，才能解表，解決這個表證的身體疼痛的情況，因為津液依然虛損不足，我們要發小汗，不能發大汗，只能用桂枝湯微微發汗而不傷津液，不能用麻黃湯。 理解了上述兩點，再看上述三條，就很簡單了。上述三條，都屬于是陰證的合病，表證是少陰，里證是太陰，屬于少陰太陰合病。因為下利清谷不止、下利腹脹滿，說明津液虛損明顯，里證急迫，即使有表證，也不能發汗解表，只能舍表救里，先用四逆湯救里，再用桂枝湯解表。因此第364條：下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。 完全可以修改為：364．下利清谷，（身疼痛者），不可攻表，汗出必脹滿。（救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。）92．病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方。323．少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。225．脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。 其實也是一樣的病，發熱、頭痛，這是一個表證，表證的時候脈應該是浮的，脈反沉，脈沉病在里。說明這是一個表里合病，少陰太陰合病的情況。 第92條的若不差，說明治療了，不差。參考第301條，可能給了麻黃細辛附子湯表里雙解。服完之后如還不差。這時候呢，即使有發熱、疼痛的表證，因為已經用過發汗解表，也傷津液，此時應該舍表救里，先用四逆湯，四逆湯治療之后呢，再用桂枝湯來發汗解表，所以第92條也是和91條、372條、364條的意義是一樣的， 301．少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。 那么第323條少陰病脈沉者，你看少陰病，脈沉，也是一個少陰太陰合病，麻黃細辛附子湯方證。津液陽氣虛損到一定程度了，怎么辦？急溫之，說明是一個里證的津液虛損急迫的狀態，用四逆湯救里，舍表救里。 再強調一下，因為正邪交爭貫穿于疾病治療的始終。陰證的時候呀，明顯是機體功能沉衰不足正氣不足，陽氣虛衰，此時呢，一定要先保命再治病，所以扶正的意義要大于祛邪解表發汗的意義，這就是用四逆湯扶正溫陽，而不加麻黃發汗解表。留得青山在，不怕沒柴燒。上述都是陰證的表里合病，我們說，里證不急迫，可以表里雙解，如果里證急迫、津液陽氣虛損明顯，必須舍表救里，先扶正再祛邪，先保命再治病。比如當在前腫瘤的治療就陷入了一個誤區，病人已經很虛弱了，津液陽氣虛損不足，還要用苦寒清熱的藥物去抗腫瘤，結果就是腫瘤可能小了，人沒了，得不償失，所以我們反復強調，祛邪是為了扶正，治療上，先辨人體正氣的虛實，始終不忘顧護正氣。 第225條脈浮而遲，也是表陰證的少陰病。表熱里寒呢，表有發熱，不是熱證，里有寒象，下利清谷。屬于少陰太陰合病。上述幾條都反映了要舍表救里。白通湯也是一個少陰太陰合病，白通湯也有下利，但白通湯下利的程度相對不重，津液虛損尚不急迫。尚可表里雙解。 314．少陰病，下利，白通湯主之。 315．少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生。 出現了下利清谷不止或無脈的情況下，我們白通湯也不能用，我們應該把白通湯的蔥白去掉，用附子、干姜或四逆湯來回陽救逆。所以胡希恕先生認為第315條的“利不止，厥逆無脈，干嘔煩者”不能用白通加豬膽汁湯，而是通脈四逆加豬膽汁湯。因此，少陰太陰合病，津液虛損輕者表里雙解，如白通湯，重者用四逆湯舍表救里。 353．大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。354．大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。 第353條強調的是大汗出，津液外出就是汗，津液是陽氣之載體，所以大汗出可以導致津液、陽氣丟失，比如桂枝加附子湯，就是因為發汗遂漏不止導致的陷入陰證。 20．太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。本條也是因為大汗出導致津液丟失虛損，津傷不能濡養而內拘急，四肢疼。同時下利、厥逆、惡寒，都是津傷、陽氣損傷、陷入于陰證的表現。四肢疼，也有可能是津傷導致的，也不一定是表證。即使四肢疼是表證，因為里證急迫、津液損傷明顯，也要舍表救里，用四逆湯。 第354條，也是一個意思。大汗傷津液、陽氣，可陷入陰證。同時伴有大下利、厥冷（四逆），都是津液損傷、陷入陰證的表現。需要用四逆湯溫陽固脫止利。 前面的幾條呢，是由于下利清谷所導致的陷入于陰證。第353條、第354條，在大汗出傷津液傷陽氣的基礎上，同時下利，更傷津液陽氣，又出現了厥逆、惡寒，類似于津液虛損、容量不足、血壓下降的休克狀態，就是厥逆、四逆。需要四逆湯溫陽回陽救逆。 388．吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。 389．既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。 津液的丟失是有原因的。第353條、第354條是大汗出，又下利。第388條、第389條，是吐利汗出，大家可以體會一下，一個患者，上吐下利又汗出，吐下之余定無完氣，肯定損傷津液陽氣。出現了津液不能濡養的四肢拘急，比桂枝加附子湯的“四肢微急，難以屈伸者”更重。手足逆冷，可以看做是吐、利、汗出導致津液、陽氣虛損，休克狀態的標志，此時往往伴有小便量少、脈細弱無力，甚則脈微欲絕。第389條，在吐、利、大汗出的基礎上，還有小便復利，更傷津液、陽氣。所以脈微欲絕。即使有外熱的表現，也舍表救里。 因此，牢記汗吐下三法，用之不當，也容易傷人體的津液陽氣，從而陷入陰證，那就表現為惡寒、手足厥冷，脈微欲絕，需要用四逆湯來回陽救逆，此時呢，內在是一個寒的狀態，而外在的熱呢，一方面可能是跟表不解的熱有關。也可能是和浮陽外越的一種表現，所以這個熱是不能夠清熱的。陰證合病下，陽氣津液虛損明顯，應該舍表救里，先治以四逆湯救里，然后清便自調者，再用桂枝湯微微發汗解表。 324．少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。 377．嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。 少陰病在表，不會出現胃腸道癥狀表現的里證。飲食入口則吐，則屬于胃部的癥狀，那說明這是一個表里合病，陰證的情況下，機體功能沉衰，更容易形成水飲，所以324條的飲食入口則吐，心中溫溫欲吐、復不能吐，考慮是胃有寒飲的問題。 始得之，手足寒，脈弦遲者，這也是一個寒證，脈弦和遲，也是主寒主虛的，這是胸中有寒性水飲，屬陰證。癥狀表現為飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，是胃部癥狀。邪實在胃，不在腸，因此不能下之。所以太陰病提綱條文第273條說“太陰之為病……若下之，必胸下結鞕?！?br> 胸中實，可以用吐法。為何膈上（胸中）有寒飲，為何不能吐，要溫之呢？ 有形之邪在胃用吐法。有形之邪在腸的時候需要用下法，這里表現為吐，所以邪實在胃，不能下，應當吐之，那如果是膈上有寒飲，寒性水飲導致的水飲逆于胃而干嘔的時候呢，我們應該溫化水飲。 痰飲水濕本身也可以看做有形的邪氣，但痰飲水濕產生的根源是機體功能沉衰不足的陰證。扶正比祛邪更重要。所以有這樣的一句話“肺為儲痰之器、脾為生痰之源”，治脾比治肺更重要。所以，對于痰飲水濕，要用溫藥和之，溫藥去化飲，解決其寒的本質，而不是吐之。 病痰飲者當以溫藥和之，四逆湯也屬于溫陽法，而且干姜也有化水飲作用，比如小青龍湯中的干姜、理中湯的干姜、甘草干姜湯，都是與寒性水飲有關系。本條用四逆湯溫陽化飲，說明這里陽虛情況相對比較重，如果陽虛輕的話呢，甘草干姜湯就可以。 下利清谷，膈上有寒飲，用的都是四逆湯，實際上和四逆湯中的干姜有關系。更多的在于干姜溫陽化飲。生姜曬干就是干姜。生姜能化痰飲，大家都理解，生姜曬干之后的干姜同樣具備溫陽化飲作用，而且力量更大，所以有姜還是老的辣。生姜質潤，側重于和胃化痰飲。而干姜辛辣偏燥，側重于溫胃化寒性水飲，在太陰病痰飲水濕證，生姜或干姜需要重視。 377．嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。 嘔而脈弱。也是一樣道理，前面講的都是汗出、下利導致的津液陽氣虛衰陷入于陰證。本條是因為嘔，過多的頻繁的嘔吐，也傷津液傷陽氣，陷入于陰證，脈弱了。那么這時候小便又復利，雪上加霜，津液陽氣進一步損傷，身上有微熱或許是表證未解，或許是陰盛格陽、陽浮于外，陽氣虛衰明顯所導致的一種虛熱或者浮熱，也可以認為是一個真寒假熱的情況，此時見到四肢厥逆，是休克的一個標志性癥狀。即使有表，也要舍表救里。用四逆湯主之。 四逆湯方證共12條，提到四逆湯的是11條。 甘草二兩，炙 干姜一兩半 附子一枚，生用，去皮，破八片 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。 《神農本草經》對三味藥物的認識 附子，味辛，溫。主風寒咳逆邪氣，溫中，金創，破癥堅積聚，血瘕，寒濕，拘攣，腳痛不能行步。 干姜，味辛，溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸下利。生者，尤良。 甘草，氣味甘平，無毒。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍氣力，金瘡，解毒，久服輕身延年。 我們重點掌握附子、干姜，辛溫，辛味具有辛開的特點，但相對而言，附子走而不守、干姜守而不走。如王好古曰：“附子，其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二經，無所不至”。因此附子可表可里，三陰證皆可應用，而干姜更常用于半表半里的厥陰病和里證的太陰病。辛溫的附子、干姜與甘溫的甘草配伍，就形成了辛甘化陽的溫陽作用。 下面，我們看一則《續名醫類案》的醫案 張氏仆病經五日，發熱，脈沉微，口燥，煩躁不眠。曰∶發熱為陽，脈沉微為陰，少陰癥似太陽也。口燥煩躁，乃邪氣內擾，當用麻黃附子細辛湯，以溫少陰之經，而驅內陷之邪?；蛞宰由戆驳藐幇Y？別商栝蔞滋解之法，癥益甚。再脈之，沉微轉為虛散，已犯條款，不得已，惟四逆湯一法，或亦可挽回。遂連進二服，是夜得睡，明日熱退脈起而安。 這個醫案以發熱為特點的。發熱是一個癥狀，還是要辨別病位和病性，始終牢記《醫宗金鑒》說的“漫言變化千般狀、不外陰陽表里間”。那么本案的發熱，是表證的發熱、半表半里證的發熱，還是里證的發熱？陽證的發熱還是陰證的發熱？ 本案特點是發熱、口燥、煩躁不眠，看似陽證。但脈沉微，說明一個陰證，不能清熱。因為脈沉取有力為實、沉取無力為虛。所以本案當從陰證論治，溫陽。如果伴有表證，則屬于少陰病，可用麻黃附子類方或桂枝附子類方。本案說當用麻黃附子細辛湯，說明存在表證的特點，應該有無汗，但本案并未提及。 再脈之，脈沉微轉為虛散，脈有散象，出現了脫證的特點，說明陽虛已甚導致陽氣外脫外越，必須急救以回陽固脫。本案說惟四逆湯一法，其實已經是通脈四逆湯證了，大劑量同時連服以急救。 四逆湯應用的四個原則 1、堅持辨證，有是證用是方 方從法出、法隨證立。辨證準確是最關鍵的。附子屬于溫陽法，針對的是陰證。假若在陽證的時候用了附子，自然會變證百出，被誤認為附子中毒、藥物不良反應，其實不在于藥物，而在于辨證錯誤。因此有句俗語：大黃救人無功，人參殺人無過。人參用錯了，也是毒藥。你給張飛吃附子，肯定要出不良反應或中毒的。因此，用附子的第一個大原則就是，辨別陰陽，陰證才考慮用附子，陽證不能用附子。因為，“桂枝下咽、陽盛則斃”，同樣道理附子下咽也可陽盛則斃。正如扶陽學派開山祖師鄭欽安說“醫學一途，不難于用藥，而難于識證。亦不難于識證，而難于識陰陽?！?br> 2、附子劑量據證應用，以知為度，不盲目大劑量 四逆湯中附子一枚，強人可大附子一枚。據有學者測算，正常附子一枚，約15g左右，而且是分溫再服。實際上一次劑量并不大。若強人，就是體質強壯高大者，可大附子一枚，約30g左右。表面上看起來，要辨體質，實際臨床辨證，其實已經包含了辨體質。三因制宜的因人、因時、因地制宜，都是要辨別的。 附子的臨床用量還是從小劑量起，以知為度。根據體質的強弱不等決定藥物的劑量，更重要的是根據證來確定藥物的劑量。但我們臨床當中還是從小劑量緩慢加起，以知為度，中病即止，不要盲目地加大劑量。能用附子10g解決問題的，為何要用20g呢？就像之前講麻黃解表一樣，能用10g麻黃解表發汗，就不用20g麻黃去發汗。比如林黛玉出現了下利清谷、手足厥逆、脈細欲絕的時候，附子劑量大。若癥狀不急迫的情況下，少火生氣，劑量小一些就行。 3、注意配伍。要理解附子、干姜為何加入甘草 四逆湯中甘草雖然不是溫陽的，但甘草味甘性緩，駕馭附子、干姜的辛溫辛熱，辛甘化陽，緩慢釋放，從而起到溫陽作用。若無甘草的甘緩，則干姜附子湯勢大力猛。類似于十棗湯中的大棗，統領駕馭甘遂、芫花、大戟。在四逆湯中，附子一枚、干姜一兩半、炙甘草二兩，我們發現甘草用量明顯大于干姜和附子的量，這就是利用甘草來佐制附子的毒性，辛甘化陽，臨床上運用四逆湯時，一定要注意甘草的劑量，不能比附子、干姜的量小。炙甘草的作用不容忽視，這就是為什么有甘草干姜湯、桂枝甘草湯、甘草附子湯，體現了辛甘化陽的作用，把附子、干姜的熱轉化為人體需要的陽氣。 4、陰證的時候，劑量小劑量加起 陽證的時候，正氣不虛，側重于祛邪。陰證的時候，正氣虛，側重于扶正?！皦鸦鹗硽猓倩鹕鷼狻保委煈摐鼗鹑セ?，而不是大火急攻。冰凍三尺非一日之寒，所以對于慢性病的溫陽也要慢慢溫。就像我們煲粥一樣，小火慢燉煮出來才香。因此對于陰證，病情急迫，則大劑量、頻服以救逆。若病情不急迫的時候，可以用小劑量的四逆湯來溫陽。這樣患者服藥后也比較舒服一些。否則欲速則不達，適速行天下。 通過四逆湯的條文，可以發現，高頻詞出現的癥狀是下利清谷、四肢厥逆、脈微欲絕，大家不要認為見到下利清谷、四肢厥逆、脈細欲絕的時候才是四逆湯證。你平常也見不到四肢厥逆、脈細欲絕的休克患者，多在ICU ，見到了讓你治療效果也不好，半死半生。因此，只要確定了是陰證，就有姜桂附、四逆湯的應用可能。四逆湯可以看做是溫陽法的基本代表方劑，無非是病情重急迫的時候四逆湯劑量大一點，病情穩定或不急迫的時候，小劑量的四逆湯同樣可以應用。臨床中，常常采用附子、干姜、炙甘草各6g，或小劑量四逆湯合當歸芍藥散來溫中補虛、扶助正氣。 臨床中會有附子中毒事件，怎么樣避免附子中毒呢？所謂的附子中毒，首先的原因就是可能是辨證不準確，錯誤應用附子導致的不良反應，卻讓附子背了黑鍋。其次是配伍不恰當，比如沒有合入甘緩的炙甘草，再者就是藥物劑量過大，煎煮時間不夠長。附子15g以上要先煎至少半小時，30g以上先煎2小時。只要做到以上幾點，都能夠妥善避免附子中毒事件的發生。 黃偉毅 田東縣中醫醫院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業于廣西中醫學院（現為廣西中醫藥大學），第七批全國名老中醫藥專家李振東學術經驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫優秀臨床人才； 師從全國基層老中醫藥專家李振東副主任醫師； 師從全國名中醫龐國明教授； 師從廣西欽州市名中醫、胡希恕經方醫欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫師。 2021年加入首都醫科大學附屬北京中醫醫院馬家駒老師線上私塾班學習至今。擅長中西醫協同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發癥、糖尿病及其并發癥、痛風病及并發癥、類風濕性關節炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫學，六經八綱辨證，運用經方治療常見病、多發病如失眠、咳嗽、胃痛、關節疼痛等，善于經方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經方傳人。
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