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子宮內膜上皮化生是非腫瘤性的改變 (雖然化生也可以同子宮內膜增生或癌共存，但化生本身是非腫瘤性的)，是指正常子宮內膜上皮被另一種不同類型的分化上皮局灶性地或廣泛地取代。各種上皮化生通常是并存的。 化生通常累及非分泌狀態的子宮內膜并且常與雌激素過多有關。子宮內膜息肉中常見化生。其他相關因素包括外源性激素治療(尤其是無對抗雌激素療法)、放置宮內節育器、慢性子宮內膜炎和子宮積膿。后兩種情況與鱗狀上皮化生關系密切。 子宮內膜化生性改變思維導圖
一、子宮內膜上皮化生 1、鱗狀化生 鱗狀化生是子宮內膜上皮化生的最常見形式之一，鱗狀化生通常只是局灶性改變，但偶爾也會出現廣泛性鱗狀化生伴腺腔閉塞，以致難以評價原有的腺體成分，特別是桑葚樣鱗狀化生。鱗狀化生常見于子宮內膜樣腺癌和子宮內膜增生。鱗狀化生也見于子宮內膜息肉中。 鱗狀化生分為2型，即典型的鱗狀化生和桑葚樣化生，二者有時共存。典型的鱗狀化生的特征是明顯的鱗狀分化細胞成片排列，可見細胞間橋、細胞膜清晰或角化，有時還可見角化物引起的組織細胞和巨細胞反應。罕見情況下，典型的鱗狀化生累及大部分或全部子宮內膜表面，以至宮腔內表面廣泛被覆鱗狀上皮，這種情況稱為子宮魚鱗病。
子宮內膜的鱗狀化生。典型鱗狀化生顯示清楚的鱗狀分化特征，有界限清楚的細胞膜 桑葚樣化生由圓形細胞團或成片的合體細胞樣細胞組成，這些細胞團或細胞常充滿腺腔，細胞核位于中央，形態溫和，呈圓形、卵圓形或紡錘形，分布均勻，有時可見小核仁。細胞邊界不清，核分裂象少見或缺乏，可以出現中央壞死。桑葚樣化生是否確屬鱗狀化生還存在分歧，因為桑葚球中缺乏典型鱗狀化生的形態學特征，例如角化、細胞間橋及明顯的細胞膜。 免疫組化染色，桑葚樣化生與鱗狀化生對比
桑葚樣化生沒有鱗狀化生的確切免疫組化證據，但不成熟的鱗狀特征不能排除。
2、黏液性化生 黏液性化生是子宮內膜上皮化生中相當少見的一種形式，最常見于癌前病變和惡性病變，也可見于子宮內膜息肉。如果子宮內膜上皮細胞被大量胞質內含有黏液的細胞所取代，類似于子宮頸管細胞，即可將其診斷為黏液性化生。正常子宮內膜的上皮細胞可含有少量的細胞內黏液，尤其是分布于朝向腺腔的部位，但出現大量胞質內黏液時應當診斷為黏液性化生。
不伴有惡性或癌前腺體增生的黏液性化生中常有小的微乳頭狀突起，細胞核小而一致，核分裂象罕見或缺乏。重要的是，子宮內膜的旺熾性黏液性增生是黏液腺癌的特點，即使有子宮肌層的浸潤,細胞學改變也可相對溫良，幾乎沒有核分裂活性。因此，子宮內膜復雜性黏液性增生就存在特別的診斷難題，尤其是活檢標本需要留意。 在子宮內膜活檢標本中，形態結構中具有任何程度的復雜性黏液增生時都應當考慮高分化黏液腺癌，并使用“子宮內膜復雜性黏液性增生”這一術語，可在評注中說明子宮存在高分化黏液腺癌的顯著風險。罕見情況下，子宮內膜黏液性化生伴發于女性生殖道其他部位 (如子宮頸管和卵巢)的黏液性病變，可能是區域效應的一種表現，或者發生于Peutz-Jeghers息肉綜合征患者。 3、纖毛細胞化生(輸卵管上皮化生) 輸卵管上皮的所有三種細胞類型（纖毛細胞、分泌細胞和插入細胞）都存在時，使用輸卵管上皮化生，而纖毛細胞上皮化生是指上皮細胞主要被纖毛細胞取代，但這兩個術語經?；Q使用。輸卵管化生的纖毛細胞通常胞漿為嗜酸性。 子宮內膜的表面上皮，尤其是處于增殖期的表面上皮中，出現纖毛上皮細胞是正常的。只有當一個或多個子宮內膜腺體內含有纖毛細胞時才診斷為纖毛細胞化生。化生的纖毛細胞形態溫和，核呈圓形、輕度復層，有小核仁，通常含有豐富的嗜酸性細胞質。纖毛細胞化生與雌激素刺激密切相關。
粘液化生與纖毛化生共存 4、透明細胞化生 透明細胞化生罕見，其特征是子宮內膜上皮細胞被含有大量透明胞質的細胞所取代，這也是妊娠期的特征之一，與Arias-Stella 反應有重疊。透明細胞化生可能被誤診為透明細胞癌，鑒別要點在于透明細胞化生的細胞核形態溫和，并且子宮內膜腺體的結構和分布正常，此外病變局限、沒有肉眼可見的腫瘤、沒有間質浸潤，并且呈ER強陽性。一部分(但非全部 )子宮內膜透明細胞癌呈ER陰性。
5、靴釘樣細胞化生 靴釘樣細胞化生或鞋釘樣細胞改變罕見，其特征是細胞頂部出現圓形泡狀突起，可累及子宮內膜表面或者突入腺腔內(細胞核往往位于頂部泡狀突起內，形似釘頭)。鞋釘樣細胞化生可能是子宮內膜刮除術后的修復現象，也可見于子宮內膜息肉表面。鞋釘樣細胞化生亦可發生于妊娠時。某些透明細胞癌中也可見鞋釘樣細胞，需要進行鑒別。鑒別標準類似于透明細胞化生與透明細胞癌的鑒別標準。
6、嗜酸性化生 嗜酸性化生或嗜伊紅性化生較常見，特征是出現含有大量嗜酸性胞質的上皮細胞。細胞質可呈顆粒狀，此時稱為嗜酸細胞化生。超微結構示細胞質內出現大量線粒體，類似于其他器官的嗜酸細胞的特征。纖毛細胞化生也常有豐富的嗜酸性胞質，與嗜酸性化生有所重疊。嗜酸性化生的上皮細胞的細胞核可以出現明顯的非典型性，類似于其他器官嗜酸細胞常見的退變性核非典型性。主要需要鑒別的是子宮內膜樣腺癌的嗜酸性亞型，鑒別要點為嗜酸性化生缺乏肉眼可見的病變，并保留正常的腺體結構。
7、乳頭狀合體細胞化生 它不是真正的化生，而是與月經期或非月經期子宮內膜表面破潰相關的一種退變或修復現象。同義詞包括嗜酸性合體細胞改變和表面合體細胞改變。乳頭狀合體細胞化生的增殖活性和核分裂指數均較低，屬于變性和退化現象。乳頭狀合體細胞化生常見其特征是子宮內膜上皮細胞形成小灶合體細胞樣或者微乳頭狀增生，其中可含有小腺腔，缺乏間質支撐，沒有纖維血管間質軸心。細胞質通常呈嗜酸性，常伴有中性粒細胞浸潤。也可有輕度核非典型性，少數病例中可見核分裂象。 透明細胞化生和乳頭狀合體細胞化生，需要與II型子宮內膜癌或漿液性EIC相鑒別。免疫組化對這些病例的鑒別有價值，漿液性EIC和II型子宮內膜癌中通常有細胞核p53彌漫性強陽性反應，而ER一般是陰性或弱陽性。與此相反，大多數化生上皮呈ER陽性，而p53呈弱的異質性反應模式。小部分子宮內膜上皮細胞核的p63免疫反應呈陽性，據推測這些細胞是儲備細胞或基底細胞，也是各種化生上皮的起源。 乳頭狀合體細胞化生的局灶性改變可以發生在子宮內膜樣腺癌表面。乳頭狀合體細胞化生僅限于子宮內膜表面，并伴有其他相關的形態學特征，例如凋亡碎屑、中性粒細胞浸潤、腺體融合和間質崩解，從而可與子宮內膜樣乳頭狀腺癌或漿液性癌相鑒別。
圖2：組織崩解后，子宮內膜腺體再生，形成表面微乳頭狀結構，上皮內常見中性粒細胞 8、乳頭狀增生 通常發生于絕經后女性，其特征包括具有纖維血管軸心的乳頭結構，并有不同程度的乳頭分支和細胞簇形成。乳頭被覆上皮的細胞核形態溫和。乳頭狀增生中通常都有上皮化生 (包括最常見的黏液性化生、嗜酸性化生或纖毛細胞化生)。乳頭有時完全位于囊內(乳頭伸入囊性擴張的子宮內膜腺體內 )，另一些乳頭累及子宮內膜表面。乳頭狀增生最常見于子宮內膜息肉的表面，在一些病例中呈旺熾性增生。這些現象可能與激素類藥物相關。 鑒別診斷中：缺乏核非典型性有助于排除子宮內膜樣癌和漿液性癌。 依據結構的復雜性和增生程度，乳頭狀增生可進一步分為2種類型；第1種類型的特征是乳頭結構單一、短小，無明顯分支，結局通常良好。因此，有人建議使用“子宮內膜良性乳頭狀增生”來定義這一類型。 第2種類型的特征是乳頭結構相當復雜，病變常常較廣泛且多發，復發風險高，常合并發生腺癌。因此，使用“復雜性乳頭狀增生”來定義。
9、Arias-Stella反應 幾乎總是與妊娠(包括宮內妊娠和異位妊娠) 或滋養細胞疾病相關，少數情況下是激素(尤其是孕激素)治療后的繼發性改變。最重要的鑒別診斷是透明細胞癌。如果已知患者妊娠，或可見妊娠相關的其他形態學特征，如間質蛻膜化等，則Arias-Stella反應的診斷一般比較簡單。Arias-Stella反應只累及先前存在的正常子宮內膜腺體，沒有間質浸潤，也沒有占位性病變。雖然有核增大和核非典型性，但是核質比不高。
妊娠期Arias-Stella 反應。腺上皮復層排列，胞質空泡化，細胞核增大 二、子宮內膜間葉化生 各種類型的間葉化生均可累及子宮內膜間質，這些化生類型都很罕見。有 2 種理論來解釋間葉化生的發生機制:源于子宮內膜間質的化生，或者源于流產或器械操作后的胚胎殘余。間葉化生組織應當與癌肉瘤或子宮其他腫瘤中的異源性間葉成分相鑒別。 1、平滑肌化生 子宮內膜中最常見的間葉化生。子宮內有一種多能干細胞，它具有分化為子宮內膜間質和平滑肌的能力，子宮內膜間質中夾雜小灶平滑肌的情況并不少見，這樣的病灶有時稱為子宮內膜內平滑肌瘤。有些子宮內膜內的平滑肌結節可能是由正常子宮內膜和肌層的不規則連接導致的。 2、軟骨化生和骨化生 罕見，大多數病例中軟骨和骨可能是胚胎源性，尤其是在有流產史的年輕女性的子宮內膜組織中發現的那些。但子宮內膜癌的間質中也罕見軟骨和骨組織。不要將子宮內膜癌中的良性軟骨或骨化生誤診為癌肉瘤中異源性肉瘤樣成分。罕見情況下，子宮內膜骨化與子宮腔粘連綜合征(Asherman 綜合征)相關
3、神經膠質化生 罕見。大多數病例的子宮內膜中的神經膠質(必要時可用免疫組化 GFAP陽性確認)是先前流產的結果。 4、脂肪化生 罕見，如果子宮內膜活檢或刮除術標本中有脂肪組織，必須高度警惕有子宮穿孔的可能性。子宮內膜活檢標本中出現的脂肪組織還可能來源于脂肪瘤、脂肪平滑肌瘤、含有脂肪組織的錯構瘤或癌肉瘤 5、髓外造血 罕見情況下，子宮內膜中可見髓外造血灶，通常與潛在的造血疾病相關，偶爾也可能是殘余的胚胎組織 來源WHO5版圖，留言A-I分別是什么化生，檢測一下吧
參考資料： 1、Diagnostic endometrial pathology ,2019 ,T.Yee Khong 2、Blaustein女性生殖道病理學 第7版 薛德彬主譯 2023年 3、第5版WHO 女性生殖道腫瘤 |
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子宮內膜的桑葚樣鱗狀化生。桑葚樣鱗狀化生由充滿腺腔的圓形細胞團或成片的合體細胞樣細胞組成
子宮內膜黏液性化生。局灶細胞含有豐富的黏液性細胞質
