骨科醫生必看！15種肱骨遠端骨折后側入路方法詳解

對于本文描述的所有肘關節后路入路，外科醫生準確識別和分離尺神經至關重要。肘部的尺神經穿過纖維骨性肘管，肘管的外側邊界為尺側副韌帶，前方為肱骨內上髁，內側為肘管支持帶和尺側腕屈肌（FCU）兩個頭的橋接腱膜（在文獻中均被稱為 “Osborne韌帶” ） 。在肱骨內上髁水平，尺神經發出小分支支配肘關節囊 ，在肱骨內上髁遠端 15 - 25 毫米處，有分支支配尺側腕屈肌，這些分支必須予以保留 。為了充分顯露和游離尺神經，在解剖時必須小心處理以下結構：

1.Struthers弓

2.內側隔遠端部分

3,肘管支持帶

4.屈肌-旋前肌聯合肌腱的起始部分

5.淺層屈肌-旋前肌筋膜

6.深層屈肌-旋前肌筋膜

尺神經的系統性前移存在爭議 ，但如果在復位操作過程中神經存在風險，或者在手術結束時神經接近植入的硬件 ，又或者在運動中神經出現半脫位，則必須在手術中進行前移位。

當需要向近端延長暴露范圍時，應充分考慮視野并保護橈神經。橈神經在肱骨內側邊緣分為三支，其中一支支配肱三頭肌內側頭，另一支為前臂后皮神經。支配肱三頭肌內側頭的分支最終支配肘肌。前臂后皮神經在外側肌間隔近端從橈神經分出，然后淺出至皮下 。橈神經在肱三頭肌筋膜與肱三頭肌外側頭和長頭交點近端約39毫米處跨過肱骨干，這是一個傳統的解剖標志 。可以以距尺骨鷹嘴窩近端邊界的距離為標志來識別橈神經，在肱骨外側緣平均距離為10.6厘米，在骨干中心為12.7厘米，在內側緣為15厘米 。當需要廣泛顯露肱骨干近端時，Gerwin等人報告稱，通過肱三頭肌與外側肌間隔之間的間隙進行操作，在肱骨外側緣更遠處分離橈神經，可以增加肱骨干的顯露范圍。

盡管肘肌的神經支配和血管分布已為人所知 ，但其臨床重要性仍存在爭議。肘肌的主要血管蒂是遠端的骨間后返動脈（RPIA）和近端的內側副動脈（MCA）。肘肌的神經支配來自橈神經的分支，該分支與內側副動脈伴行，由近端向遠端走行。

肘肌在肘關節伸展時起到動態穩定作用 ，但對肘關節運動學的貢獻較小 。有研究描述過切取肘肌肌瓣用于多種目的，且未發現對肘關節功能有臨床損害 。以下介紹的某些入路會損害肘肌的血供，而另一些入路則旨在保留肘肌以維持其功能。

本文描述的所有入路通常都采用一個通用的后路皮膚切口，長度為15 - 20 厘米，以肘關節為中心，在尺骨鷹嘴尖水平稍向外側或內側彎曲。

這是對組織損傷最小的一類肘關節后路入路，但它們對關節面的顯露有限。

1.Alonso-Llames入路（圖1）

Alonso-Llames于1972年首次描述了這種入路，用于治療兒童肱骨髁上骨折。通過在肱三頭肌與肱骨前側間室之間的內側和外側肌間隔做兩個切口，內側切口遠端止于尺骨與尺側腕屈肌之間，外側切口遠端止于尺骨與肘肌之間。用紗布或手指鈍性分離將肱三頭肌和肱骨，完全保留其在尺骨鷹嘴的附著點。

圖1.黑線顯示了Alonso-Lames入路的區間

2.Schildauer入路（圖2A和B）

最初在2003年被描述用于治療肱骨遠端關節外骨折和簡單關節內骨折 。這種入路使用與Alonso-Lames入路相同的切口，只是在遠端外側部分采用了Kocher間隙（肘肌與尺側腕伸肌之間）。這樣可以保留肘肌的神經支配和血供，并且通過一個切口就能直接進入肘關節外側。這種入路是肘關節后脫位時必經的手術入路，也是處理肘關節及其周圍組織病變的常用路徑。

當需要更多地顯露關節面時，這兩種入路都可以很容易地轉換為尺骨鷹嘴截骨入路，也可用于全肘關節置換術或肘關節半關節置換術。

圖2. A 黑線顯示了schildauer入路的間隔，B schildauer入路顯示肱骨遠端

以下這些入路需要將肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著點進行解剖和剝離，因此與肱三頭肌旁入路相比，能增加肘關節的顯露范圍，但需要額外進行肱三頭肌重新附著的手術操作。

1.Bryan–Morrey入路（圖3A和B）

1982年，Bryan和Morrey首次描述了這種入路，強調了其在全肘關節置換術中的應用，同時也提倡將其用于廣泛的滑膜切除術和肱骨遠端骨折的治療 。

從內側向外側，即從內側肌間隔到尺骨與尺側腕屈肌之間的前臂筋膜近端6厘米處，對肱三頭肌進行解剖。在抬起肱三頭肌內側附著點時，要連帶骨膜袖和尺骨近端的前臂筋膜一起，然后將整塊肌肉向外側翻轉。

肘肌可以從尺骨上進行骨膜下剝離，以顯露橈骨頭，必要時可切除尺骨鷹嘴最近端部分，以便更好地顯露肱骨滑車。在進行全肘關節置換術時，可能需要松解內側副韌帶，并在手術結束時進行修復。使用預先鉆好的孔，將肱三頭肌直接縫合到尺骨近端的骨頭上，使其恢復到解剖位置。

圖3. A 帶箭頭的黑線顯示了肱三頭肌在鷹嘴從內側到外側翻轉的間隔，B 使用Bryan-Morrey入路顯示肱骨遠端

2.Kocher改良入路（圖4A和B）

1911年，Kocher描述了一種通過外側切口，經肘肌與尺側腕伸肌之間的間隙進入肘關節的外側入路 。對肱三頭肌進行從外側向內側的骨膜下剝離，并將肘肌從尺骨上分離，然后將所有肌肉向內側翻轉。必要時，可以切斷并重建外側尺側副韌帶和內側副韌帶，以獲得更好的顯露。

Bryan和Morrey強調，這種手術顯露可以通過一個后側皮膚切口完成，并將其作為他們入路的一種變體，稱為Mayo改良Kocher入路。

圖4. A 帶有箭頭的黑線表示肱三頭肌在鷹嘴從外側向內側翻轉的間隔，B mayo改良kocher入路顯露肱骨遠端

3.TRAP入路（圖5A和B）

2000年，O’Driscoll描述了這種入路，用于治療肱骨遠端骨折和骨折不愈合，該入路需要將肱三頭肌與肘肌一起從尺骨上完全近端翻轉 。

后側皮膚切開后，從Kocher間隙開始暴露，小心地將肘肌從尺骨上由遠端向近端剝離，保留下方的LUCL。在肱三頭肌外側肌間隔近端繼續進行分離，并在尺骨鷹嘴尖水平進行外側關節切開。按照Bryan和Morrey的方法 ，從肱三頭肌內側肌間隔和尺骨近端進行內側顯露，將肱三頭肌腱纖維在尺骨鷹嘴處連帶骨膜袖一起從尺骨近端完全剝離。在剝離肱三頭肌纖維后，在其尺骨鷹嘴附著處放置一根標記縫線，以便后續能準確地重新附著。在這種入路中，肱三頭肌與尺骨之間沒有殘留的骨膜連接，使得肌瓣能夠完全向近端翻轉。

將肘關節完全屈曲時，可廣泛顯露尺肱關節的后關節面。使用3個鉆孔和不可吸收縫線將肱三頭肌直接重新附著到尺骨鷹嘴。

圖5. A 帶箭頭的黑線表示肱三頭肌與鷹嘴和踝關節從遠端到近端翻轉的間隔，B 使用TRAP入路顯示肱骨遠端

4.Shahane–Stanley入路（圖6A和B）

這是一種混合的劈開翻轉入路。最初在1999年被描述用于治療肱骨遠端骨折和進行全肘關節置換術 。該入路通過將肱三頭肌內側四分之一處劈開，并將外側四分之三的肌腱從尺骨鷹嘴附著處翻轉，來顯露肘關節。在精確游離尺神經后進行劈開操作，將肱三頭肌內側四分之一部分與前臂的淺表筋膜和骨膜一起抬起。然后將外側四分之三的肌腱從尺骨鷹嘴處剝離并與后關節囊一起翻轉，從而顯露肱骨遠端和肘關節。將肘肌從尺骨近端剝離，以顯露橈骨頭。縫合時，通過在尺骨鷹嘴鉆孔重新附著外側肱三頭肌腱，并對兩部分肌肉進行簡單縫合，同時重新附著肘肌。這種入路不能轉換為尺骨鷹嘴截骨入路，但可用于全肘關節置換術和肘關節半關節置換術。

圖6. 帶箭頭的黑線表示肱三頭肌從鷹嘴內側向外側翻轉的間隔，內側部分可活動。肘肌和尺骨之間的黑線顯示了關節外側部分的Boyd間隔

這些入路需要劈開肱三頭肌腱來顯露肱骨遠端，其顯露的骨關節面通常優于肱三頭肌旁入路，但略遜于肱三頭肌翻轉入路。不過在大多數情況下，只需要對肌腱進行簡單的側對側縫合。

1.Campbell肱三頭肌劈開入路（圖7A和B）

Campbell描述的這種入路是將肱三頭肌肌腱在正中劈成相等的兩半，以顯露肱骨遠端和尺骨鷹嘴 。用銳性分離小心地將肱三頭肌肌腱和肌肉的兩部分從尺骨鷹嘴和肱骨遠端剝離，即可獲得廣泛的顯露。將肘關節完全屈曲能更好地顯露尺肱關節。肌腱的縫合方式有單層縫合 ，或者用 Krackow縫線法通過鉆孔固定在尺骨鷹嘴 。

這種入路不能轉換為尺骨鷹嘴截骨入路，但可用于肘關節半關節置換術和全肘關節置換術。

圖7. A 黑線表示肱三頭肌在中線分裂的間隔，B 使用Campbell入路顯示的肱骨遠端

2.肱三頭肌舌形瓣入路（圖8A和B）

1922年，Campbell首次描述了這種入路，用于治療肘關節強直。從近端向遠端解剖肱三頭肌腱膜，同時保留其在尺骨鷹嘴尖的附著點。在中線處銳性劈開下方的肱三頭肌纖維，并從肱骨遠端進行剝離。這種劈開方式使肌腱形成一個類似 “舌頭” 形狀的瓣，因此得名 “舌形瓣”。將肱三頭肌腱的兩半縫合在一起，在關節上留下一塊肌肉作為間隔，進行關節成形術治療肘關節強直。1940年，Van Gorder描述了同樣的技術用于治療骨折 ，在舌形瓣兩側保留部分肌腱，并對肱三頭肌肌腱膜進行簡單的側對側縫合。1979年，Wadsworth發表了一種類似的入路 ，增加了一個以肘肌為蒂的后側肌瓣，保留其在尺骨的附著點，并通過Kocher間隙顯露橈肱關節。

這種入路不能轉換為尺骨鷹嘴截骨入路，但有報道稱其可用于全肘關節置換術。

圖8.黑線表示的是肱三頭肌肌腱膜的舌頭，它必須從近端到遠端從肌肉翻轉以保持止點在鷹嘴上。虛線表示kocher間隙，Wadsworth建議在此間隙內顯露關節外側部分B肱三頭肌劈開及肌腱膜舌形瓣掀起后肱骨遠端的顯露情況。

3.Studer-King尺骨外側入路（圖9）

2013年，Studer首次描述了這種入路，用于全肘關節置換術 。該入路由尺骨肘肌附著點開始，在肱三頭肌外側擴展部和中央腱之間進行劈開，保留肱三頭肌中央肌腱在尺骨鷹嘴的附著點。然后將肱三頭肌外側部分與肘肌一起牽開，如同Boyd入路一樣，擴大尺骨與肘肌之間的間隙。接著將肱三頭肌內側半部分從肌間隔和骨頭上松解，顯露肱骨遠端和肘關節。這種入路可以保留肱三頭肌中央肌腱在尺骨鷹嘴的附著點，減少了對三頭肌的破壞，同時又能充分顯露手術所需區域。手術結束后外側劈開處和內側肌間隔用簡單的側對側縫合進行關閉。恢復肌肉的連續性和功能，有報道稱這種入路可用于治療骨折。在早期文章中，使用這種方法治療骨折，保留了在行TEA時，關節切開過程中會分離的副韌帶。

由于肱三頭肌腱內側部分在尺骨鷹嘴的附著點未受損傷，因此可以轉換為尺骨鷹嘴截骨入路。

圖9.黑線顯示Studer-King入路的間隔

4.Celli 肘肌–三頭肌外側瓣入路（圖10A和B）

2015年，Celli描述了這種入路，用于全肘關節置換術 。與Studer-King入路類似，該入路在肱三頭肌中央外側部分進行后正中劈開，保留肱三頭肌內側肌腱在尺骨鷹嘴的正常附著點。在遠端外側部分，如同Pankovich入路一樣 ，將肘肌完全剝離，形成一個與肱三頭肌外側部分相連的肘肌瓣。抬起肱三頭肌內側部分，同時保留其在尺骨鷹嘴的肌腱附著點，切除后關節囊，松解內側和外側柱，顯露肱骨遠端和肘關節。縫合時進行簡單的側對側縫合。有報道稱這種入路用于治療類風濕性關節炎和骨折繼發的骨關節炎，并進行全肘關節置換術 。

由于肱三頭肌腱內側部分在尺骨鷹嘴的附著點未受損傷，因此可以轉換為尺骨鷹嘴截骨入路。

圖10. A 黑線顯示Celli肘肌–三頭肌外側瓣入路的間隔，B 使用Celli肘肌–三頭肌外側瓣入路顯示肱骨遠端

這些入路通過尺骨鷹嘴截骨來顯露肱骨遠端，能提供最廣泛的顯露范圍，但代價是需要使用更多的內固定器械，且存在骨折不愈合的風險。有關節內截骨和關節外截骨兩種方式。

1.關節內經尺骨鷹嘴入路（圖11）

1915年，MacAusland首次發表了通過關節內橫行尺骨鷹嘴截骨顯露肘關節的方法，用于治療肘關節強直并進行關節間置成形術 。1952年，Cassebaum報告了使用相同的入路治療肱骨遠端關節內骨折 。

圖11. 虛線為矢狀面關節內鷹嘴截骨術

2.Chevron截骨（圖12A和B）

2004年，Ring發表了首例使用Chevron截骨經尺骨鷹嘴入路治療肱骨遠端骨折和骨折不愈合的病例系列 。使用擺鋸在滑車切跡水平進行 Chevron形截骨，然后用骨鑿完成截骨，使軟骨下骨裂開。接著切開肘后關節囊，將肱三頭肌和尺骨鷹嘴骨折塊從肱骨上抬起。截骨的固定方式有很多種 ，最初的描述是使用張力帶鋼絲固定。

圖12. A 虛線顯示關節內尺骨鷹嘴截骨術的水平，B 使用尺骨鷹嘴截骨術顯示肱骨遠端

3.肘肌瓣經尺骨鷹嘴入路（圖13A和B）

2006年，Athwal描述了這種入路，用于治療肱骨遠端骨折和骨折不愈合 。這種顯露方式結合了尺骨鷹嘴截骨對關節的良好顯露和對肘肌的保留。按照Ring描述的方法進行Chevron形截骨 ，包括根據Pankovich的描述，從遠端向近端掀起一個以近端為蒂的肘肌瓣。然后將附著在尺骨鷹嘴骨折塊上的肱三頭肌和肘肌瓣一起抬起，顯露下方的肱骨遠端和肘關節。最初描述的截骨固定方法是使用克氏針和解剖鋼板，肌瓣用簡單的側對側或連續縫合進行修復。

關節內經尺骨鷹嘴入路不適合進行全肘關節置換術，但有文獻描述其可用于肘關節半關節置換術。

圖13. A 虛線顯示肩關節隆起后尺骨鷹嘴截骨的水平，B 使用AFT入路顯示肱骨遠端

4.關節外經尺骨鷹嘴入路（圖14）

1970年，Müller在《內固定手冊》中展示了首例用于治療肱骨遠端骨折的關節外橫行尺骨鷹嘴截骨術 。1990年，Wolfe和Ranawat描述了一種類似的入路，包含一個肘肌瓣，用于全肘關節置換術 。

圖14虛線為矢狀面關節外鷹嘴截骨術

5.肘肌蒂尺骨鷹嘴翻轉截骨（圖15）

2014年，哈比卜Habib發表了一系列采用一種新入路方式治療肱骨遠端關節骨折的病例。這種新方法采用肘肌蒂尺骨鷹嘴截骨術進行治療。這種關節外截骨術在冠狀面上呈人字形，需要從尺骨鷹嘴切除一段長約2.5厘米、寬約1.5厘米、厚3 - 4毫米的骨段，同將附著于其上的肱三頭肌肌腱和肘肌蒂一并切除，具體方法如Pankovich所述。截骨時使用擺鋸或線鋸，并在克氏針引導下進行，以避免誤傷到關節。然后將尺骨鷹嘴骨折塊連同肱三頭肌和肘肌瓣一起向近端掀起，從而顯露關節。骨塊用穿過骨的不可吸收縫線進行修復，肘肌瓣則用標準的側對側縫合重新固定。

關節外尺骨鷹嘴截骨術用于全肘關節置換術（TEA）已有相關描述，雖然其用于肘關節半關節置換術（EHA）尚未見報道，但也有可能適用。

圖15.虛線展示了關節外楔形尺骨鷹嘴截骨的水平位置，黑線展示了需要與肱三頭肌和尺骨鷹嘴骨片一同連續掀起的肘肌皮瓣。在冠狀面上，與Athwal入路（在矢狀面進行關節內截骨）相比，該方法的截骨線稍靠近端（在矢狀面進行關節外截骨）

一些描述新入路的文章使用了 “肱三頭肌保留” 或 “肱三頭肌在位” 這樣的術語，以強調保留肱三頭肌肌腱的伸肌機制。為了避免混淆，本文避免使用此類術語，以更好地突出肱三頭肌肌腱的處理。

目前，對于術后肱三頭肌無力和斷裂的問題尚無明確共識。Frankle 和Ziran分別報告了使用Campbell肱三頭肌劈開入路進行TEA植入和治療肱骨遠端骨折的肱三頭肌無力發生率為4%和0%。在Na的病例系列中，使用肱三頭肌舌形瓣入路進行TEA植入未發現三頭肌無力病例，Little報告了使用肱三頭肌舌形瓣和Campbell肱三頭肌劈開入路進行TEA植入的肱三頭肌斷裂的發生率較低。然而，Bryan和Morrey報告了使用肱三頭肌舌形瓣和Campbell肱三頭肌劈開入路進行TEA植入的肱三頭肌無力的發生率較高。Bauterbaugh指出，在標本實驗中，肱三頭肌舌形瓣入路組在承受（失效）破壞載荷循環時，比Bryan - Morrey 肱三頭肌翻轉入路組的耐受性更強。Little和Bryan都強調，當肱三頭肌腱與尺骨骨膜不連續時，肱三頭肌斷裂的發生率較高。

盡管大多數文獻研究的是全肘關節置換術后肱三頭肌無力和斷裂的情況，但這些結果也可應用于肱骨遠端骨折的治療。文獻廣泛報告了橫行關節內鷹嘴截骨術的高不愈合率以及V形截骨術的優越性。對于一種截骨固定方法與另一種方法的愈合率，文獻尚無明確共識，但倡導使用螺釘固定的硬件移除率低于張力帶鋼絲或鋼板固定。近年來，出現了多種無需使用內固定器械且前景良好的尺骨鷹嘴固定技術，Phadnis和Watts描述了其中一種技術上最簡單的方法，即使用兩條編織縫線穿過骨折遠端的一個單一骨隧道，并在近端以八字形結構固定到肱三頭肌肌腱上。盡管這種縫合固定方法愈合率高且無需取出內固定，但鑒于目前相關文獻質量欠佳，還無法得出其優越性的確切結論。

盡管關節內尺骨鷹嘴截骨術是進行肘關節EHA植入時一種可行且廣泛使用的選擇，但有人對其提出了擔憂，因為其無法在術中轉換為TEA，并且由于關節侵犯可能導致尺骨磨損增加。而關節外尺骨鷹嘴截骨術是一種不錯的替代方案，因其無需使用硬件修復鷹嘴，且據報道其不存在骨折不愈合的情況，并且還能轉換為TEA。Wolfe和Habib報告稱，使用關節外尺骨鷹嘴截骨術未見明顯的三頭肌無力或斷裂情況，但Bryan和Morrey稱使用此入路后肱三頭肌無力發生率較高。

文獻對不同入路所暴露的肱骨遠端關節面進行了研究，比較了Alonso - Llames 雙側肱三頭肌入路、Bryan - Morrey 肱三頭肌翻轉入路、Van Gorder 肱三頭肌舌形瓣入路、外側尺骨鷹嘴旁Studer King入路和關節內尺骨鷹嘴截骨術，通過網格卡紙或圖像軟件測量暴露區域。結果表明，關節內尺骨鷹嘴截骨術在暴露關節方面具有優越性，其次是肱三頭肌翻轉入路、肱三頭肌劈開入路和雙側肱三頭肌入路。不同肱三頭肌劈開入路對關節面的暴露尚未進行直接比較。關節外尺骨鷹嘴截骨入路所顯露的肱骨遠端關節區域與肱三頭肌翻轉入路所顯露的區域基本重合。這是因為關節外尺骨鷹嘴截骨術不會破壞覆蓋肱骨遠端關節面的尺骨鷹嘴部分。

需要注意的是，根據整體入路的原則，可以從后路切口的外側和內側間隔接近肘關節的前部。如果需要，可以通過松解外側尺副韌帶(LUCL)及其伸肌腱使肘關節脫位，從獲得完全暴露。在手術結束時必須小心將外側結構重新附著。