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全國名中醫丁鍔乃系安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，學識淵博，臨床經驗豐富，尤其擅長治療骨傷科一些疑難雜癥。有幸跟隨丁鍔臨證，其治療強直性脊柱炎的方法獨特，具有療效顯著、費用低廉等特點，現總結介紹如下。 辨病與辨證結合 丁鍔認為強直性脊柱炎（AS）起病多數隱匿，應注意辨病準確，強調與外傷、腫瘤、感染、骨質疏松、腰椎間盤病、腰肌勞損、類風濕關節炎、肌筋膜炎、滑膜炎等相鑒別。慢性下腰背痛、晨僵常是AS早期首發癥狀，患者漸現腰背部或骶骼部疼痛，疼痛的特點是休息、靜止時加重，活動后減輕，因而夜間疼痛明顯，翻身困難，甚至影響睡眠，晨起或久坐后腰部僵痛。有的患者感臀部鈍痛，可向周邊放射。AS早期疼痛多在一側且呈間斷性，數月后疼痛多在雙側，呈持續性。隨病情進展，由腰椎向胸頸部脊椎發展，出現相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形，非對稱性、少數關節或單關節及下肢大關節的關節炎為本病外周關節炎的特征，少數患者可首發于髖、膝、踝、肩等關節。附著點炎癥也可累及足跟、胸肋連接、大轉子、坐骨結節疼痛；骶髂關節是其受累最早的部位，所以骶髂關節擠壓痛是本病的重要體征。本病的全身表現不明顯，少數重癥者有發熱、疲倦、消瘦、貧血或葡萄膜炎或虹膜炎，甚至累及心、肺、腎、神經等關節外器官和組織。 AS關節強直以脊柱為主，初為活動受限，漸至功能完全喪失，是本病發展至后期的體征。AS的診斷，主要依據臨床表現，同時結合影像學檢查如骶髂關節X線片、CT、MRI等。丁鍔強調骶髂關節MRI具有極為重要的價值，能顯示關節和骨質的水腫、脂肪變性等急慢性病變，比CT更早期發現骶髂關節炎。凡腰骶疼痛、晨僵達3個月以上，腰背及胸肋活動受限，影像學顯示雙側或單側骶髂關節炎者，即可作出本病的診斷。由于正常人群的HLA-B27陽性率可達4%～8%，故HLA-B27陽性雖可作為診斷AS的重要支持性證據，但無確診診斷意義，陰性時并不能排除診斷。在診斷AS時必須排除與骶髂關節炎相關的脊柱關節病，如與銀屑病性關節炎、賴特綜合征、致密骶髂關節炎相鑒別。 丁鍔在診治AS的過程中，根據臨證表現不同分為腎虛寒濕證、濕熱痹阻證、氣血虧虛證和風陽上擾證4個證候，同時強調瘀血痹阻與以上證候兼夾出現，符合現代基礎醫學研究成果。現代研究發現，多數AS患者具有纖溶系統功能紊亂，血小板計數增高，血液處于高凝狀態等特征，臨證治療AS時不忘“活血化瘀通絡貫穿始終”的治療原則。 分型論治 AS的治療，歷代醫家多補肝腎強督，或祛外感六淫邪氣，或從氣滯、痰濕、瘀血論治。丁鍔認為腎虛邪痹是AS的基本病機，自擬養血益腎、祛邪通絡為基本法則，確立“強脊舒”和“脊舒散”為治療本病主方。AS在病程演變中可出現以下4種見證，注意抓住疾病某個階段的某個特殊表現即主要矛盾，或主寒，或主熱，或主痰，或主瘀，有針對性地辨證治療，活血化瘀通絡貫穿始終。 腎虛寒濕型 下腰背或骶髂、膝、脊背冷痛，酸軟無力，晨僵，甚腫脹，痛有定處，局部皮色不紅，觸之不熱，陰雨寒涼加劇，畏寒肢冷，得熱則舒，耳鳴，身重，口不渴，小便清長或夜尿頻多，男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌淡暗或青，苔白膩，脈沉弦細濡，尺脈弱。治宜溫腎強督、益氣養血、祛風通絡為主。方藥： ①脊舒散：黃芪60g，當歸30g，白芍20g，雷公藤30g（去皮、根），青風藤20g，蜈蚣30條，烏梢蛇30g，威靈仙20g，細辛6g，狗脊40g，肉桂10g，冰片6g。共研細末，日服2次，每次5g。 ②桂附苓術湯：桂枝10g，制附片10g，茯苓12g，白術10g，澤瀉10g，補骨脂10g，仙靈脾10g，山萸肉10g，巴戟天10g。水煎服，每日1劑。 濕熱痹阻型 腰骶或髖部疼痛明顯，晨僵，多處骨附著點疼痛，痛不可觸，關節紅腫熱痛，或身熱，得冷稍舒，肢體沉重，口干咽燥，五心煩熱，大便干，小便黃，舌紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈滑弦數。血沉增快，C-反應蛋白增高，X線片見骶髂關節侵蝕、間隙模糊等。常見AS患者炎癥急性活動期，治宜清熱化濕，通絡止痛。內外同治。方藥： ①新加黃柏蒼術湯：黃柏10g，蒼術10g，制南星10g，防己10g，威靈仙20g，薏苡仁20g，蜈蚣2條，雷公藤10g（去根、皮，先煎），海風藤10g，絡石藤15g，追地風10g，制乳香10g，制沒藥10g和忍冬藤10g等。水煎服，每日1劑。 ②丁桂消痛散：丁香12g，肉桂12g，生南星50g，芒硝100g，白礬100g，樟腦50g等，共研細末，每次10～15g，飴糖或蜂蜜調膏外敷，日1次。 氣血虧虛型 病程冗長，反復纏綿，病情較重，隱痛僵凝，勞累后加重，肢體困重、乏力、麻木，神疲倦怠，少氣懶言，面白無華，唇淡白，爪甲蒼白，頭暈眼花，納呆，婦女月經量少色淡，舌淡苔白，脈虛細無力。治則為健脾腎、益氣血、祛風通絡。方藥： ①強脊舒散：黃芪20g，當歸10g，白芍15g，雷公藤10g（去皮、根，先煎），青風藤10g，海風藤30g，雞血藤30g，忍冬藤25g，蜈蚣2條，清全蝎6g，狗脊10g，生地10g，熟地10g，水煎服，日1劑。 ②左歸丸加減：熟地10g，山藥12g，山萸肉10g，枸杞10g，仙靈脾10g，鹿角膠10g，龜板10g，黃芪15g，白術10g，陳皮10g等。水煎服，日1劑。 風陽上擾型 AS并發有鞏膜睫狀體炎或虹膜炎。典型癥狀多為急性發病，眼痛、畏光、流淚、視物模糊、角膜充血、鞏膜水腫，頭暈，肢體麻木，舌質紅、苔薄黃，脈弦細數。治宜疏風瀉熱、清肝明目。方藥：疏風明目湯： 荊芥10g，防風10g，水牛角10g，白蒺藜10g，夏枯草10g，桑葉10g，雷公藤10g（去皮、根，先煎），忍冬藤15g，青風藤10g，蜈蚣2條，全蝎6g，僵蠶10g等。水煎服，日1劑。 除藥物治療外，丁鍔特別強調AS患者需要進行長期的、規律的功能鍛煉，以促進關節及肢體功能的改善，增強體質，防止外感而誘發或加重本病。保持正確的生活習慣和適當的飲食調節，也是AS治療、護理的重要內容。（諶曦 唐昆 周正新 劉安平 王峰 安徽中醫藥大學第一附屬醫院） （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） |
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