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▲長按識別二維碼前往觀看 病例 患者男性，56歲，以“摔傷致右肩關節疼痛、無力，伴活動受限12天”為主訴入院。 緣于12天前患者行走時不慎摔倒致右肩著地，出現右肩關節疼痛、抬舉無力伴活動受限，受傷時無昏迷，無伴全身傷口流血，無胸痛、腹痛，無便血、血尿，無呼吸困難、無大小便失禁等不適，傷后自行予云南白藥噴霧劑治療，并制動休息，疼痛癥狀稍緩解，但夜間疼痛仍明顯，右肩關節活動受限未見改善，遂就診于我院。 門診予行X線及MRI等檢查，右肩X線示未見右肩部骨折征象；右肩MRI示右側岡上肌腱損傷。門診擬“右肩袖損傷”收住我科。既往體健，否認其他“心、肝、肺、脾、腎”等重要臟器疾病史，否認傳染性疾病史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。 體格檢查：T 36.7℃，P 81次/分，R 19次/分，BP 134/90mmHg。神志清楚，心肺檢查陰性。右上肢懸吊，右上肢肌肉無明顯萎縮，肩關節無明顯腫脹，肱骨大結節處壓痛，Neer撞擊征陽性，Hawkins撞擊征陽性，Jobe試驗陽性，有疼痛弧（70°～110°），liftoff征陰性，壓腹試驗陰性，右肩主動活動度：前屈90°，外展60°，體側外旋40°，體側內旋達L3棘突水平；被動活動度：前屈130°，外展90°，體側外旋45°，體側內旋達T12棘突水平。肢體遠端感覺、血運、皮膚溫度未見明顯異常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛。余肢體未見明顯異常。 輔助檢查：右肩X線片示未見右肩部骨折征象，肩峰形態為Ⅱ型；MRI示右岡上肌腱損傷。 右肩X線片 右肩MRI 初步診斷：右肩袖損傷。 診療計劃： ①按骨科護理常規，二級護理。 ②予患肢制動，口服塞來西布鎮痛治療； ③完善術前檢查（心電圖、肺功能、血常規、生化全套及凝血功能等）； ④擇期行右肩關節鏡下肩袖修補手術。 臨床表現 肩袖損傷常見于年齡較大的人群，經常伴有撞擊癥狀。在從事反復過頂運動的年輕人中肩袖損傷也較為常見。最常見的表現為過頂活動時肩關節出現疼痛弧（外展60°～140°），并可放射至三角肌及上臂中部，肩關節外展、屈曲、外旋乏力，臨床體檢見Neer撞擊征、Hawkin撞擊征陽性，Jobe試驗陽性。影像學：X線片、MRI及關節彩超等支持診斷。 病因 病因學上存在內在和外在因素。內因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌靈活性差、內在彈性負荷過度、血液供應差、組織退變。外因包括肩峰下撞擊、肩鎖關節形狀及外傷、骨贅、肩胛運動異常、周圍肌肉的不平衡、關節內損傷或病變、彈性負荷過度、反復應力等。 肩袖損傷的分類 目前，肩袖損傷分類標準業內還沒有統一指標。現在國內外通常使用的分類標準包括以下幾種：
補充病例 患者摔傷后出現右肩關節疼痛、無力、上舉活動受限，疼痛區域在肩關節前外側，疼痛癥狀一般是活動時加重，休息時減輕。其夜間疼痛明顯，查體檢查以主動活動受限為主，被動活動受限不明顯，撞擊試驗與Jobe試驗為陽性。 目前X線片及MRI提示右側岡上肌腱損傷。結合臨床表現及影像學檢查支持診斷為右肩袖損傷。對存在明顯癥狀的肩袖損傷患者，目前的治療方案以積極手術治療為主，修復損傷的肩袖，早期治療，早期康復，輔以塞來西布（西樂葆）鎮痛對癥治療，早日恢復患肢功能。 鑒別肩部疼痛 肩袖損傷 大多數肩袖損傷的患者表現為隱匿性、進行性的肩關節疼痛和無力，同時伴有主動活動的喪失，疼痛常出現夜間，并擴散至三角肌止點區域，開始時肩關節的被動活動能完全保留，并發凍結肩后被動活動才受影響。 凍結肩 好發于40～70歲的人群，近70％的患者為女性，幾乎所有患者都有一段時間的肩關節活動障礙史，臨床體檢見肩關節主動活動、被動活動均受限，靜息痛和夜間痛，極度活動時加重，病程為自限性，MRI及關節彩超支持診斷。 肩胛盂緣上盂唇前后方向撕裂（SLAP損傷） 常見于從事反復過頂活動、投擲運動的患者，過頂時肩關節深部的鈍痛，交鎖，主動活動及被動活動可以正常，Obrien試驗陽性。 治療方式 01 非手術治療 非手術治療對于小撕裂（<1.0cm）且 Neer 分期在Ⅰ期3個月內的損傷，同時癥狀不甚嚴重的患者可采取非手術治療。非手術治療的方法包括：休息、患肢制動、非甾體抗炎藥物的應用、局部封閉等。 Bartolozzi 等認為，巨大肩袖損傷非手術治療的預后不佳，一般只有自覺癥狀的改善，而患肩功能無明顯改善，但是對于ー些年齡較大對肩部功能要求不高的巨大肩袖損傷患者可采用非手術治療。 對于損傷時間較長、肩袖及其周圍組織脂肪浸潤程度嚴重的巨大肩袖損傷患者，通常會根據其臨床情況判斷，手術效果較差可采取保守治療并以不引起疼痛為原則對于巨大的肩袖撕裂并且無手術要求的患者，可以使用非手術保守治療，但應該定期使用MRI復查觀察撕裂情況變化，及時調整治療策略。 02 手術治療 手術適應證 （1）年齡大于60歲，因一次特殊事件斷裂者最好在6周內進行修補。 （2）非手術治療6個月或以上癥狀仍存在的慢性撕裂應考慮手術。 （3）肩關節疼痛明顯，常規鎮痛等治療效果不佳。 （4）肩關節無力，影響生活質量者。 關節鏡下手術治療 關節鏡是診斷肩袖損傷的最準確的方法，也是治療肩袖損傷的一種方式，以往認為適用于中小型肩袖撕裂，隨著肩關節鏡技術的發展，醫師操作水平的提高，現已無明確界限。對長期保守治療無效且其他檢查方法不易確診的病例，關節鏡具有獨特的診治價值。 手術治療的方法很多，視不同損傷程度，選擇不同手術方式，手術的目的就是消除疼痛重建肩袖的力偶平衡，清除不穩定的撕裂緣，擴大肩峰下間歇，去除撞擊因素，促進肩關節功能的恢復，滿足生活和運動的需要。 肩袖修復手術首先要將斷裂回縮的肌腱拉回到其止點附近。同時還需要對肩袖周圍的粘連組織及疤痕徹底松解，狹窄的肩峰下間隙同樣需要修復，直至肩袖組織可以在肩關節外展體位時到達大結節的情況下再進行固定操作。 手術的效果不僅于撕裂的程度和損傷時間有關，也于縫線的力量，腱–骨接觸面積及接觸壓力，腱–骨之間的微動，肱骨的骨質，縫線的設計和材料以及術后的功能鍛煉密切相關。 1、單純肩袖修補術 主要用于小的撕裂，此種方法用于單純的肩袖損傷沒有撞擊綜合癥存在。其縫合修復方法類似于跟腱斷裂修復，目前有常規的肌腱縫合法和錨釘固定縫合法。 在跟腱損傷修復中，我們已經發現帶線錨釘具有操作簡單、縫合可靠等優點。常規的岡上肌縫合法是在松解肌腱與周圍組織的粘連后，把大結節表面做去皮質化處理后，使骨質滲血至足夠新鮮化后在肱骨大結節處用克氏針鉆孔，用縫線以將肌腱與骨固定。 而臨床觀察錨釘固定縫合其效果優于常規的岡上肌縫合固定，其優越性是錨釘直接固定于骨內，固定更為牢靠，同時手術暴露少，創傷小，操作快，減少肱骨大結節骨折的危險性。 雙排錨釘固定技術優點更為明顯，較單排固定由于能提供較好的肌腱及結節間接觸面積和接觸壓力而得到了廣泛的認可，特別是在修復中撕裂以上的肩袖損傷時雙排固定優勢明顯。 Lorbach 等報道雙排技術能更有效地防止間隙形成。Neer認為對存在撞擊因素的患者，需要同時行肩峰成形術修復狹窄的肩峰下間歇，解除撞擊因素的存在，術后功能恢復更加理想。 2、肌腱移位術 在巨大撕裂和損傷后修復失敗的病例中，不能應用常規方法修補，不少學者應用肌腱移位修復這類病例。其所用方法是在保留岡上肌血供的前提下，剝離其網上窩部分附著點，肌肉向外推移進行缺損修補。 主要用于岡上肌腱缺損較大的患者此外還有利用背闊肌、大圓肌、胸大肌、三角肌、肱三頭肌及斜方肌進行肌腱轉移，這類手術效果并不確切。 4、小切口聯合關節鏡 該種手術適用于非巨大撕裂損傷患者，治療方式對三角肌損傷較小，最大程度地保留三角肌功能，創傷小，有利于術后早期康復和訓練。 5、生長的因子的使用 損傷后腱細胞的增殖以及肌腱的重構是肩袖損傷修復后的重要環節，有學者發現一些細胞因子、骨形態發生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）等在腱–骨愈合中都發揮重要作用。 富血小板血漿（platelet-richplasma, PRP）在已被證實其富含多種生長因子，在動物實驗中，PRP有促進成骨細胞生長的作用。也有學者發現將富血小板血漿應用于肩袖修復中，可以促進膠原纖維的生長，并使肩袖修復處的膠原束排列與正常組織中類似。 6、細胞種植支架 細胞種植支架是由富含蛋白質膠原纖維的細胞外基質制成，其主要特點是內部空間結構相對較大并且能夠在逐漸降解的同時誘導干細胞向肩袖細胞分化，宿主細胞能夠向其內部滲透、分化、増殖進而修復撕裂的肩袖組織，這是目前肩袖修復領域的一個研究熱點。 細胞種植支架根據不同的制作材料，有不同的生物力學特性和生物兼容性真皮組織脫細胞處理后做成的生物支架具有抗原性低生物兼容性好等特點，并且容易融入機體組織中當其被植入肩袖撕裂處時，不會產生免疫排斥反應，是當前最常用的細胞種植支架。 7、干細胞技術 干細胞包括胚胎干細胞和成體干細胞，兩者都具有自我更新和分化增殖能力，因受制于取材困難和倫理道德等原因，目前主要研究成體干細胞修復肩袖損傷。 用于修復損傷肩袖的成體干細胞主要有骨髓間充質干細胞、肌腱源性干細胞、骨膜源性干細胞、脂肪性干細胞、肌源性干細胞和滑囊源性干細胞等，其中，目前研究最廣泛的是骨髓間充質干細胞。 肩袖手術并發癥 1.肩關節慢性疼痛； 2.肩袖病變進展、再撕裂； 3.關節囊粘連； 4.關節退變； 5.建立工作通道或修補肩袖時損傷血管、神經； 6.肩峰切除不完全或切除過多； 7.肩峰骨折； 8.肩袖修補失敗； 9.固定物松動、脫落。 術后康復鍛煉 肩袖損傷術后康復鍛煉的基礎是重建正常的肌肉平衡和肩關節肩胛骨周圍的力量，保證整個運動鏈的增強。既要遵循基本的原則，又要因人而異，可以實行早期鍛煉或延遲鍛煉兩種方案。早期鍛煉的目的是避免術后肩關節僵硬。延遲鍛煉的目的是避免修補失敗。 具體措施如下： ①手術后保護肩袖4～6周，允許腕關節和肘關節的被動活動； ②練習前做熱敷練習后冷敷可以提高患者的舒適度； ③分期鍛煉，即第一期控制疼痛，被動伸展練習以恢復或保持關節的活動范圍，需要時間4～6周；第二期恢復無痛的活動范圍后，開始增強肌肉力量的練習，包括肩胛骨穩定肌群和三角肌等；這個時期至少持續3個月，直至完全康復；第三期使患者恢復到損傷前的力量和功能狀態。 總結 肩袖在肩關節的正常生理活動中對肩關節起重要的穩定和動力作用。當外傷所致肩袖損傷或發生退行性變時，肌腱會發生水腫和炎性改變，甚至產生斷裂，從而導致肩關節的疼痛、力量減弱以及活動受限。若治療不及時，病變還會進一步惡化，嚴重妨礙肩關節的功能。對于肩袖的診斷尤為重要，容易與凍結肩混淆，尤其是肩袖損傷后繼發肩關節粘連的患者，容易出現漏診、誤診。 肩袖損傷的發病率在不同年齡組有顯著差異，隨著年齡的增大，有上升趨勢，其中岡上肌腱損傷在肩袖損傷中最為常見。部分患者是因為關節退變，肩峰骨贅形成，反復肩關節不恰當運動或治療，造成肩袖磨損、撕裂。年輕患者多見于過頂位運動后肩峰撞擊撕裂。主要臨床表現為肩關節疼痛、乏力、活動受限，特征表現為夜間疼痛，甚至因疼痛無法入睡。 對于老年人或活動強度小的患者，傾向于先行短期非手術治療（6周）；若無效，則手術治療。急性肩袖損傷的年輕患者，或有確定性損傷而導致手臂不能抗阻外旋的老年患者（60～70歲），可以行手術治療。但是由于肩袖損傷患者多為老年化，存在著骨質疏松的可能，使用縫合錨釘修補固定時應注意這一點；必要時可采用雙排錨釘或多點固定方式，增加固定面積，促進愈合，同時避免應力集中，導致固定松動，修補失敗。對于巨大肩袖撕裂的治療目前還存在爭議，處理方法包括非手術治療、關節鏡下清創或肱二頭肌肌腱切除術，部分修復和肌腱移位等，具體采用什么方法，應結合損傷分級、患者要求等情況確定。 本例患者出現肩關節上舉無力、夜間痛等典型癥狀，根據體檢及MRI檢查結果，診斷明確，術中通過關節鏡探查見岡上肌腱撕裂，組織彈力良好，我們利用雙排錨釘縫合技術，修復損傷的肩袖，可達到牢靠固定。 治療的首要目標是緩解疼痛，手術療效明顯并且確定。改善關節的活動功能是手術的次要目標，但意義重大。手術對肩關節功能的恢復，療效不像對緩解疼痛那樣確定，功能恢復的程度取決于患者年齡、撕裂的大小和時間長短（組織質量及肌肉情況），以及術后康復訓練。分階段的康復鍛煉是肩袖修復的重要治療方法，應該在專科醫師或康復師的指導下進行適當、漸進式的鍛煉，才能有效緩解病痛，恢復患肢功能。 |
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