胃MALT淋巴瘤診斷與鑒別

前言

黏膜相關(guān)淋巴組織 (MALT) 淋巴瘤是 Isaacson 和 Wright 于 1983 年提出的一種低度惡性 B 細胞淋巴瘤。雖然其發(fā)生于各種結(jié)外器官，但胃是最常見的部位，約占原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的一半。與其他淋巴瘤相比，其特征是大部分是局限期，發(fā)病與Hp感染有關(guān)，除菌治療有效，伴有特異性染色體異常等。

近年來，隨著Hp感染率的下降，未感染胃部發(fā)生MALT淋巴瘤的比例有所增加。我院一半以上的胃MALT淋巴瘤病例發(fā)生在尚未感染Hp的患者中。胃MALT淋巴瘤的內(nèi)鏡表現(xiàn)多種多樣，許多具有與早期胃癌或胃炎相似的形態(tài)。本文介紹了胃MALT淋巴瘤的特征性內(nèi)鏡表現(xiàn)和組織病理學(xué)圖像，重點介紹其與胃癌的鑒別點。

胃MALT淋巴瘤的內(nèi)鏡表現(xiàn)

胃惡性淋巴瘤的肉眼型分類中，使用八尾等人的分類(淺表擴大型、腫瘤形成型、巨大皺襞型、其他)和佐野的分類(淺表型、潰瘍型、隆起型、破潰型、巨大皺襞型)。在胃MALT淋巴瘤中，多為局限于黏膜、黏膜下層的病變， 大部分呈淺表擴大型、表層型為特征。赤松等將其細分為3個類型:①早期胃癌( IIc )相似型，②胃炎相似型，③隆起型。胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)多種多樣，屬于①類0-IIc樣的褪色調(diào)平坦凹陷性病變較高，但符合③黏膜下腫瘤( SMT )樣的隆起性病變有時也需要與胃癌進行鑒別，因此，本文主要介紹這2種形態(tài)的MALT淋巴瘤。

1.早期胃癌（IIc型）類似型胃MALT淋巴瘤（與未分化型早期胃癌的鑒別）

褪色調(diào)的凹陷是胃MALT淋巴瘤的典型表現(xiàn)之一（圖1a、圖2），與未分化型早期胃癌（0-IIc型）的鑒別有時會成為問題（圖1c），①MALT淋巴瘤常多發(fā)，具有多種混合表現(xiàn)，如糜爛、潰瘍和隆起病灶，胃癌原則上是單發(fā)的，②在MALT淋巴瘤中，病變邊界不清楚，而在胃癌中比較清楚，③在MALT淋巴瘤中，沒有發(fā)現(xiàn)蠶食像，即使有也只有一部分，而在胃癌中，多出現(xiàn)斷崖狀蠶食像，④在MALT淋巴瘤中，有時會發(fā)現(xiàn)樹枝狀結(jié)構(gòu)（TLA）（圖1b），而在未分化型胃癌中，多發(fā)現(xiàn)WMV和螺旋狀的異常血管像（圖1d、圖2）。表1鑒別診斷。噴灑靛胭脂有助于評估此類形態(tài)差異。

圖1 胃MALT淋巴瘤與未分化型早期胃癌的鑒別。

a 胃體上部前壁的胃MALT淋巴瘤。30mm大的褪色調(diào)平坦凹陷性病變，但邊界不清楚，未發(fā)現(xiàn)蠶食像。
b MALT淋巴瘤中，NBI+ME觀察中發(fā)現(xiàn)的TLA。
c 胃體下部大彎的未分化型早期胃癌。15mm大的褪色調(diào)平坦凹陷性病變，邊界清楚。觀察到蠶食像（斷崖狀）。
d c病變的NBI放大像。corkscrew pattern和WMV的異常血管像。

圖2 胃MALT淋巴瘤與未分化型早期胃癌的鑒別。2a、b胃體下部多發(fā)IIc褪色病變（MALT淋巴瘤）與病變3的放大像（微血管增生、TLA）。2c、d胃體下部褪色IIc病變（未分化癌 Sig）與放大異常血管像（CSP、WMV）。

表1 胃MALT淋巴瘤和未分化早期胃癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)

2 .隆起型胃MALT淋巴瘤(與胃底腺型腺癌的鑒別)

遇到1例胃MALT淋巴瘤，呈SMT樣隆起，需要與胃底腺型腺癌進行鑒別的病例(圖3) 。兩者都是表層為非腫瘤上皮覆蓋的白色、黃白色調(diào)的病變，有時伴有樹枝狀血管，鑒別的要點，① MALT淋巴瘤往往多發(fā)，MALT 胃底腺型腺癌原則上為單發(fā)；② MALT淋巴瘤存在大小不一的病灶；胃底腺癌通常相對較小；③ MALT淋巴瘤分布于不同部位；而胃底腺型腺癌多分布于胃上部區(qū)域 ④胃底腺型腺癌中可見的樹枝狀血管與胃MALT淋巴瘤的TLA相比擴張更強，分枝數(shù)量較少，這一點也值得參考( 表2)

圖3 胃MALT淋巴瘤與胃底腺型腺癌的鑒別。
a 胃體上部大彎后壁附近的胃MALT淋巴瘤。15mm大的白色調(diào)，SMT樣的隆起性病變。除該病變外，還發(fā)現(xiàn)有多個小的褪色病變。
b 胃體上部前壁的胃底腺型腺癌。15mm大白色調(diào)，SMT樣隆起性病變。該病變雖然大小比較明顯，但較小的病變更為常見。

表2 胃MALT淋巴瘤與胃底腺型腺癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)

3.其他胃MALT淋巴瘤

除上所述外，胃MALT淋巴瘤還可表現(xiàn)為多種形式，包括與0-IIa型早期胃癌相似的表面隆起型病變、0-IIb型早期胃癌樣褪色平坦病變、伴有糜爛潰瘍的病變(如胃炎、消化性潰瘍)、需要與雞皮胃炎等鑒別的多發(fā)性顆粒狀病變。①疑似胃癌，但界限不清 ②如可見SMT樣隆起等非上皮性腫瘤因素，③部分表現(xiàn)為褪色分布與Hp感染引起的萎縮黏膜分布不同，也應(yīng)與胃MALT淋巴瘤鑒別。僅根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行鑒別診斷可能很困難，因此對于可疑胃癌或良性疾病的發(fā)現(xiàn)，或?qū)τ陲@示矛盾病程的病變，建議通過活檢進行積極的組織病理學(xué)診斷。

胃MALT淋巴瘤的病理組織學(xué)診斷

胃MALT淋巴瘤的組織病理學(xué)結(jié)果的特點是淋巴瘤細胞侵入現(xiàn)有的隱窩上皮和固有腺上皮，并以蟲蛀狀破壞上皮（淋巴上皮病變；LEL）（圖4a）。同樣重要的是要注意，被淋巴瘤細胞破壞的上皮細胞有時類似于低分化腺癌或印戒細胞癌（圖4b），并且可能被誤診為胃癌。如果根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果懷疑胃 MALT 淋巴瘤，請務(wù)必告知病理學(xué)家。

圖4 MALT 淋巴瘤胃活檢病理組織像（HE染色）。

a 小淋巴細胞樣細胞在黏膜固有層及肌層內(nèi)密集增殖，隨著胃底腺結(jié)構(gòu)的消失而被破壞的上皮片段（LEL）。
b a的藍框部放大像。因淋巴瘤細胞浸潤而被破壞的腺窩上皮細胞的一部分呈印戒細胞癌樣的形態(tài)（黃色箭頭）。

總結(jié)

胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)多種多樣，以與胃癌的鑒別成為問題的內(nèi)容為中心進行了講解。雖然有時兩者的鑒別很困難，但當發(fā)現(xiàn)褪色病變或SMT樣隆起性病變的情況下，應(yīng)考慮這種疾病的可能性。

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