【原】每天跟我與一起學習《傷寒論》第65條丨臍下悸為水氣上沖之先兆，臨床中遇此證候，當防微杜漸，早投本方截斷病勢

《傷寒論》辨太陽病脈證并治中第65條原文為：

發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

1. 成無己 

 
成無己認為，汗為心之液，發汗過度導致心氣虛衰，腎氣乘虛上逆，引發臍下悸動，此為奔豚發作的前兆。

他強調腎氣妄動是病機核心，方用茯苓桂枝甘草大棗湯以“伐腎邪、御奔豚”，茯苓淡滲利水以制腎氣，桂枝溫通心陽以平沖逆，甘草、大棗培土制水，甘瀾水則取其“不助腎氣”之性。

2. 柯琴 

 
柯琴提出，臍下悸是腎水乘心火而上的表現，奔豚癥狀猶如水勢上沖。

他認為苓桂棗甘湯中茯苓為君，專伐腎邪；

桂枝辛溫通陽，與甘草合化辛甘以扶心陽；

大棗配甘草補脾制水，全方意在溫通心陽、化氣行水，使下焦水寒之氣不得上僭。

柯氏還指出，此證“水勢尚在下焦”，治當防患于未然。

3. 黃元御 

 
黃元御從陰陽升降理論解析，認為發汗過多損傷心陽，心火失于溫攝，導致下焦水寒之氣上逆。

臍下悸動是水氣欲沖未沖之象，治需溫通心陽、培土制水。

方中桂枝甘草辛甘化陽，茯苓大棗利水安神，甘瀾水助藥下行，使水邪從膀胱而泄，恢復水火既濟之常。

4. 劉渡舟 

 
劉渡舟強調奔豚證的本質是心陽虛損，下焦水氣蠢蠢欲動。

臍下悸為“欲作奔豚”的典型征兆，茯苓桂枝甘草大棗湯重用茯苓（半斤）健脾利水，桂枝溫通心陽以鎮水寒，大棗甘草補中焦以固堤防。

他認為此方體現了“治水先實土”的思想，通過培土制水、溫陽化氣，使水邪平復。

5. 胡希恕 

 
胡希恕從臨床實踐出發，指出此證多因誤發停水之汗，導致下焦水氣上沖。

臍下悸動是水氣與氣相搏的表現，茯苓桂枝甘草大棗湯以茯苓利水、桂枝降沖、甘草大棗緩急，尤其強調“甘瀾水”的運用可助藥力下行。

他還對比了此方與桂枝加桂湯的異同，認為前者重在治水，后者偏于理氣。

特別提到，此方對“臍下悸”或“腹攣痛”均有良效。

總結 

 
諸家雖視角不同，但均圍繞“心陽虛、水氣逆”的病機展開。

成無己、柯琴側重腎氣上沖；

黃元御、劉渡舟強調心腎不交與中焦培土；

胡希恕則從誤治水氣角度深化了臨床辨治思路。

茯苓桂枝甘草大棗湯的配伍核心在于溫陽利水、調和營衛，體現了仲景“未病先防”的治療智慧。

 “病痰飲者，當以溫藥和之”，本方溫陽化飲，不傷正氣；

李可拓展：水飲重癥可加附子15-30g，增強溫陽化氣之力。

2. 煎服講究：

甘瀾水（攪動千遍）取其靈動之性，助藥力下行；

現代替代：純凈水反復煮沸3次，模擬甘瀾水性。

此條研習需領悟“臍下悸”為水氣上沖之先兆，臨床中遇此證候，當防微杜漸，早投本方截斷病勢。

結合李可“萬病不治求于腎”思想，下焦虛寒甚者必加附子，以“桂枝通陽，附子溫陽，茯苓利水”，踐行“陽旺陰自化”的圓運動修復法則。

林佳明，主任醫師。