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十八、桂枝芍藥知母湯 【主治病證】諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。（金匱五·8） 【方劑組成】桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術五兩 知母四兩 防風四兩 附子一枚（炮） 【方藥用法】上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。 【方證釋義】本方功能祛風除濕，溫經散寒，養陰清熱。為桂枝湯去大棗加味而成。文中“桂、麻、防風發表行痹；甘草、生姜和胃調中；芍藥、知母和陰清熱；而附子用知母之半，行陽除寒；白術合于桂麻，則能祛表里之濕；而生姜多用，以其辛溫，又能使諸藥宣行也”（丹波元簡《金匱玉函要略輯義》）。本方證是以歷節病日久，正虛風寒濕邪阻痹，化熱傷陰，肝腎不足為主要病機的病證。癥見諸肢節疼痛，關節腫大而變形，身體瘦弱，或頭眩短氣，惡心欲吐，脈弦細弱等。 按 該方用藥較多，說是桂枝湯類方似乎牽強。須知方中有法，故說該方是桂枝湯之法則更切實。 【臨床發揮】本方為治類風濕專方 中醫對痹證的分類不一，看來宜分活動期與靜止期兩類。后者再分風濕性關節炎和類風濕關節炎2種。而風濕性者依淫邪之偏盛分風痹、寒痹、濕痹、熱痹4型。類風濕者屬中 醫之歷節、腎痹（骨髂變形）。……近代所謂類風濕關節炎，多謂不治。但歷年我曾以桂枝芍藥知母湯治愈多人。（《趙錫武醫療經驗》5、96頁） 本方可加入“蟲類藥” 對本條方證之病機，據條文所述，必病程較久，正虛邪痹是其基本病機。所謂正虛，為氣血陰陽俱不足；所謂邪痹，為風寒濕熱諸邪郁痹。雜合之病，則需雜合之方施治，故制桂枝芍藥知母湯主之。這里需要明確，方中知母，并非只是清熱，《本經》謂其“主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”。可見知母具有一藥多效的功能。本主適當加入地龍、全蝎、蜈蚣等
蟲類藥，可增強療效。（《金匱雜病論治全書》86頁） 【醫案舉例】歷節病（類風濕關節炎）楊某，女，40歲。3年前患手足麻木，喜熱怕冷，每著風寒后兩手足關節即疼痛，同時局部皮膚呈現青紫色，經數日 后色漸消失，疼痛也隨之緩解。2年來，雖經治療，但未見顯效。于1962年秋季發展為上下肢關節連續性劇痛。初診（12月9日）：四肢大小關節劇烈疼痛，日 輕夜重，陰雨天尤甚，局部腫脹灼熱，汗出，兩手足皮膚呈現青紫色，行步艱難，手指不能彎曲。經常頭眩，惡心欲嘔，胃納不佳，二便正常。有時耳鳴心悸，日晡潮熱，脈短細而數。處方：桂枝、芍藥各15克，甘草、麻黃、淡附子各9克，白術、知母各24克，防風9克。上藥為細末，分10日
服完。二診（12月21日 ）：服藥后疼痛腫脹減輕十之五六，手指伸屈較前靈活，灼熱、汗出皆止，頭眩、惡心未發作，耳鳴、心悸、潮熱皆減輕，手足部皮色仍呈青紫，胃納仍不佳，原方再時（日
服量稍增加）。三診（1963年1月17日 ）：關節疼痛已減十之八九，其他癥狀完全消失，胃納佳，手足部皮色好轉，但和其他部分比較仍然有別，行走以及縫衣裳做飯靈活自如。仍予前方，再服1個月。共服藥治療2個月。【趙明鏡，《上海中醫藥雜志》1965，（1）：30】 按 此案主癥特點頗似風濕關節炎，即《金匱》所謂“歷節病”。本病中、西醫治療都很棘手。本方治之有如此良效，值得效法。原方為湯劑，此案變通為散劑（宜煎煮數分鐘），膏肓俞病人，切合實用。桂枝芍藥知母湯證為病程較久，正虛邪痹是其基本病機。所謂正虛，為氣血陰陽俱不足；所謂邪痹，為風寒濕熱諸邪郁痹。雜合之病，則需雜合之方施治，故制桂枝芍藥知母湯。臨證應針對具體病機，靈活增減方藥劑量，如治熱痹甚者重用知母，可加石膏；治寒痹甚者重用桂、附等。此外，于本方中酌情加入幾味蟲類藥入絡搜邪能增加療效。 |
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