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檢驗科的李主任，抽煙好酒，又不愛運動，雖然只有40多歲，卻是一位有10多年病史的資深高血壓患者了，平時口服復纈沙坦氫氯噻嗪片加苯磺酸左旋氨氯地平片，血壓控制得還不錯，但最近一段時間總感覺右腳大趾關節痛，懷疑是痛風，自己進行了化驗，結果發現尿酸高達586 μmol/L，于是找我看診，我除了建議他要戒酒、注意減少動物內臟、海鮮等高嘌呤食物的攝入外，還建議他調整降壓藥，既能夠降低尿酸，又能夠降壓保護心腎功能。
臨床上高血壓合并高尿酸的人群不在少數，出現共病的患者在藥物選用上有何注意事項？如何管理？筆者參考文獻歸納總結，以饗讀者。 ①高血壓可損傷腎動脈，使腎動脈（入球小動脈）收縮及腎血流量減少，尿酸重吸收增加。在缺血缺氧狀況下，黃嘌呤氧化還原酶、黃嘌呤脫氫酶及其同工酶可進一步轉換成黃嘌呤氧化酶，催化嘌呤代謝，加速尿酸生成。②高血壓對腎臟微血管的損傷，導致腎小球硬化和局部組織缺氧，使乳酸生成增多，乳酸競爭性抑制腎小管對尿酸的排泄，并且使尿酸形成過程中的底物腺嘌呤、次黃嘌呤增加，導致尿酸合成增加，最終血尿酸升高。③有些高血壓患者長期使用利尿劑，血容量減少，腎臟對尿酸重吸收增加，誘導高尿酸血癥。其中，噻嗪類利尿劑升高血尿酸作用最強。④高血壓伴肥胖者，交感神經及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS系統）活性增加，尿酸清除率下降，血尿酸升高。高胰島素血癥（胰島素促進腎臟對尿酸重吸收）患者腎臟尿酸排泄減少，血尿酸升高。①RASS系統被激活：高濃度的尿酸鹽沉積在腎小管和腎間質，刺激腎素分泌，激活RAAS系統，并且使一氧化氮合成酶表達下調，從而引起血壓升高。②免疫炎性反應：尿酸鹽引起炎癥的過程中，機體的巨噬細胞等分泌細胞因子（IL-6）作用于肝細胞，使之分泌CRP，CRP通過激活補體系統介導血管內皮細胞壞死，促進血小板凝集，易造成血管粥樣硬化及血栓形成，促進高血壓的發生發展。③胰島素抵抗：研究提示血尿酸濃度升高，可損傷胰腺β細胞，使胰島素合成減少，出現胰島素抵抗，機體將使胰島素代償性分泌增多，胰島素可刺激主動脈內皮細胞合成及分泌內皮素，其通過增加外周血管阻力等機制升高血壓。胰島素抵抗還會激活α腎上腺受體，使交感神經系統功能失衡，血管收縮，血壓升高。因此高尿酸與高血壓相互促發，而且血尿酸水平與高血壓發病、長期血壓變化及預后獨立相關。血尿酸每增加60 μmol/L，高血壓發生風險增加15%～23%。目前臨床常用的降尿酸藥如別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等對血壓并沒有不利影響，甚至是有益的。對青少年原發性高血壓有降壓作用。對高血壓合并高尿酸血癥的患者，別嘌醇治療組比安慰劑組更能使血壓恢復正常。同時還研究發現，別嘌醇與卡托普利聯合應用，可提高卡托普利的降壓效果。適用于對別嘌醇不能耐受或存在禁忌證的患者。非布司他能降低血尿酸水平，主要通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）降低血壓，并能改善高血壓合并高尿酸血癥患者的腎功能。通過抑制腎小管對尿酸的再吸收而促進尿酸排泄，可用于輕、中度腎功能不全者。但目前有關苯溴馬隆降血尿酸的同時降低血壓的臨床研究還較少。由于臨床常用降尿酸對血壓無不良影響，對于高尿酸血癥合并高血壓的患者均可選擇使用。因非布司他的心血管安全性尚有爭議，對于高尿酸血癥合并高血壓已伴中、重度心血管病，如心絞痛、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、慢性冠狀動脈綜合征的高尿酸血癥患者，選擇非布司他需從小劑量開始，并密切關注疾病進程以便調整用藥，如長期應用需注意心血管疾病風險。1992年首次報道氯沙坦具有劑量依賴性降血尿酸作用，從而ARB的降尿酸作用得以重視；阿利沙坦酯：在服用之后，經過人體內水解酶的代謝，會像氯沙坦一樣釋放出5-羧酸洛沙坦（EXP-3174）發揮藥理作用，與氯沙坦一樣，降壓的同時還可以促進尿酸排泄。但并不是所有的ARB均有降尿酸作用，相關藥品說明書描述：纈沙坦和厄貝沙坦對尿酸無明顯影響，替米沙坦偶爾會觀察到尿酸升高，奧美沙坦酯觀察到低于 1%大于 0.5%的不良事件有高尿酸血癥等，但不明確是否與服藥有關，而阿齊沙坦、美阿沙坦鉀可能引起血尿酸小幅升高。作用于不同鈣通道的CCB降壓作用不同，對血尿酸水平的影響也存在較大差異。部分CCB可降低血尿酸，研究發現氨氯地平及左旋氨氯地平，在高血壓合并高尿酸血癥的患者，降壓的同時可以降低血尿酸，可能與其腎臟保護的作用有關；而長期口服硝苯地平可以使血尿酸明顯升高，但尼群地平影響較小。
是臨床常用的降壓藥成分。幾乎所有利尿劑以及含有利尿劑的復方降壓藥都可引起尿酸升高，但以髓袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和吲達帕胺最為常見。這類藥物會降低腎臟排泄尿酸的能力，大劑量或長期服用可使血尿酸升高。β-受體阻滯劑中普萘洛爾升高尿酸作用較明顯，尤其在與利尿劑合用時，更為明顯。而美托洛爾對尿酸影響較小。（5）血管緊張素受體阻滯劑（AECI）及α-受體阻滯劑 綜合上述，常用降壓藥對尿酸的影響，高血壓合并高尿酸血癥，建議降壓藥物首選ARB或AECI，和/或CCB及α-受體阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑、吲達帕胺及β-受體阻滯劑等。針對高血壓合并高尿酸血癥容易出現對心、腦、腎等靶器官的雙重危害，比較理想的藥物應該是既能降低血壓同時又能降低血尿酸，從這一點看氯沙坦鉀和阿利沙坦酯應該是最佳選擇。對于高血壓伴高尿酸血癥的患者需多次復查血尿酸，尋找原因，強調通過生活方式干預，改善與尿酸升高相關的各種危險因素，以降低血尿酸。對合并多重危險因素、靶器官損害及心血管病的高血壓伴高尿酸血癥患者，當同時進行藥物干預。（1）高血壓患者應常規檢查血尿酸，對高血壓伴有代謝綜合征、糖尿病及高尿酸血癥家族遺傳病史等患者，應積極進行血尿酸檢測，及時發現高尿酸血癥 。（2）強化生活方式干預：鑒于人體內血尿酸20%來源于高嘌呤膳食，而酒類和市售含糖飲料均會導致尿酸增高，因此，需對高尿酸血癥者限制高嘌呤膳食（如：動物內臟、海鮮、大豆制品等）并戒酒，少喝飲料，這對于控制血尿酸水平至關重要。
（3）對高血壓伴高尿酸血癥者，首先確定是否使用了可能升高血尿酸的降壓藥（如利尿劑）及其他可使尿酸增高的藥物。如有，需要給予停用或換藥。（4）別嘌醇和非布司他的主要作用是抑制尿酸合成，在使用別嘌醇前需詢問過敏史，必要時進行相關的基因檢測以防止出現嚴重過敏反應，非布司他更適合于慢性腎臟病的HUA患者，長期應用需注意心血管病風險 。（5）高血壓患者伴血尿酸增高，建議優選具有排尿酸作用的降壓藥及心血管藥物，既能降壓又能一定程度地輔助降低血尿酸并保護心腦血管。有鑒于此，我將李主任將平時服用的降壓藥纈沙坦氫氯噻嗪片換成了阿利沙坦酯，并戒酒，運動鍛煉減肥，注意低嘌呤飲食，三個月后尿酸逐漸恢復了正常。[1]莊玉榮.含利尿劑的降壓藥對老年高血壓患者血鉀和尿酸的影響[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2015,3(07):123-124.[2]中華醫學會內分泌學分會. 中國高尿酸血癥與痛風診療指南 (2019)[J],中華內分泌代謝雜志.2020,36(1).1-12.[3]李曉斌. 氯沙坦和纈沙坦治療高血壓合并高尿酸血癥的療效和藥物經濟學比較[J].慢性病學雜志,2019,20(06):928-930.[4]姜一農.高血壓伴無癥狀高尿酸血癥管理中國專家共識[J].中華高血壓雜志,2022,30(11):1014-1019.
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