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范某，女，63歲，退休職工。  主訴：大便困難3年余。初診：患者自2008年歲末起出現大便排出困難，2~4日一行，質軟黏滯，有排便不盡感，肛門灼熱。治療多時，前醫多從濕論治，以藿、佩、薏苡之輩芳化淡滲，少效。刻診：大便2日一行，排便艱難，大便細軟，黏滯不暢，便后腹部不適，肛門灼熱，胃納可，口干口黏，欲飲但不敢多飲，小便調。神疲乏力，全身沉重感，上半身汗多，動則加劇，氣短，夜寐差，不易入睡。腰軟，背部疼痛感，乏力，舌淡胖，邊有齒痕，苔黃白膩，脈沉細無力。 中醫診斷：便秘，證屬脾虛氣弱，脾清不升，胃濁不降，兼夾腸腑濕熱。 治法：宗《靈樞·口問》中氣不足，溲便為之變之旨。治以益脾升清，化濕降濁，佐以清熱。 方藥：補中益氣湯合平胃散加減。 處方：黃芪30g，黨參10g，白術10g，當歸10g，防風10g，柴胡10g，升麻6g，黃連3g，蒼術6g，葛根10g，炙甘草6g，白蔻仁10g。7劑。 服上藥癥減。現癥：乏力、全身沉重感減輕。腰軟背疼痛，頭暈，視物昏朦。自汗多，上半身汗出。大便2日一行，難解，解不盡感，稍黏滯，稀軟便，口干，喜溫飲，飲水多，矢氣頻，納可，口中酸苦，眠可，夜尿2次。排尿無力。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈沉細。 處方：上方去蒼術、葛根、防風，加川厚樸10g，檳榔10g，枸杞子12g。7劑。 自覺乏力稍有好轉，大便仍黏滯不暢，2~3日一行，解不盡感，矢氣多，納可。小便可，夜尿2次。自汗多，上半身尤甚，全身沉重感，腰軟，夜寐差。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細無力。 處方：黃芪30g，白術20g，黨參15g，升麻6g，柴胡10g，當歸10g，蒼術20g，陳皮10g，厚樸10g，黃連5g，炙甘草5g，檳榔15g，生姜3g，大棗3g。7劑。 大便量少，排便不暢，口干，咽干，咽喉不利，噯氣，小便不利、灼熱。動則頭汗出，齊胸而還，面赤如醉，頭暈眼朦，前天曾眩暈欲仆。腰酸，精神不振，體力不支，極易疲乏，稍事勞作則氣喘噓噓，汗出加重，白天思睡，夜臥不安，身不怕冷，反時覺煩熱，四末溫暖，舌體胖偏紅，苔薄黃膩，脈沉弱，按之空豁若無。乏力神困，補氣升提非但不應，反增氣陽上浮之象。疑為腎陽衰憊，虛陽上浮。擬溫腎扶元，潛納浮陽法，方用潛陽封髓丹。 處方：制附片15g（先煎50分鐘），砂仁20g，炙甘草25g，黃柏10g，龜甲10g，白豆蔻10g。4劑。 服上方諸癥皆減。訴藥后排出宿便尺許，大便成形、通暢，困頓乏力大減，頭汗出少，小便正常。舌淡紅略胖，苔灰黃，脈沉細緊。 處方：上方黃柏改6g，龜甲改6g，加煅龍骨15g，煅牡蠣15g。7劑。 寐差，入睡難，多夢易醒。大便2日一行，成形，夾不消化食物，小便正常，乏力減。上半身汗出，動則汗出。舌紅，苔黃膩，脈沉細。 處方：制附片15g（先煎50分鐘），龜甲6g，砂仁20g，黃柏5g，肉桂6g，黃連3g，炙甘草25g。7劑。 服上方后，睡眠改善，易入睡，多夢，自汗，動則汗出，乏力，納可，目眵較多。大便1~2日一行，成形，黏滯。小便可。舌淡胖邊有齒痕，苔薄白黃，脈沉細。 處方：上方肉桂改3g，7劑。 口苦偏干，寐少，肢軟乏力，舌淡胖，苔薄黃。脈弱。 處方：附片15g（先煎50分鐘），干姜10g，蔥白4根，炙甘草25g。5劑。 服上方精神好轉，寐改善，乏力好轉。口干，晨起兩顴紅，頭汗出，納可，小便白，大便成形。舌質淡紅胖，苔白，脈細沉軟。 處方：上方附片改20g，干姜改15g，炙甘草改30g，7劑。 服上方精神明顯好轉。舌淡胖，苔薄少許膩，脈沉細。 處方：上方干姜改10g，7劑。  此患者雖以便秘來診，但周身上下表里病癥頗多。論其病機概之為本虛標實。初診時容易從中氣虧虛與濕邪阻滯考慮，予以補中益氣湯加理氣化濕施之。服藥后患者出現虛火上炎，陽不入陰之證。故轉以投之潛陽封髓丹、四逆湯類方，潛陽歸根，坎中真陽得以重建，陰寒自除，臟腑陰陽氣血運行通暢，諸疾自愈。 |
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