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最近看一篇綜述，叫《瑞舒伐他汀聯合沙庫巴曲纈沙坦致新冠患者橫紋肌溶解１例》，和大家分享一下。這個病例中談到，患者發生橫紋肌溶解的主要原因是沙庫巴曲纈沙坦與瑞舒伐他汀之間的藥物相互作用，加劇了肌肉損傷。
那么，沙庫巴曲纈沙坦與瑞舒伐他汀相互作用的機制何在？新冠時代，我們醫生及藥師應如何更加關注藥物相互作用及個體差異，以此保障患者的用藥安全？ 今天，心藥縱橫就圍繞這個話題展開。 病例簡介 患者，67歲，因四肢無力20小時入院，入院前實驗室檢測結果顯示多項生化指標異常增高，結合頭部DWI掃描提示腦內多發陳舊性病變，胸部CT則顯示出左肺下葉炎性病變。 患者有腦梗死和高血壓病史，平時常規服用硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片以及新加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片。然而，5天后檢查發現肌酸激酶（CK）水平升高超過正常值15倍以上，患者伴有尿液淡紅色和肌肉無力癥狀，提示橫紋肌溶解。 醫生推測橫紋肌溶解癥可能源于瑞舒伐他汀與沙庫巴曲纈沙坦之間的相互作用。治療過程中，針對CK水平升高，醫生停用了他汀類藥物，并采取了抗病毒、解熱、抗感染、降壓以及補充液體和堿化尿液等一系列針對性治療措施，經過治療，在第11天患者癥狀和指標顯著改善。最終治療方案確定為氟伐他汀40mg夜間口服和沙庫巴曲纈沙坦聯合治療，患者復查結果正常，得以順利出院。 什么是橫紋肌溶解？ 橫紋肌溶解癥，是一種相對罕見但卻可能造成嚴重后果的疾病，其病理表現為橫紋肌細胞破壞、細胞內容物如CK釋放入血，進而誘發肌痛、深色尿以及血清激酶水平急劇升高等臨床表現。 橫紋肌溶解癥的診斷標準包括以下幾點： 1.臨床表現：患者出現持續性肌痛、僵硬和疼痛，尤其在運動后加重。 2.CK水平升高：患者體內橫紋肌溶解釋放出的CK水平增高，通常當CK水平超過正常上限1000U/L且提升5倍以上時，即可診斷為橫紋肌溶解癥。 3.肌電圖檢查：肌電圖結果顯示肌肉電活動異常，出現明顯異常波形或幅度增高。 4.肌肉活檢：肌肉活檢結果顯示肌肉細胞發生破壞、壞死和炎癥。 5.血清肌紅蛋白：有時患者血清肌紅蛋白濃度也會升高。 6.尿液檢查：尿液中肌紅蛋白、CK和肌紅蛋白尿素氮三者中的一種或多種濃度增高。 根據以上標準的綜合評估，可以診斷患者是否患有橫紋肌溶解癥。其中，他汀類藥物作為常見誘因，尤其在與其他藥物聯用導致血藥濃度上升時，更易誘發此類病癥。 沙庫巴曲纈沙坦和瑞舒伐他汀聯合是如何引發橫紋肌溶解癥的？ 沙庫巴曲纈沙坦作為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑的創新藥物，因其擴張血管、減少心臟負荷、抑制心肌肥大、改善心室重構等功能，廣泛應用于心力衰竭和高血壓的治療。然而，其常見的不良反應包括低血壓、干咳、頭暈、高鉀血癥和腎功能損害等，并有可能與其他藥物相互作用引發橫紋肌溶解癥。 沙庫巴曲纈沙坦通過抑制OATP1B1（有機陰離子轉運多肽1B1，是一種負責轉運多種內外源性物質進入肝細胞發揮作用的攝入型轉運蛋白）和OATP1B3這兩個陰離子轉運多肽，影響多種藥物的代謝，包括他汀類藥物。這種抑制作用可能導致瑞舒伐他汀的血藥濃度增加，進而增加肌肉毒性的風險。 另一方面，瑞舒伐他汀作為一種常用的3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，主要通過細胞色素P450酶系統中的CYP2C9酶進行代謝，單藥或聯合使用時存在誘發他汀類相關性肌病的風險，嚴重時甚至會發生罕見卻危及生命的橫紋肌溶解現象，成為影響患者對藥物耐受性和依從性的主要原因之一。 這種作用僅限于瑞舒伐他汀嗎？也不是。當OATP1B1被抑制時，不同種類的他汀類藥物血藥濃度增加的程度也不同。研究表明，OATP1B1轉運蛋白受基因影響而被抑制時，辛伐他汀的血藥濃度可以增加221%，匹伐他汀增加173%，阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀分別增加144%、90%和87%，而氟伐他汀的血藥濃度變化不大。 此病例的調整用藥方案是合理的。考慮到這些藥物相互作用的風險，對于已經恢復身體狀態和指標的患者，將降脂藥物更換為與沙庫巴曲纈沙坦相互作用風險較低的氟伐他汀，這樣既可以達到降壓降脂的目的，又能確保用藥的安全性和合理性，為臨床實踐中優化藥物組合，預防和處理橫紋肌溶解癥提供了寶貴的實踐經驗。
由此可見，不是所有他汀都會與沙庫巴曲纈沙坦聯用發生較為嚴重的不良反應。 藥師建議： 沙庫巴曲纈沙坦片在臨床上經常與他汀類藥物聯合應用治療高血壓合并冠心病的病人，其聯用可以更好的改善病人血脂代謝、炎癥水平、左心室重構等。 如果您正在服用他汀類藥物，并且需要同時使用沙庫巴曲纈沙坦，建議您可以根據個人健康狀況評估潛在的藥物相互作用風險。特別是對于正在服用較高劑量他汀類藥物（例如阿托伐他汀40mg，瑞舒伐他汀20mg等）的患者，需要更加注意因為藥物劑量增加可能帶來的肌肉毒性風險。 為了更安全有效地聯用他汀類藥物和沙庫巴曲纈沙坦，可以考慮以下兩種策略： 首先，選擇一種對他汀類藥物相互作用較小的藥物，例如氟伐他汀，作為治療的開始。 其次，可以考慮減少他汀類藥物的劑量，并加強對藥物反應的監測，確保治療的安全性。 請務必遵照醫生的專業指導，并在用藥過程中定期進行必要的復查。 |
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