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兒童與青少年用藥原則 針對癥狀而不是診斷。 對兒童來說，診斷可能很困難，且共病很常見。治療應(yīng)該針對關(guān)鍵癥狀。牢記疾病的發(fā)展演變需要時間。 兒童用藥的技術(shù)層面。 在知情同意下超說明書使用。 小劑量開始，緩慢加量，并為最終更大劑量的需求做好準(zhǔn)備。 在門診實踐中，藥物劑量按每公斤體重每天的毫克數(shù)計算，兒童患者的起始劑量通常少于成人;但是若逐漸加量以達到療效最大，則通常高于成人的劑量。 嚴(yán)重患者往往需要多種藥物。 單藥治療是最理想的，但是，兒童期起病的疾病可能很嚴(yán)重，治療可能需要將心理治療與一種以上藥物合用。 足療程治療。 兒童的疾病通常比成人嚴(yán)重，因此需要治療更長時間才能起效。對需要住院治療的抑郁癥或者精神分裂癥患者而言，充分的治療可能需要至少8周。 如果有可能，一次只調(diào)整一個藥物。 如果一次調(diào)整多種藥物，當(dāng)出現(xiàn)效果時，無法確定是哪種藥物起了作用，單次調(diào)整還有助于監(jiān)測每種藥物的效果和副作用。 多個情境下監(jiān)測治療結(jié)局。 需要牢記，對癥治療(如用興奮劑治療ADHD)時，在不同情境下(比如家庭和學(xué)校)問題的表現(xiàn)可能不同。根據(jù)父母的報告增加藥物劑量時，對于白天在學(xué)校的情況就可能過高了。 對患者和家庭進行用藥教育是必要的。 對某些兒童青少年精神障礙患者而言，藥物治療的需要可能是終生的。因此，用藥的最初體驗對于長期治療和治療依從性來說非常關(guān)鍵。 兒童與青少年抑郁癥 心理干預(yù) 藥物治療 NICE指南支持使用SSRI，但只能是在合并心理治療的情況下應(yīng)用。 美國的兩項大型研究發(fā)現(xiàn)，CBT與藥物合用時才有效果。 英國一項大樣本研究并未發(fā)現(xiàn)(氟西汀加CBT)聯(lián)合治療的好處，反倒是單用氟西汀就能有效地治療中、重度抑郁癥。 合并CBT會不會增加治療效果和改善結(jié)局目前仍有爭議，但從最近的研究來看，尤其是重度抑郁的時候，推薦在治療的較早階段使用藥物治療。 抑郁發(fā)作程度越重，越能體現(xiàn)藥物在早期治療階段的效果，無論是合并心理治療還是單用藥物治療都是如此。好的初始反應(yīng)是痊愈和結(jié)局良好的預(yù)測指標(biāo)。 氟西汀是一線治療藥物。8~18歲中、重度抑郁癥，且對4~6次心理治療沒有反應(yīng)的兒童和青少年。建議藥物治療應(yīng)當(dāng)與心理治療同時進行。 氟西汀與艾司西酞普蘭是FDA批準(zhǔn)用于青少年的抗抑郁劑，而氟西汀是唯一被批準(zhǔn)用于青春期前兒童的藥物。 一般而言，青少年比低齡兒童，尤其是12歲以下的兒童，對抗抑郁劑的反應(yīng)要好。 氟西汀的清除半衰期為1~4天，它的主要代謝產(chǎn)物去甲氟西汀的半衰期是7~15天，這使得氟西汀尤其適合于青少年患者，因為即使偶爾漏服或者突然停藥，也不會出現(xiàn)停藥反應(yīng)。 體重會影響氟西汀的血藥濃度，兒童的起始劑量應(yīng)當(dāng)降低。但是在治療過程中，為了達到充分的血藥濃度以及治療效果，可能需要給予更高劑量。 氟西汀應(yīng)當(dāng)從10mg/d的低劑量開始，每周增加劑量，直到最低有效劑量20mg/d?；颊呒捌涓改?、照護者應(yīng)當(dāng)被告知與SSRI治療可能相關(guān)的不良反應(yīng)，并且了解在遇到緊急情況時如何求助。應(yīng)該記錄可能會被當(dāng)作藥物不良反應(yīng)的原有癥狀(如激越、焦慮自殺)。 其他SSRI和其他抗抑郁劑 如果氟西汀無效，而且藥物治療仍然被認(rèn)為是最合適的選擇，其他SSRI(如舍曲林和西酞普蘭)可由專家謹(jǐn)慎使用。 舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭在兒童體內(nèi)會被快速代謝，因此應(yīng)當(dāng)考慮一天2次用藥。 舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭也應(yīng)從低劑量開始，并且每周加量，直至最低有效劑量。 帕羅西汀被認(rèn)為不是一個恰當(dāng)?shù)倪x擇。 由于青少年代謝活躍，按照公斤體重計算，其劑量需要超過成年人。 三環(huán)類抗抑郁劑的不良反應(yīng)負擔(dān)相當(dāng)大。眩暈、體位性低血壓、震顫、口干等都使其耐受性受到限制。三環(huán)類藥物對青少年的心臟毒性也大于成年人，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測基線和治療過程中的心電圖，避免合用其他已知可以延長QT間期的藥物。 沒有證據(jù)表明SSRI無效的青少年換三環(huán)類藥物會有效。 抗抑郁劑的安全性 使用SSRI藥物時，必須緩慢加量，以減少治療中出現(xiàn)激越的風(fēng)險，同時還應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測患者在治療中出現(xiàn)的自殺想法和行動。在治療的早期階段，患者至少應(yīng)當(dāng)每周隨診。 SSRI相關(guān)的不良反應(yīng)詳見文章抑郁 焦慮的處方指南（Maudsley） 薈萃分析的證據(jù)顯示，抗抑郁劑在短期內(nèi)會增加自殺行為的風(fēng)險，盡管在所報告的試驗中都沒有自殺成功的病例。在以抗抑郁劑治療的青少年中，自發(fā)報告的自殺想法和自殺行為的風(fēng)險1%~3%。 總之，抗抑郁劑治療的潛在收益超過自殺行為相關(guān)的風(fēng)險。 藥物的起始劑量和加量方法 使用所有藥物都應(yīng)當(dāng)監(jiān)測不良反應(yīng)，若不良反應(yīng)持續(xù)超過一周，應(yīng)該減少劑量。在這種情況下，藥物劑量應(yīng)該減至可耐受的最高劑量。 SSRI藥物應(yīng)該使用至少4~6周，若兒童或青少年沒有反應(yīng)，仍然有癥狀，就應(yīng)該考慮增加劑量。 如果經(jīng)過大約10~12周治療仍沒有足夠的改善，就應(yīng)該換用其他抗抑郁劑(若沒有改善的跡象，可早些換藥)。初期應(yīng)該每周監(jiān)測藥物療效，其后每4~6周重新評估。 SSRI療程和停用關(guān)于最佳療程 在氟西汀鞏固治療階段增加CBT，相對于單純藥物治療，可保持緩解狀態(tài)，降低復(fù)發(fā)率。 為了鞏固急性期治療效果和預(yù)防復(fù)發(fā)，氟西汀治療應(yīng)該持續(xù)至少6個月，長達12個月。鞏固治療6個月可以顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。 治療結(jié)束時，抗抑郁劑應(yīng)當(dāng)緩慢減量，以減少撤藥癥狀。理想情況下該過程應(yīng)該持續(xù)6~12周。氟西汀的作用時間長，在兩周之內(nèi)減停是安全的。 難治性抑郁 對青少年難治性抑郁的處理，沒有明確的臨床指南; 但研究證據(jù)表明，如果青少年用一種SSRI無效，換用另外一種SSRI或文拉法辛，同時合并CBT，病情有可能改善。換用SSRI和換用文拉法辛一樣有效，且前者嚴(yán)重的不良反應(yīng)較少。 對難治性的青少年抑郁癥，持續(xù)治療可使約33%患者病情緩解。 文拉法辛組的不良反應(yīng)較多，自殺觀念較強的青少年中，自殺事件的發(fā)生率也高。文拉法辛應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎地在專業(yè)人員指導(dǎo)下使用。 后續(xù)研究證明，增加抗精神病藥有一些益處。 雙相障礙的風(fēng)險 有些年輕人，尤其兒童，在使用SSRI時會有行為激活的反應(yīng)。據(jù)估計有3%~8%的年輕人使用SSRI時出現(xiàn)一過性的心境增高、坐立不安和幼稚行為。 對于開始使用SSRI或加量過程中出現(xiàn)的脫抑制反應(yīng)（詳見焦慮章節(jié)），需要與輕躁狂或者躁狂鑒別。 如果臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重抑郁伴隨精神病或快速的心境轉(zhuǎn)換，且在抗抑郁劑治療過程中病情惡化，應(yīng)當(dāng)懷疑早期雙相障礙。早期研究提示，大約20%~40%的兒童或者年輕抑郁癥患者使用抗抑郁劑治療會發(fā)展為雙相情感障礙(抗抑郁劑的作用是揭示而不是引起了該病)。 對于急性躁狂，應(yīng)當(dāng)考慮早期使用SGA和心境穩(wěn)定劑。 成人研究結(jié)果提示，奧氮平、喹硫平和魯拉西酮在治療雙相抑郁上優(yōu)于抗抑郁劑。 兒童和青少年抑郁癥的治療選擇小結(jié) 一線：氟西汀+CBT 二線：艾司西普肽蘭+CBT 三線：舍曲林、西酞普蘭 四線：文拉法辛(耐受性差)，米氮平(需要鎮(zhèn)靜時)，考慮在SSRI治療的基礎(chǔ)上增加喹硫平或阿立哌唑 兒童和青少年的雙相障礙 診斷問題 臨床指南 處方前
處方什么藥物?
處方后
特殊事項 雙相抑郁是一個常見的臨床挑戰(zhàn)，對年輕人群的治療還缺乏研究。在成年人擁有良好證據(jù)的某藥物進行大樣本隨機對照試驗，卻令人吃驚地發(fā)現(xiàn)沒有什么療效。 最近的研究顯示，魯拉西酮治療成年雙相抑郁有效，且不影響代謝，因此有可能作為一個好的候選藥物在兒童中進行試驗。注意，拉莫三嗪在成年雙相抑郁中僅有(如果有)輕微的療效，在兒童和青少年中還沒有進行隨機對照試驗，因此不推薦使用。 抗抑郁劑的使用應(yīng)當(dāng)慎重，且只能在抗躁狂藥物治療的背景下使用。 由于在兒童中的藥物試驗極度缺乏，我們建議謹(jǐn)慎地根據(jù)成年人研究結(jié)果進行推論。 建議用于急性期躁狂的一線治療
建議用于雙相抑郁的一線治療
（急性期的有效劑量繼續(xù)使用，作為預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。） 其他治療 兒童與青少年精神病 精神分裂癥在兒童中罕見，但在青少年中發(fā)病率迅速升高。早發(fā)精神分裂癥譜系障礙經(jīng)常是慢性的，大多數(shù)需要長期的抗精神病藥治療。 關(guān)于FGA，錐體外系反應(yīng)和顯著鎮(zhèn)靜發(fā)生率高。治療中出現(xiàn)的急性運動障礙也相當(dāng)麻煩。FGA一般應(yīng)當(dāng)避免在兒童中使用。 針對早發(fā)精神分裂癥譜系障礙，已有許多關(guān)于SGA的隨機對照試驗。這些研究證明，奧氮平、利培酮、阿立哌唑治療精神病均有效，但是沒有證據(jù)表明在它們之間孰優(yōu)孰劣。 與成年人相比，兒童和青少年有更大的風(fēng)險發(fā)生不良反應(yīng)，如錐體外系癥狀、催乳素升高、鎮(zhèn)靜、體重增加和代謝異常。 有證據(jù)顯示，氯氮平對青少年難治性精神病有效，但是容易出現(xiàn)粒細胞缺乏和癲癇發(fā)作。 對兒童和青少年精神病的治療，其程序與成年人相同。 NICE推薦抗精神病藥聯(lián)合家庭干預(yù)和個體認(rèn)知行為治療。 抗精神病藥若用于兒童和青少年,劑量應(yīng)當(dāng)盡可能低于下限。 兒童和青少年精神病治療的藥物總結(jié) 首選： 阿立哌唑(最高量到10mg) 奧氮平(最高量到10mg) 利培酮(最高量到3mg) 次選： 換用上述藥物中的另外一種 第三： 選擇氯氮平（換用氯氮平之前應(yīng)當(dāng)嘗試奧氮平） 兒童和青少年焦慮障礙 診斷問題 臨床指南 兒童和青少年焦慮障礙的用藥 用藥以前 1. 排除其他診斷。焦慮癥狀可能與一系列精神障礙的癥狀相仿，包括
2. 小心SSRl的禁忌癥和潛在的相互作用。 3. 評估基線的嚴(yán)重程度。結(jié)構(gòu)化的訪談，包括《焦慮障礙訪談量表》(ADIS)和《情感障礙與精神分裂癥的Kiddie 量表》(Kiddie SADS)。問卷，包括《修訂版兒童抑郁與焦慮量表》(RCADS)、《兒童焦慮和相關(guān)情感障礙篩査問卷》(SCARED)或《兒童多維焦慮量表》(MASC)。功能損害的評估工具包括《兒童總體評估量表》(CGAS)與《臨床總體印象量表》(CCI)。 4. 獲得同意。與兒童及其家人討論治療方案(如藥物名稱、起始劑量、估計的終末劑量、加藥時間表、可能的不良反應(yīng)及其監(jiān)測或減輕策略，監(jiān)測進展情況的方法、對難治性病例的干預(yù)方案)。書面記錄同意情況。 處方什么藥物？
兒童和青少年焦慮障礙治療藥物及其常用劑量  用藥以后 急性期
維持期
停藥期 特殊事項 兒童和青少年強迫癥 開始藥物治療 建議 兒童和年輕強迫癥患者的治療選擇  兒童強迫癥的認(rèn)知行為治療和藥物治療 當(dāng)沒有條件做認(rèn)知行為治療，或者兒童不能或不愿參加認(rèn)知行為治療時，偶爾會使用藥物作為起始治療，這是合適的。應(yīng)當(dāng)努力為強迫癥兒童找有經(jīng)驗的認(rèn)知行為治療師。治療兒童強迫癥時，初期階段應(yīng)該單用認(rèn)知行為治療，或者認(rèn)知行為治療與SSRI合用。 難治性兒童OCD的治療 隨機試驗的證據(jù)提示，在75%接受藥物治療的患者中有充分的療效。因此，約25%的兒童強迫癥患者首次以SSRI治療無效，盡管使用最大耐受劑量12周以上，且聯(lián)合認(rèn)知行為治療和暴露儀式阻斷。對這些兒童應(yīng)當(dāng)重新評估，明確其治療依從性，并確保沒有漏診共病。這些兒童通常應(yīng)當(dāng)嘗試至少一種其他SSRI。研究提示，第二種SSRI會對約40%的患者產(chǎn)生療效。 研究提示，在兩種SSRI充分治療都無效以后，使用作用機制不同的藥物(如利培酮或者氯米帕明)可能有益。 對兒童和年輕的強迫癥患者，應(yīng)當(dāng)慎用增效治療策略。難治性兒童強迫癥患者通常會有共病，如孤獨癥譜系障礙、ADHD或抽動障礙。這些共病對藥物的療效有不同的影響。 療程 未治療的強迫癥往往呈慢性病程。停藥往往導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，有共病者復(fù)發(fā)風(fēng)險最高。 若某種藥物對年輕患者有效，在完全緩解后治療應(yīng)該持續(xù)至少6個月。臨床經(jīng)驗提示，若打算終止治療，應(yīng)當(dāng)緩慢、小心、以透明的方式與患者和家屬一起進行。停藥時，應(yīng)當(dāng)再次考慮對臨床結(jié)局進行仔細地評估。 |
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