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接下來會將丹溪的醫療經驗也逐步抬上來，與東垣穿插并行。前段時間我就在想，怎么給到丹溪以合適的出場... 要說“出場”，本來似乎是沒有必要的。因為丹溪伴隨著本號的始終，從來沒有離開過。但為了表示尊敬，我還是得如同介紹河間戴人東垣那般，準備一個比較像樣的出場。 當然本篇還不算丹溪的正式出場，只能算是暖場哈。 在我讀到此案，發覺它“太像”東垣自治案的時候，就基本定下了本篇。 在接下來的兩人自治案的對比過程中，請觀察思考這三大問題： 1、為什么說倆案看起來很不同，不同點在哪里？ 2、又為什么說倆案實際上高度相似，相似點在哪里？ 3、既然倆案分別代表著倆人的各人特色，那么具體是什么特點？ →東垣在其《脾胃論》中特意將他自己給推了出來，以加強讀者對于中氣下陷（衛氣稽留）→陰火上占，以及何為正確處理手法的相關醫理印象。 →丹溪更是不吝將他某次疝氣發作睪丸腫大的自治案分享了出來，以說明癥狀雖在下，卻仍要以“治上”之法以治之。 倆人的癥狀都在下焦，一為疏泄太過，一為疏泄不及。卻都屬四型陰火，都是衛氣稽留的產物。 對于下焦癥狀的處理，素來有兩大誤區： 一是若以寒象虛象為顯，就徑用溫熱藥或蠻補法，而毫無方向感或氣機意識； 二是若以熱象實象為顯，就徑用清熱利濕的降行法，而毫無衛氣稽留或衛氣線的認知。 回顧本號過去介紹過的所有與下焦癥狀相關的“前醫們”，皆不離于這兩點誤區。無論是最早喻嘉言的《逆流挽舟法》，還是戴人治《陰火型的淋證》，抑或是《治轉胞的類案篇》......期間無數篇皆可以此歸類。 從臨床記錄來看，如此的認知誤區或空白，是過去千年以來的共性。 照理說，我們現在掌握了過去大量的臨床記錄，已經可以站在歷史的上方了。但你從諸多現當代的相關案例來看，似乎人們從來沒能真正吸取其中的教訓。 可見，但凡是沒能以基礎醫理，來徹底鞏固下來的認知，皆如一盤散沙。 →那么李東垣在面對自己腹瀉的時候，他是怎么處理的？又為何如此處理？ 公元1243年，李東垣63歲。那一年北方的夏天，完全不似夏天。農歷六七月間，竟還“淫雨陰寒”，接連一個多月不止。 當時周圍許多人都出現了腹瀉，東垣也沒有例外。他說自己“體重、肢節疼痛，大便泄并下者三，而小便閉塞”。 以新版語言來分析這句話：元氣不足，衛氣稽留，陰火充塞于經絡，因而體重肢節疼痛；衛氣稽留，飲食入胃不得上行于陽道，而徑直下溜，因而腹瀉；衛氣稽留，氣化不利，因而小便閉塞。 體重、肢節疼痛，是為③型陰火（經絡層面阻滯）；腹瀉，是為④型陰火（氣液疏泄過度）；小便閉塞，是為③型陰火（三焦層面阻滯）。 東垣自己怎么說的呢？ 他說自己脾胃之氣久衰，加上平日不免多言耗氣，因而到了晚年這會兒，常覺氣短，精神不足，視聽半失，脈象呈弦。 造成這些情況的病機是什么呢？他說是“陽氣衰弱，不得舒伸，伏匿于陰中耳”。意思是，元氣不足導致陽氣不得充分舒展上伸，以外達通行于陽道，反而是困遏在了陰位。 又因陽氣下陷（衛氣稽留）而形成陰火，有形之陰火妄行阻滯于經絡層面，是為“陰盛乘陽”，即陰火充塞占據了陽道的經絡。 一般人遇到腹瀉且小便閉塞，第一時間想到使用“分利法”，即以淡滲利濕法來通利小便，以實大便。 這么基本的治法，東垣怎么會想不到？！ 他連續引用了三段《內經》的說法，來表示通利小便法是可行的，比如：“在下者，引而竭之”。 但他緊接著表示，此證本就是外邪之寒濕，對衛氣造成了嚴重的降遏，若再用淡滲之劑，即便一時通利小便解決了腹瀉，卻會因淡滲為降行藥，而令衛氣一降再降。 本就屬于中氣不足，衛氣外達不利的情況，如今外有寒濕困遏，已加重衛氣稽留，內若再用降行藥，將衛氣往下拉扯，衛氣稽留豈不是要愈發嚴重了么？ 衛氣稽留更嚴重了，陰火癥狀豈不是也會更嚴重？ 這就是李東垣所說的： “今客邪寒濕之淫，從外而入里，以暴加之…用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益其陰，而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削，而精神愈短矣，是陰重強而陽重衰矣，反助其邪之謂也。” “陰重強而陽重衰”的意思是，衛氣會更加困遏于陰位而無力外達于陽位。里則陰火盛，外則衛氣不布。 我們現在碰到用利濕法或通利法而不得愈的情況，可還能想到東垣筆下的這些醫理？！ 東垣此證沒有明顯的三焦阻滯如胸悶腹脹嘔逆之類的，也沒有明顯的熱象。所以，兩線用藥可以向衛氣線用藥傾斜，以風藥全力解除衛氣稽留。衛氣外達，則無形之陰火隨之外解。 他自己確實是這么考慮的：“必用升陽風藥即差”，“濕寒【解讀為衛氣線】之勝，助風以平之”，“客者（陰火）除之，是因曲而為之直也”，“下者舉之，得陽氣升騰而去矣”。 用的藥味為“羌活、獨活、柴胡、升麻各一錢，防風根截半錢，炙甘草根截半錢”，頓服。在《內外傷辨惑論》里，東垣交代了服用后的效果，仍是我們熟悉的“一服乃愈”。 在治案的最后，東垣補充說，若醫者不通達于“升降浮沉”的相關醫理，就盲目施治，那即便最后能治愈，也是出于僥幸，而非必然！“若不達升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”。 東垣一生，如其自治案，始終都在尋求兼顧兩線： 如何解決陰火阻滯問題而又不加重衛氣稽留？又，有的情況是否可直接助力衛氣通行，以解除衛氣稽留，來間接解決陰火問題？ 他之所以能兼顧兩線，是因為充分了解人體的氣機運行本質，充分了解到衛氣稽留是一切陰火癥狀的終極原因。 →那么與他相隔剛好一百年的朱丹溪，是如何處理自治案的呢？ 丹溪說他年輕時吃了太多的柑橘，積成飲癖，在右肋下，自此之后他就忌口不再吃柑橘類水果了。 我們如今有各種類型的柑橘，基本甜多酸少，都是由新時代科學技術所帶來的福利。但700年前純野生態未經改良變種等的柑橘，我們可以想象其酸澀程度遠非今時可相提并論。 還記得《水果到底是寒是熱？》那篇么？羅天益說，酸味入味，氣機收斂，上焦不行。 衛氣稽留，又反過來形成濕熱/痰熱阻滯型的陰火。 丹溪右肋下的飲癖，就是這么形成的。忌口后，可能還加上適當的調理，應該已是長期，數年乃至數十年不再發作了。 但在某次登山行路后，勞累饑渴之下，碰上山間的柑橘和芋頭，丹溪還是沒忍住開戒啖食了。 沒想到這一吃，引動了陳年舊積。很快右側睪丸出現腫大，伴隨往來寒熱。 這是個典型的疝氣證。 對于疝氣，自古以來的治療誤區仍是不出于上文提到的兩大類，而且還更偏于第一點，即蠻用溫熱或溫補。 金元時期，早在戴人就已針對誤治亂象提出過：“可以溫藥逐之，不可以溫藥補之。若補之者，是欲病去而強挽留之也”。意思是，你即便要用溫熱藥，也要明確是為了助力行氣散滯的，而不是為了把邪氣硬留在體內的！ 這也是東垣救逆誤用白虎湯時，強調不能因為誤于涼藥而試圖用熱藥來救，而是要有方向感，須以藥升行經絡，引至外達。 你看東垣對于疝氣，雖然方子多為針對寒濕型的，但無論是“中滿分消湯”，還是“天臺烏藥散”，都兼具兩線。前者為典型的上下分消結構，后者還動用了巴豆。既給了陰火以出路，亦解除了衛氣稽留。 為什么李東垣治疝，也要兩線兼顧呢？ 因為他熟讀過《內經》。 東垣在其“疝”門篇的引文里，引用過《素問·脈解》篇的文字：“所謂?癃疝膚脹者，曰陰亦盛而脈脹不通，故曰?癃疝也”。 古人所說的“陰亦盛而脈脹不通”，意為：陰火充塞于經脈，以致衛氣受阻不得通行經脈。 丹溪雖然沒有提及過這段文字，但他認為此證終不離于“濕熱郁遏（于經絡）至久，又感外寒，濕熱被郁而作痛也”。 意思是內有濕熱，外有寒束，才導致疝氣的發作。 我近來一直提醒：積極嘗試以“兩線”代“寒熱”。 丹溪的這段話就可以轉譯為：內有陰火留于經絡，阻遏衛氣通行外達。如此，也就等同于《素問》里的那句“陰亦盛而脈脹不通”。 盡管丹溪用了一般后人讀起來更容易接近與理解的表達，但我們要看到的是，這代表著他也具備著一定的兩線認知。 正因為他能兼顧兩線，才有了他針對此證的治法。 丹溪表示一般情況下，醫者們都會遵行于“病在上從上治，病在下從下治”的“病分上下治”法。因此，若是處理下焦痰濕積滯，基本都會使用“從下引而竭之”的手法。 但他緊接著表示，此證是發于旅途勞頓饑渴交加之后，已先由“饑勞傷脾”，以致“脾氣下陷”，這才使得入口的柑橘等，輕易地重遏了脾氣，加重了下陷，造成疝氣的發作。 “若用藥下之，恐重陷胃氣也”，再用下法豈不是降之又降、陷之又陷？ 因此，如今針對疝氣的治療，應該“必升舉之，則胃氣不復下陷”。胃氣得升，則“積乃可行”。意思是要利用“衛氣線得升→衛氣線得降”的醫理。 更何況，丹溪認為盡管疝氣發作之處主要是厥陰經所過，卻也與太陰陽明兩經密切相關。“且睪丸所絡之筋非盡由厥陰，而太陰陽明之筋亦入絡也”，“太陰陽明之經筋俱傷”。因此，須助力太陰陽明兩經之經氣，不該再使用通利或下法來更傷兩經。 丹溪這里說疝氣不僅關于厥陰，還關于太陰陽明，應該是基于《內經》的治法。 上面說了《內經》對于疝證的病機認識為“陰盛而脈脹不通”，《內經》還提供了治法參考為：“故取之肓原以散之，刺太陰以予之，取厥陰以下之，取巨虛下廉以去之，按其所過之經以調之”（《靈樞·四時氣》）。 “所過之經”，除了肓原氣海之外，就是太陰、厥陰、陽明（下巨虛所過之經）。 綜上，無論是丹溪對于疝氣的兩線病機認識，還是其認定此證為胃氣下陷所致，抑或是疝氣所過之經涉及太陰陽明，都決定了他治此證必然要舍棄通利法或下法，而是另辟蹊徑。 什么蹊徑呢？ 自然是丹溪獨有的花式吐法咯~ 丹溪沿襲戴人的在于，他完全認同戴人將吐法視為宣法，表示吐法可行發散之效。 但另一方面，與戴人的吐法比起來，丹溪所用的吐法更側重于探吐法而非自行涌泄。且其探吐的擇藥范圍又非常廣，可以說凡是助力走陽道的，丹溪都會配合探吐法。 也就是說，吐法本來兼顧：排邪（陰火線）+發散（衛氣線）。再加上丹溪多用補中藥來作探吐先行，因而，他的這個吐法就相當于東垣的補中+上下分消法。 來看看他具體怎么用。 丹溪“先服調胃藥一二帖”，而后并未如他對病人那樣進行探吐，而是以意念引導氣機，自行嘔吐，“次早注神使氣至下焦嘔逆而上，覺肋下積動到中焦，則吐而出之”。 吐過一次之后，右丸之腫就消減了一半，第二天再如法炮制一次。 吐過兩次后，丹溪用“和胃氣，疏經絡”的藥，再服用兩三天而痊愈。該善后法又高度類似東垣，如東垣某崩漏案的善后法為：“于補氣升陽湯中，加以和血藥便是也”。 讀到這里你能理解我，為何讀到的第一眼就聯想到李東垣了吧？ 有意思的是，丹溪最后還補充說刺法“治酒傷與飲水注右丸腫者大效”。我們知道東垣治酒傷有著名的葛花解酲湯，治疝則有上文提到的中滿分消湯和天臺烏藥散。皆為上下分消法，或兩線兼顧法。而丹溪以補中藥+探吐/自行嘔吐法，主之。 倆人的習慣手法表面看似大相徑庭，實則通過分析下來，兩者高度契合。 【從病機分析，到聯系尋常治法，再到否定尋常治法，直至最終決定“舍下取上”，甚至于善后的緩法方向，倆人的思路都高度一致。】 真正的像，須以此為標準~！ 本文開頭說了治下焦癥狀的兩大誤區。 針對誤區，本號先前的版本說法，是強調要有方向感與出路意識。 如今有了兩線后，就不必再分論什么方向與出路了。 氣機之方向與出路，不再談論，是因為：衛氣線只有一個唯一“出路”，那就是解除衛氣稽留。 有不同方向可言的是陰火線，但終歸不離于給陰火以出路。除掉陰火，也是為了令衛氣得以恢復正常的通行，仍是為了解除衛氣稽留。 李東垣自治腹瀉時是如此考慮的，朱丹溪自治疝氣時也是如此考慮的。 |
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