| 六經(jīng)辨證臨床上任何疾病都存在著損陽傷正的情況，無論什么疾病，都會損陽，都會傷正。比如外感病，損陽傷正的病變主要是產(chǎn)生在邪正相搏的這個階段。因此，我們要消除病理性的損陽因素，就必須在臨床上謹守病機，充分重視驅(qū)邪。1要想避免病理性的損陽因素，必須把握好太陽、少陰兩關(guān)。由于在六經(jīng)病的不同階段各自的病變特點不同，這使得消除損陽因素的方法也不盡相同。比如：太陽病它是邪正相爭在表，一旦誤治、失治，就有造成傷陽內(nèi)傳或造成變證的可能。在治療上以汗法為原則，仲景有麻黃湯、桂枝湯二方。對于太陽病，盧氏主張用桂枝法作為主方，桂枝法實際上是從桂枝湯演變而來的，既簡單又很復雜，這個復雜就在于它的增損。如果以后有機會可以專門來討論桂枝法，大家要是能夠接受，那在臨床上可以說是輕車熟路的。通過用麻、桂這兩方就可以發(fā)汗祛邪，表邪得解，正氣才能夠安和。而陽明病階段，邪熱和正氣的斗爭是相當劇烈的，采用清法、下法作為手段，這是仲景的常法。但是由于邪熱盛實的病機會造成耗氣傷津，往往一旦出現(xiàn)正氣不支，陽明病同樣也可以入陰，甚至導致津枯亡陽。所以仲景的清法、下法能夠祛邪泄實，能夠使津液自保，陽氣也才能夠因之而安。但在臨床上真正的陽明病是很少見，如果一旦是真正的陽明病，那么就應(yīng)該直用清下，這就很簡單了。我臨床這么多年，加起來可能也沒有遇到一二十個真正的陽明病。那么一旦真正遇到了，也是一樣的承氣，一樣的泄實。不是說扶陽就不能夠用清下，用清下的目的還是扶陽，這個過程同樣有扶陽的理念在里邊。到了少陽病階段，正氣逐漸衰弱，邪到了半表半里，引起樞機不利，仲景提出了和法，用和法既能夠樞轉(zhuǎn)氣機，又能夠祛除邪氣，所以這實際上就排除了“三陽為盡，三陰當受邪”的可能。三陰病是以陰邪強盛、陽氣不足作為一個普遍的病理，那么就應(yīng)采用溫散寒邪、溫扶陽氣的方法。針對損陽傷正的病理，使陽得其扶，寒得其去，這實際上就達到了扶陽的目的。總之，要想避免這種病理性的損陽因素，必須把握好太陽、少陰兩關(guān)。把握這兩關(guān)，可以說又是仲景的核心思想。因為外邪致病，太陽首當其沖，所以這是外邪損傷陽氣的起始點。如果我們能夠及時正確地治療，就可以使邪去而病愈。而一旦失治、誤治，就會導致邪氣傷正，從而出現(xiàn)內(nèi)傳。所以說在臨床上防治太陽病是治療外感病當中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因為所有的疾病都與外感有關(guān)。欽安曾言：“萬病不離傷寒”。那么，他這個寒就是指感受外邪。在張仲景的《傷寒論》里面，太陽篇條文接近180條，幾乎占全書的一半。對于太陽經(jīng)證、腑證、兼證、變證的論述是相當詳盡，也可以說是辨治入微了。處在六經(jīng)病理層次最淺的太陽病和處在層次最深的少陰病，這兩者的關(guān)系是最為密切的。這是因為太陽與少陰既有經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，又有臟腑的表里關(guān)系。所以欽安先生談到，太陽之底面即為少陰，少陰之底面又為太陽，少陰真陽蒸化太陽經(jīng)氣，從而成為人體氣化的主要來源，亦為兩者內(nèi)在聯(lián)系的核心。所以治療太陽病，處處都應(yīng)該慎防傷及少陰的陽氣。2為什么要死死抓住太陽少陰這兩關(guān)對于把握太陽少陰兩關(guān)，盧氏在臨證上采用的一個是桂枝法，一個是四逆法。任何疾病都可以歸屬到這兩關(guān)，你沒有在這兩關(guān)，我讓你到這兩關(guān)來。作為醫(yī)者你要有這個主動權(quán)，你要讓病程按照你規(guī)定的路子走，這樣你才能夠把握住疾病，才能夠進退自如。一旦病入少陰，這就會危及真陽，陽虛陰寒盛是少陰篇的主要病機。如果真陽都已經(jīng)衰弱了，出現(xiàn)了“手足厥冷”“下利清谷”甚或陰寒盛極的格陽證或戴陽證，這些都是四逆湯類方的首選證。仲景反復告誡醫(yī)者“少陰病是生死關(guān)”，“陽存則生，陽亡則死”。所以，使用扶陽的治療，就必須要積極、要主動、要果斷。如果在這個時候你還思前想后、辨證不準，這就會貽誤病機，最后導致病人的衰竭。很多疾病就是這樣演變過來的，完全能夠治愈的疾病，最后卻搞得這樣不了了之。很可惜呀！所以說，如果真正等到少陰真陽衰危的顯象已經(jīng)具備，那個時候才考慮回陽救逆就已經(jīng)晚了。當然這個時候仍然還可能十救一二，本來是100%的能救，或者是99%都能救的，但是你錯過了機會，這就是醫(yī)者之罪！在這個時候藥力往往難及了。所以，在治療上，應(yīng)該宜急不宜緩，一定要抓住疾病前期的苗頭，采取積極的措施，作為醫(yī)者決不能夠等閑視之。這是為什么要死死抓住太陽少陰這兩關(guān)的關(guān)鍵所在。3宣通與溫補是扶陽的兩大法門再一個就是宣通與溫補是扶陽的兩大法門，因為陽氣的不斷運動，它能夠使機體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、關(guān)竅的很多功能得以實現(xiàn)，所以我們在治療上，一方面要保持陽氣運動的宣暢，另一方面，對陽氣的虛損又應(yīng)當主動而積極地去溫扶。這亦說明了陽氣的病變顯然涉及兩個方面，但在具體疾病的病機上又各有側(cè)重，所以在論治上也就各有特點。比如對三陽病的治療，作為醫(yī)者應(yīng)以保持機體陽氣宣通為要務(wù)，因為三陽屬于三陰之表，往往屬于疾病的早中期，邪正相爭往往比較劇烈，陽氣在與邪氣抗爭的過程中，容易因病邪阻滯而造成運行障礙。趙獻可有句話講得好：“凡外感病者，俱從郁看”。由于三陽病的這個病理特點，就決定了我們在治療中常常采用祛除郁閉的方法，采用消除病理性瘀滯和調(diào)理人體氣機的原則，從而保持陽氣的宣通。最具代表性的宣通陽氣的方法有以下幾種：一個就是溫散法：由于風寒邪氣郁閉在表，不僅能夠阻滯陽氣的正常出入，并且還能夠損傷衛(wèi)陽，這就表現(xiàn)出了“脈浮，頭項強痛而惡寒”的這些臨床癥狀。仲景以麻、桂兩方為代表的溫散法，既可以發(fā)汗祛邪，又能夠鼓舞陽氣外出抗邪，邪氣一去，陽氣的出入就自然恢復正常。體表的陽氣一旦被寒邪閉郁，在局部上往往就顯得比較強盛，這樣便會進一步影響肺氣的宣降功能，就會出現(xiàn)“無汗而喘”、“喘而胸滿”。郁閉之盛陽與邪相爭，就會出現(xiàn)“發(fā)熱”、“脈浮而數(shù)”，甚至郁而化熱，從而出現(xiàn)煩躁諸癥，凡此種種，實際上都可以用溫散法。盧氏在溫散法上的代表就是桂枝法。再一個宣通的法是調(diào)樞法：調(diào)理少陽樞機，實際上也是調(diào)節(jié)陽氣運行的一個重要方法。因此陽氣運行不暢，樞機不利，就是少陽病理的最主要方面。仲景講“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪紛爭，往來寒熱……”那么這當中，“搏”、“結(jié)”與“紛爭”體現(xiàn)了什么呢？體現(xiàn)了樞機不利的一種病理狀態(tài)。所以通過調(diào)樞，恢復少陽的樞轉(zhuǎn)功能，就能夠使陽氣重新回到既可出又可入的正常生理狀態(tài)。仲景用小柴胡湯為基本方，通過調(diào)樞，從而促進了陽氣的正常升降。在這一點上，我們認為小柴胡湯如果把握不好，就會因為過升少陽之氣而帶來弊病。所以我們把調(diào)樞的法也歸在桂枝法里，這樣也就沒有后顧之憂了。這是通過調(diào)樞使陽氣的升降出入正常，從而改善和促進陽氣御血的功能。通過調(diào)樞，也使其陽氣振奮，祛邪外出，從而達到了扶正祛邪的目的。還有一個是通陽法：這個法也是三陽病當中使用的一個法則，因為太陽是寒水之經(jīng)，如果病邪深入于腑，就會導致太陽主水的功能障礙，從而形成蓄水證。這個時候太陽氣化的功能受阻，就會出現(xiàn)小便不利，由于陽氣的布運障礙，津液不能正常上承，就會出現(xiàn)口渴。仲景用五苓散通陽、化氣、行水，使其水道通暢，陽氣的氣化正常，諸多臨床的癥狀就可以消除。再一方面，陽氣的功能受到影響，水飲濕邪往往由之而生，水飲濕邪產(chǎn)生后，又可以反過來阻礙陽氣的運行，這就造成了三陽病中的一系列兼證。比如就有風寒表實兼水飲喘咳的小青龍湯證，有少陽證兼水飲內(nèi)停的柴胡桂枝干姜湯證，這些方里，都兼顧了通陽的思想法則。濕邪往往還會與熱相合致病，比如陽明病濕熱發(fā)黃、小便不利，用茵陳蒿湯清利濕熱。濕熱得到清理，三焦得到通利，陽氣運行也就能夠恢復正常。在上述的通陽扶陽過程中，作為盧氏，仍然還是用桂枝法作為主導，這樣同樣地會免除其他的后顧之憂。所以，在三陽病中，宣通陽氣是我們所用的常法，但是宣通陽氣又不能夠僅僅拘泥于這些方面。比如說在出現(xiàn)變癥的時候，如陽明病邪熱郁閉胸膈而致氣機阻滯，證見“胸中窒”、“心中結(jié)痛”等，以及陽明經(jīng)證邪熱壅盛，從而妨礙了陽氣的正常運行，甚至郁陽不得外達，而出現(xiàn)“熱深者厥亦深”的白虎湯證。通過清、下二法，使壅遏的陽氣得到宣通，這實際上也是另外一種扶陽的表現(xiàn)形式。所以，在三陽病當中，陽氣往往因為邪氣的侵襲而運行受阻，宣通陽氣的意義就在于使病邪去、陽氣宣暢，正勝而病愈。4三陰病就應(yīng)該重在溫復陽氣三陰病就應(yīng)該重在溫復陽氣，因為一旦病至三陰，機體的抗病能力就已經(jīng)衰退了，就會表現(xiàn)為陽虛寒證。比如：太陰病是以寒濕內(nèi)困，脾陽虛損，運化失職的病機為綱。而太陰篇當中所談到的八條條文，實際上都含有中陽虛損的病機在里面。所以治療須守“當溫之”，用方不離四逆湯、理中湯，溫復脾腎之陽，燥濕祛寒，使病能夠得到痊愈。少陰病是以“脈微細，但欲寐”為綱，它的病機不外乎心腎陽氣虛衰。可見陽虛、氣血不足之精神不振及損陽傷正的系列證候。在治療上，溫復陽氣是極其重要的。在具體的論治中，若脾腎兩虛，中外兼寒者，應(yīng)該以四逆湯或四逆湯的類方或四逆法來溫運脾腎之陽；若陰盛于內(nèi)、格陽于外，則用通脈四逆湯通達內(nèi)外陽氣；若陰盛而格陽于上，則應(yīng)以白通湯宣通上下之陽。陰寒內(nèi)盛，除可格陽于外與格陽于上，同樣可以格陽于下，這一點應(yīng)該引起重視。陰盛陽虛的情況一旦兼水氣浸漬，那么在治療上又應(yīng)該溫腎陽、利水氣，可用附子湯、真武湯一類。這些在臨床上還是很好把握的。厥陰病的問題大家要引起注意，厥陰是處在兩陰交盡之地，與太少二陰一樣，它的陰寒極盛，而就在陰寒極盛的狀況下，它會出現(xiàn)另外一個機轉(zhuǎn)，這就是我們常說的“重陰必陽”“寒極生熱”。就相當于今天的冬至，冬至意味著什么呢？冬之“至”也，也就是冬到了極限，陰寒到了極限，然而正是在這個極限中孕育著一陽來復。厥陰病就是在這個陰寒極盛當中蘊含陽熱來復的轉(zhuǎn)機。雖然厥陰病的病機相當錯綜復雜，但不外乎成無己所描述的“厥為陰氣至也，熱為陽氣復也”。如果能把厥、熱作為辨證要點，把握陰陽消長的機轉(zhuǎn)，尤其是把握住陽氣來復的機會，那么厥陰病就會得到治愈。臨床上，對于厥熱勝復的實質(zhì)必須認識清楚，在扶陽的治療過程中，即便出現(xiàn)陽復太過的熱化現(xiàn)象，仍然不能否定“熱多者生，厥多者死”的這一規(guī)律。尤其在存亡之際，如果醫(yī)者腳跟不穩(wěn)，自己把握不住自己，往往就會錯失良機，以致釀成陽不復生，厥逆不還，陰陽離絕。所以對厥陰病的治療，一定要把握這一點，始終溫復陽氣，只有這樣才不會有險象發(fā)生。此誠為千鈞一發(fā)，猶豫不得，顧慮不得。5三陽病扶陽以宣通為重，又不拘泥于宣通；三陰病扶陽以溫補為重，又不拘泥于溫補。我們這里談到的宣通陽氣和溫補陽氣兩法，它們之間有區(qū)別，但更重要的是它們又有聯(lián)系。因為宣通實際上是針對陽氣被郁、運行不暢來講的；溫補則是針對陽氣虛損、失其溫壯而言。但是臨床的病變錯綜復雜，陽氣運行不暢和失于溫壯往往又是相伴而行。所以在治療上，應(yīng)當重視這兩方面共同互濟的聯(lián)系。這個思路必須具備，因為宣通陽氣能夠使陽氣運行宣暢，這就可以促進和發(fā)揮陽氣的功能。比如說我們用麻黃法，我們用桂枝法，這些方藥辛溫解表以祛邪，宣暢了陽氣，使衛(wèi)陽營陰之間得以和調(diào)，達到調(diào)和營衛(wèi)的目的；而溫壯陽氣法反過來亦能促進陽氣的活動力。比如溫陽化氣，氣化水行，使其陽氣暢旺。所以三陽病當中，扶陽應(yīng)該以宣通為主，但又不拘泥于宣通。一旦病有傷陽之候，溫補同樣也不可少。比如太陽病誤傷中陽，出現(xiàn)胸滿、微惡寒的癥候，用桂枝去芍藥加附子湯，既有宣通之用又具溫補之功。在太陽病之變證中，有很多病證都屬于損陽傷正所致，在扶陽的治療中也就往往會宣通與溫補合用。結(jié)合到現(xiàn)代人的體質(zhì)，溫補法實際上運用非常之廣，比如我一個半天要看50個病人，其中很可能有45個要用到溫補，用得好，可以立馬見效。三陰病當中，扶陽應(yīng)該以溫補為重，但是我們又不能夠局限于溫補，拘泥于溫補。比如說陽虛而又兼有瘀滯的病人，就應(yīng)該兼以通陽。又比如寒濕中阻，身目為黃，這個病用單純的溫補往往解決不了，還應(yīng)當從寒濕中去求治。這類疾病即便有熱象，也不能貿(mào)然清熱，這個熱往往都是假象。在厥陰病當中，既有血虛的寒厥，也有陽虛的寒厥，但都是由于“陰陽之氣不相順接”所致，對這些厥往往既可以單純采用溫補之法，通過溫補振奮陽氣以通陽；又可以采取溫補兼宣通的方法，以使陰陽之氣能夠順接。由此我們可以看到，溫通和溫補既有明顯的區(qū)別，但是又有緊密的聯(lián)系，使得在臨床上難以截然區(qū)分。重要的是我們應(yīng)該認識到這兩者之間的區(qū)別以及它們的互通互補，這樣才能夠?qū)⒎鲫柕乃枷牒莒`活地運用于臨床。今天我就扶陽理論的思想核心談了個人的一些認識，雖然沒有很具體地談到法和方藥的運用，但我想思路是更重要的問題，思路解決了，其他的事情也就好辦了。 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