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全國名中醫汪受傳是南京中醫藥大學主任醫師、教授，長期從事中醫兒科臨床多年，有著豐厚的中醫學理論基礎和臨床經驗，對小兒免疫性血小板減少癥（ITP）的診斷治療有獨到見解。筆者有幸研讀汪受傳的病案及臨床侍診，獲益良多。現將汪受傳診治ITP的經驗總結如下。 臨證治則 清熱解毒涼血止血新診斷及持續性ITP多以實證為主，汪受傳認為臨證一般可分為風熱傷絡和血熱妄行證。肌衄，熱淫于內，治以咸寒，方中當增入咸寒之味。故熱邪為病總體治法為清熱涼血解毒。風熱傷絡證以皮膚瘀點為主癥，伴有發熱、咳嗽、鼻塞、流涕等外感兼癥，宜用銀翹散加減，常用藥有金銀花、連翹、薄荷、白芷、桔梗、牛蒡子、赤芍、虎杖、敗醬草、生甘草，共奏疏風清熱涼血之效。血熱妄行證，無外感之象，但一般有外感病史，熱象較風熱傷絡證明顯，如舌紅、口干、大便干等癥，方選犀角地黃湯加減，藥物常選水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄參、虎杖、玄參、白芍、蟬蛻、生甘草，達清熱涼血化瘀的功效。若齒衄、鼻衄者加用茜根、白茅根涼血瀉火解毒；尿血加用木通、小薊涼血止血；大便出血加用地榆炭、槐花、白及收斂止血。 溫補脾腎填精益髓慢性ITP多以虛證為主，多由于素體虧虛或病程日久或激素傷陰，汪受傳認為臨證可分氣不攝血證，陰虛火旺證，氣陰兩虛證及陰虛及陽的兼夾證。《溫病條辨·治血論》：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”氣不攝血證以脾氣虛為主，如紫癜色淡，面色萎黃，易出汗，乏力，舌淡脈弱，治以補脾益氣攝血，方選歸脾湯加減，藥物組成有生地、全當歸、玄參、白芍、雞血藤、龜板膠（烊化）、紫草、炙黃芪、黨參、丹參、生地榆、生茯苓等；陰虛火旺證癥見鮮紅出血點或無活動性出血，手足心熱，口干心煩，舌紅少苔，脈細數等陰虛之象，治以滋陰降火涼血，方用知柏地黃丸、二至丸等，常用藥：生/熟地黃、枸杞子、菟絲子、丹皮、補骨脂、知母、龜板膠、黃柏、阿膠、牡丹皮、山茱萸。病程日久，陰虛火旺證合并氣虛之候，如多汗、氣短等癥，宜加入補氣之品，如四君子湯、玉屏風散等補氣固表。汪受傳認為，隨著激素的停用，陰虛日久傷及陽氣，故臨證時應仔細鑒別，酌加淫羊藿、鹿角膠、補骨脂等補陽之品，溫脾暖腎，生火以滋陰。 養血活血化瘀貫穿始終《血證論·吐血》曰：“存得一分血，便得保一分命。”汪受傳認為，ITP屬中醫學中的“血證”，本病的急性期主要臨床表現為活動性出血點，離經之血即為瘀血；慢性期患兒雖少見出血點，但可因虛致瘀血，出血仍是潛在的危險癥狀，故疾病過程中應注意活血止血，使出血得止，瘀血得化，止血不留瘀。常用藥：川芎、丹參、赤芍、仙鶴草、白及、雞血藤。汪受傳在治療ITP時，常用養血補血之品，如阿膠、鹿角膠、紫河車、龜板膠等血肉有情之品，使血液有生化之源，疾病得愈。 固表防感調免疫外感是ITP反復發病的重要誘因，約有20%的ITP患兒有前期病毒感染史，也可發生于一些疫苗接種（麻風腮疫苗被認為是發生ITP的高風險因素）及細菌感染（如Hp感染），故汪受傳認為ITP的治療過程中要始終注意防外感、調免疫、抗病毒的治療，故ITP治療都要酌加虎杖、甘草、銀花、連翹等疏風清熱解毒藥及黃芪、白術、防風等益氣固表之品。 典型醫案 劉某，男，6歲，2019年3月患者因無明顯誘因雙下肢有出血點，無皮膚及關節疼痛，查血常規血小板（PLT）低于正常值，最低為1×109/L，經骨髓穿刺，確診“免疫性血小板減少癥”。曾就診于當地醫院，給予人丙種免疫球蛋白靜滴及潑尼松治療后，血小板升至正常而出院，服用潑尼松片治療，15mg/天，平均每半月減半片，在撤減激素時血小板再次下降，再次予人丙種免疫球蛋白靜滴，2天后血小板指數位于89×109/L，就診于我院。 6月18日首診：小兒感冒不多，出汗正常，口干，無惡心嘔吐，無發熱咳嗽，大便1次/2天，小便黃，舌紅苔薄黃，脈細數。查體：全身皮膚黏膜未見活動性出血及瘀斑，心肺聽診音正常以及腹部未見明顯異常。輔助檢查：PLT89×109/L。 診斷：（陰虛內熱型）紫癜（西醫稱為原發免疫性血小板減少癥）。 治則：滋陰清熱涼血。 知柏地黃湯合茜根散加減：知母10g，黃柏10g，山萸肉10g，生地10g，丹皮10g，水牛角25g（先煎），女貞子10g，旱蓮草15g，羊蹄根15g，仙鶴草15g，茜草15g，玄參10g，青黛3g，鹿角霜10g，甘草3g。 山萸肉補肝腎之陰，澀精固腎，玄參、生地清熱涼血，養陰生津共為君藥。牡丹皮清瀉相火，并制山茱萸之溫澀；黃柏、知母助生地、玄參清熱涼血，養陰生津，均為臣藥；茜草清熱涼血止血，女貞子旱蓮草滋補肝腎，涼血止血，仙鶴草收斂止血，水牛角、青黛清熱解毒，涼血消斑，羊蹄根清熱通便，共為佐藥。鹿角霜，溫性藥，補益腎陽，陰陽互根互用，陰陽并補；甘草調和諸藥，共為使藥。30劑。 7月18日二診：大便正常，夜寐欠安，多夢，舌紅，苔薄白。查體：全身皮膚黏膜未見活動性出血及瘀斑，心肺聽診音正常以及腹部未見明顯異常。輔助檢查：PLT89.4×109/L。方藥：原方加酸棗仁10g，茯神10g，安神助眠。其余治療同前。30劑。予醋酸潑尼松5mg配合服用。 8月16日三診：大便日行2次，不成形，苔微黃。查體：全身皮膚黏膜未見活動性出血及瘀斑，心肺聽診音正常以及腹部未見明顯異常。輔助檢查：PLT92×109/L。方藥：原方加仙靈脾8g，側柏葉10g，煨葛根15g。仙靈脾性溫，制約一系列寒涼藥傷脾胃；側柏葉涼血止血，使熱從小便而出；煨葛根善升發清陽，鼓舞脾胃陽氣上升而止瀉。30劑。予醋酸潑尼松2.5mg配合服用。 9月21日四診：口干，大便稀，舌紅，苔薄黃。PLT124×109/L。知母10g，黃柏10g，山萸肉10g，生地10g，丹皮10g，女貞子10g，旱蓮草15g，羊蹄根15g，仙鶴草15g，茜草15g，仙靈脾8g，甘草3g。山萸肉補肝腎之陰，澀精固腎，生地、牡丹皮清熱涼血，養陰生津共為君藥。黃柏、知母助生地、牡丹皮清熱涼血，養陰生津，均為臣藥；茜草清熱涼血止血，女貞子、旱蓮草滋補肝腎，涼血止血，仙鶴草收斂止血，仙靈脾性溫補腎壯陽，與山萸肉陰陽并補，并制約一眾寒涼藥傷脾胃，共為佐藥。甘草調和諸藥為使藥。30劑。醋酸潑尼松1.25mg配合服用。 10月18日五診：口干，大便略干，舌紅，苔薄黃。PLT132×109/L。 方藥：6月18日方去女貞子加石斛10g，淫羊藿10g，鹿角膠10g，石斛10g，善滋胃陰，治陰虛便秘，因激素停用加用淫羊藿、鹿角膠類激素藥物以溫脾暖腎，生火以滋陰。 30劑。患兒現PLT指數較穩定，停用醋酸潑尼松。 11月13日六診：大便可，汗多，苔厚黃。現PLT175×109/L。 方藥：前方加黃芪15g，水牛角25g，黃芪補氣固表，水牛角清熱涼血。30劑。 12月27日七診：納食一般，晨起口臭，盜汗，舌質紅，舌苔厚膩。PLT150×109/L。 方藥：10月18日方加黃芪10g，牡蠣20g，龍骨20g，檳榔10g，焦山楂10g，焦神曲10g，黃芪益氣固表，牡蠣、龍骨固澀止汗，檳榔行氣導滯，焦山楂、焦神曲消食化積。30劑。 2020年1月17日八診：鼻塞，鼻癢，打噴嚏，流清涕，納食可，舌質淡，苔薄白。PLT163×109/L。 方藥：6月18日方加荊芥10g，防風10g，細辛3g，荊芥、防風、細辛共奏祛風解表，宣通鼻竅之效。30劑。 按患者家屬十分信賴中醫藥治療，依從性好，一直定時隨診。患者方證相應，效不更方，繼續予以原方服用至今，期間隨癥加減。并囑患者適當參加體育活動，增強體質并注意預防呼吸道感染疾病，否則易于誘發或加重病情。此后隨訪3個月，多次復查血常規，均提示血小板在正常范圍之內。（張天天 陳秀珍 戴啟剛 南京中醫藥大學附屬醫院） （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） |
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