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肩痛是肩關節肌骨疾病的常見癥狀。主要包括：肩關節、肌腱、周圍韌帶的損傷或退變。也見于某些內科疾病的牽涉痛。 肩關節周圍結構簡圖如下：
一，臨床診療步驟： 第一步，判斷創傷與非創傷：通過患者主訴及病史，結合查體，主要排除肩關節脫位，肱骨近端骨折，肩鎖關節損傷等。 第二步，肩部內源性疼痛與外源性牽涉痛：一旦排除了急性骨折、脫位或 肩鎖關節損傷，第二步是排除患者外源性牽涉痛。患者病史采集和仔細的查體是必須得。通常，如果是外源性的，則患者難以定位疼痛。例如疼痛來自胸部或腹部，則疼痛本身常是模糊的。 1.如果疼痛放射至肩部及手臂，則可能是頸神經受壓導致。 2.每次肩痛發作時出現出汗或呼吸困難的患者可能存在心肌缺血。 3.近期車禍導致的肩部疼痛患者可能存在脾臟損傷。 4.常見外部牽涉痛如下表：
第三步，盂肱關節與盂肱關節外部疼痛：在排除外源性牽涉痛以后，此時將判斷疼痛是否來自于盂肱關節以外。此類疼痛癥狀患者常能夠較準確的定位，例如肱二頭肌腱疾病引發的疼痛常出現在結節間溝；或者定位于肩鎖關節部疼痛的肩鎖關節炎等。 第四步，盂肱關節內疾病的判斷：確定了關節內源性疼痛以后，臨床醫師就要通過檢查肩關節主被動活動度、力量、撞擊試驗等來判斷具體病因，例如，肩袖肌腱炎，肩袖撕裂，肩周炎等。具體可參考下表：
二，內源性肩痛的常見病因： 1.肩袖損傷，是最常見的肩部疼痛原因之一。尤其是岡上肌腱，因其對肩峰下撞擊引起的壓力較敏感。對于30歲以上患者，岡上肌腱是引發肩部疼痛的主因。不正確的運動方式、不良姿勢以及肩峰下滑囊病變等可導致急性炎癥、鈣化、退行性變薄，最后發展為肌腱撕裂。肩袖肌如下圖：岡上肌，岡下肌，肩胛下肌，小圓肌。
2.肩峰撞擊綜合征，是指包括肩袖肌腱和肩峰下滑囊在內的盂肱關節周圍結構受壓而導致的系列癥狀和體征。可通過Neer試驗：檢查者一手按住肩胛骨，一手抬患肢（可內旋）被動前屈過頭頂，出現疼痛為陽性。如下圖
Hawkins Kennedy試驗：患肩和肘部屈曲90°，一手穩定患肢，一手使肩關節內旋，此時產生疼痛即為陽性。如下圖
3.肩袖肌腱病，主要包括岡上肌（外展）和/或岡下肌（外旋）肌腱的慢性勞損。肩部或肩部以上范圍的重復活動包括運動與勞動等可導致肌腱退化和微血管損傷。此病需與肩袖撕裂（疼痛伴無力感），肩周炎（主被動活動受限），肱二頭肌腱炎（曲肘時疼痛）相鑒別。
4.肩袖撕裂，即岡上肌腱、岡下肌腱或兩者的正常完整性破壞，是慢性肩峰下撞擊、進行性肌腱退化、外傷或多因素合并造成的結果. 撕裂主要發生在岡上肌腱。肩袖肌腱撕裂患者主訴為肩部無力，肩部前外側或上背部疼痛，以及活動肩部時有卡住或爆裂感。夜間疼痛很常見并且經常影響睡眠。 5.肩周炎，粘連性關節囊炎(通常稱為肩周炎)是指盂肱關節僵硬，活動范圍(外展和旋轉)丟失明顯。通常屬于可逆性的病變。常見引發肩周炎的病因：肩袖肌腱病，中風，帕金森，糖尿病，以及其他需要肩關節制動的情況。 如下圖：A,B,C為肩周炎患側，相對于D,E,F健側，其外旋、外展、內旋均有明顯受限。
6.肱二頭肌腱炎，是一種退行性病變，患者主訴肩前部疼痛，在舉重物、提購物袋等物品以及伸過頭頂時而加重。在此肌腱走行的結節間溝部壓痛明顯。查體如下圖：
部分患者，在二頭肌腱短頭止點的喙突部亦壓痛明顯。患者曲肘、前臂旋后時疼痛加重。 7.盂肱骨關節炎，盂肱關節骨關節炎表現為關節盂、盂唇和肱骨頭的關節軟骨磨損和撕裂。 8.肩胛骨不穩定，穩定肩胛骨的肌肉無力會使患者容易患上撞擊綜合征。 參考文獻： UpToDate: 1.'Physical examination of the shoulder' 2.'Evaluation of the adult with shoulder complaints' |
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