沙庫巴曲纈沙坦 他汀聯用，忽視了這一點，竟出大問題！

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沙庫巴曲纈沙坦由腦啡肽酶抑制劑前體藥物沙庫巴曲和纈沙坦2種成分構成，用于射血分數降低的心力衰竭患者，常用于同時接受他汀類藥物治療的患者，然而阿托伐他汀與沙庫巴曲纈沙坦聯合使用可誘發橫紋肌溶解。

為什么會發生橫紋肌溶解^*？這種情況該如何處理？合理使用沙庫巴曲纈沙坦應該注意什么？接下來我們從一個案例開始分析。

*橫紋肌溶解是一種以骨骼肌細胞損傷為特征的綜合征，臨床上典型表現為肌肉疼痛、虛弱和尿液呈深色、紅色或茶色，嚴重者可導致腎功能衰竭、心律失常和死亡。

患者，男性，82歲，４年前因急性下壁心肌梗死于急診植入支架１枚，術后規律服用鋁鎂匹林片81mg qd、阿托伐他汀鈣片20ｍg qd、琥珀酸美托洛爾23.75mg qd，馬來酸依那普利片10mg qd。

2021年11月27日查心肌酶譜及肝腎功能提示：肝腎功能無異常，心肌酶CＫ 170U/L。

后因心力衰竭于2021年11月29日將馬來酸依那普利片更換為沙庫巴曲纈沙坦片50mg bid；４周后患者無明顯誘因出現四肢酸痛無力，尿液呈茶色，自認為是感冒，未予重視。

2022年1月3日因“胸悶、氣促加重”入院，查心肌酶譜及肝腎功能提示：Cr 173μmol/Ｌ，CK 12094U/L，CK-MB 145U/L，AST 158U/L，ALT 76U/L；尿常規潛血＋＋、病理性管型陽性。

臨床藥師考慮可能是阿托伐他汀鈣片與沙庫巴曲纈沙坦片相互作用所致，建議臨床醫生先暫停阿托伐他汀鈣片，并予人胰島素注射液14IU＋50％葡萄糖注射液20ｍl＋10％葡萄糖注射液500ml補液治療。

停藥3ｄ后，于１月６日查心肌酶譜提示：CK 2055U/L，CK-MB 35U/L。

1月8日心肌酶譜提示：CK 455U/L，CK-MB 20U/L。四肢酸痛癥狀明顯緩解。

考慮患者為PCI術后需繼續服用他汀藥物穩定斑塊，臨床藥師建議選用與沙庫巴曲纈沙坦相互作用較小的氟伐他汀穩定斑塊。

患者于1月8日加用氟伐他汀，1月10日查心肌酶譜及肝腎功能提示：CK 120U/L，Cr 84.7μmol/L。

后患者出院，于２月15日及3月3日門診復查心肌酶譜正常。

▌發生橫紋肌溶解原因分析：

藥物通過有機陰離子轉運多肽OATP1B1和OATP1B3的攝取進入肝臟后才能被肝臟代謝，因此轉運體介導的攝取速率是藥物總清除率的一個決定因素。

臨床上常用藥物羥甲基戊二酰輔酶A還原酶的抑制劑（他汀類）都是OATP1B1和OATP1B3的底物（氟伐他汀除外），沙庫巴曲具有抑制OATP1B1和OATP1B3轉運蛋白的作用，因此沙庫巴曲纈沙坦可能會增加OATP1B1和OATP1B3底物（例如他汀類藥物）全身暴露量。

合用沙庫巴曲纈沙坦時可使阿托伐他汀及其代謝產物峰濃度最高增加至2倍，AUC最高增加至1.3倍。

因此，沙庫巴曲纈沙坦合用他汀類藥物時應謹慎。

▌沙庫巴曲纈沙坦與他汀聯合使用建議：

臨床用藥過程中應關注沙庫巴曲纈沙坦與他汀類（氟伐他汀除外）的相互作用，對于是存在高齡、基礎疾病復雜等高危因素的患者。

兩藥同時應用時應從小劑量開始，并密切監測患者的癥狀、CK和肌酐。若患者出現肌肉酸痛、四肢無力等表現時應及時停藥或更換藥品，以免出現更嚴重的不良反應。與辛伐他汀合用未觀察到有臨床意義的藥物相互作用。

因此，對于使用沙庫巴曲纈沙坦的老年、基礎疾病復雜等高危因素的患者，可以優先選擇使用氟伐他汀和辛伐他汀。

1、由于與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）合用時存在血管性水腫的潛在風險，禁止本品與ACEI合用。如果從ACEI轉換成本品，必須在停止ACEI治療至少36小時之后才能開始應用本品。

2、沙庫巴曲纈沙坦具有拮抗血管緊張素II受體的活性，故不建議與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）合用。

3、禁止與阿利吉侖聯合使用。

4、西地那非：高血壓患者在沙庫巴曲纈沙坦達到穩態時加用西地那非單次給藥可產生更明顯的血壓降低。因此，應用沙庫巴曲纈沙坦患者在開始應用西地那非或其他5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE-5）抑制劑時應謹慎。

5、鉀：在合用保鉀利尿劑（例如氨苯喋啶、阿米洛利）、鹽皮質激素受體拮抗劑（例如螺內酯、依普利酮）、鉀補充劑或含鉀的鹽替代品時，可能會導致血清鉀升高以及血清肌酐升高。與這些藥物合用時應監測血清鉀。

6、非甾體類抗炎藥：在老年患者、血容量不足患者（包括應用利尿劑治療的患者）或腎功能損害患者中，沙庫巴曲纈沙坦合用非甾體抗炎藥時可能使腎功能損害加重的風險增加，包括可能出現急性腎功能衰竭。因此，與非甾體抗炎藥的患者在開始治療或調整治療時進行腎功能監測。