 “肺炎” 編碼要點及案例分析  肺炎指發生在終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，是臨床常見病、多發病，亦屬國家三級公立醫院績效考核(“國考”)單病種管理之一。在臨床中，為便于治療，肺炎多按照解剖結構診斷；而在ICD-10中，肺炎分類是以病因作為分類軸心，不同的病因，有不同的編碼。在此情形之下，肺炎編碼錯誤情況時有發生。  臨床分類   臨床分類  ICD-10分類   ICD-10 分類  案例分析  女性患者，因“咳嗽?咳痰1周余?”入院，入院時患者有咳痰?咳嗽癥狀?專科檢查：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及痰鳴音?輔助檢查：新型冠狀病毒核酸檢測未見異常；胸部CT：右肺下葉后?外基底段炎癥；血常規：白細胞?中性粒細胞升高；C.反應蛋白升高；肺炎支原體抗體?呼吸道病原體八項未見異常；痰培養：流感嗜血桿菌?根據藥敏結果給予敏感抗生素治療后患者咳痰?咳嗽癥狀好轉，復查各項炎癥指標均下降? 質控前 病案首頁出院主診斷：臨床醫師診斷“肺炎”，編碼員編碼“J18.900”（肺炎）? 質控后 經與臨床醫師討論，臨床醫師認為該患者是流感嗜血桿菌導致的肺炎? 病案首頁出院主診斷修正為：“流感嗜血桿菌性肺炎”，編碼為“J14.X00”（流感嗜血桿菌性肺炎）? 老年女性，因“呼吸困難半小時”入院?入院體查：雙肺呼吸音粗?輔助檢查：新型冠狀病毒核酸檢測未見異常；胸部CT：右肺上葉前段支氣管擴張并右肺炎，雙側胸腔積液并雙下肺壓迫性肺不張；血常規：白細胞?c.反應蛋白升高；肺炎支原體抗體未見異常；pa02/602<250 mmhg；血尿素氮20 mmg/dl，痰培養：未見異常?給予高流量氧療?胸腔穿刺引流解除限制性通氣?左氧氟沙星抗感染治療后患者病情好轉穩定? 質控前 病案首頁出院主診斷：臨床醫師診斷“重度肺炎”，編碼員編碼“J18.903”（重度肺炎）? 質控后 經與臨床醫師討論，臨床醫師認為該患者是細菌（不明確）導致的肺炎? 病案首頁出院主診斷修正為：“細菌性肺炎”，編碼為“J15.900”（細菌性肺炎）? 討論思考
1. 臨床上關于肺炎的分類和ICD-10中關于肺炎的分類方式不一樣，ICD-10主要強調病因，所以編碼員不能僅僅根據臨床醫生的診斷去編碼，要通讀病案，查找是否有與肺炎相關的病原學診斷依據，然后將肺炎編碼至具體的類目和亞目中。 2. 這里面涉及到工作流程的問題，當下我們的醫生還是習慣于用“社區獲得性肺炎，醫院獲得性肺炎，重癥肺炎”等這樣的診斷，我們可以和臨床醫生積極溝通，將能分離出具體病原菌的肺炎的病原菌在病例中明確寫出，以方便我們編碼員在編碼中精準的編碼出肺炎的類型。肺炎的編碼流程：
3. 我們常見的醫生臨床診斷“社區獲得性肺炎”J15.9（擴展為J15.902,J15.903)，其實指的是未特指的細菌性肺炎，根據社區獲得性肺炎的定義，這個編碼并不能完全概括社區獲得性肺炎。所以編碼員在遇到這樣的診斷時，一定要仔細閱讀病案并與臨床醫生積極溝通，看能否確定肺炎的致病因素，從而準確編碼。 4.總的來說，關于肺炎的診斷，不管臨床診斷是什么，作為編碼員一定要清楚肺炎編碼的分類軸心是病因，所以一定先通讀病例，看能否確定具體的病原菌。另外，當存在已知病原體的多重感染，應分別編碼；當已知病原體無合并碼，則用B95-B97作為附加編碼標明感染的病原體。
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來自： 病案小瓶子 > 《呼吸內科，DRG》
