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近日有一學友發來一個病例，問了點問題。 病例是這樣的：“患者，女，感冒，咳嗽，痰多，早上吐黃痰，其他時間吐白痰；涕黃。發熱前出汗；發熱時感覺特別冷，需要蓋被；發熱時無汗。口渴明顯，總想喝水。不想吃飯，臉色發紅、發燙。無偏頭痛癥狀，但感覺眼眶痛。”然后他問：“發熱前出汗；發熱時感覺特別冷，需要蓋被；發熱時無汗”，這種出汗的情況屬于“寒邪束表”嗎？ 同學們對這個病例和問題有什么看法？ 這要是汗都出了，能是“寒邪束表”嗎？“束”在哪里呢？有人說，汗雖然出了，但還是惡寒，如病例中說的，“發熱時感覺特別冷”，“冷”就是“惡寒”。 問題是，“惡寒”就一定是“寒邪束表”嗎？ 準確而通俗地講，“惡寒”=“表氣不開”。而“表氣不開”的主要原因，一個是因為“寒邪束表”；一個是因為“陽不衛外”，或稱之為“陽氣不充”“衛氣不足”。后者說得更直接點就是“陽不升達”或“陽虛”（內傷雜病的“畏寒”，不在這里講）。體表的足太陽膀胱經，俗稱“太陽主闔”，那是寒水之氣的作用。正常人之所以開闔有序，是因為左陽的升達與右陽的收斂（寒水收斂）能夠達成有序平衡的緣故。 簡單說，上述病例中的“發熱前出汗”，已經出過汗的、汗后重新出現的“發熱惡寒”，通常是“陽不升達”的遠古（筆者在《四圣醫學解要集·惡寒應對探要》中講了三種原因：一個是寒邪過旺，一次發汗無法充分打開體表；一個是陽虛；一個是已經開了體表，又重新感冒寒邪。可參考）。 至于“發熱時無汗”，可以是外感寒邪過旺。不過，從患者“其他時間吐白痰”來看，體內應當陰寒不輕。結合“早上吐黃痰”，以及“不想吃飯，臉色發紅、發燙”這些右陽不降的癥狀去分析“發熱時感覺特別冷”，應該還是陽不升達，即陽氣上輸不充分導致無法在上焦熏蒸成汗的緣故。總的說，此證升降失常是明擺著的，至于到底是否因為外寒過旺所致，需要進一步考察。 實際上，上面說了一大堆，對于臨床來說都是廢話。這種病，臨證看看舌象，比如到底有沒有白厚滑苔？到底是不是唇舌深紅？同時問問患者平常是否下肢偏冷？這些問題了解清楚了，那么，到底是外來的邪氣過旺，還是內在的正氣不足，不就一目了然了嗎？ 這還沒完——這個病例在描述上，最大的問題，前面說的通通都不是；最大的問題是根本沒抓住核心。“發熱前出汗；發熱時感覺特別冷，需要蓋被；發熱時無汗”，這個說法，不過是一筆糊涂賬。這里邊的“發熱”和“惡寒”，到底是什么樣的關系？有什么樣的規律？如果僅僅是一次性過的“發熱”+“出汗”，然后后面就是“發熱”+“惡寒”+“無汗”，那是一類情形；如果是“發熱”+“出汗”，后面是“發熱”+“惡寒”+“無汗”，再然后又是“發熱”+“出汗”……，那么是另一類情形。后面這一類又分幾種，它可以是《傷寒》少陽病小柴胡湯證的“寒熱往來”；可以是《傷寒》厥陰病的“厥熱勝復”（“厥熱勝復”之證，通常存在肝血虛寒的問題，應一并詳加診察。這一點，與病在少陽是不同的）；也可以是《金匱》（及《心源》）的瘧疾之證。到底屬于哪一種情形，需要臨證時，結合舌象及其他癥狀去分析。 黃元御先生在《素靈微蘊·問法解》中示：“一證之見，必有至理。”每一個癥狀都能夠從一定的角度體現疾病的真相。問題是，你得在統觀各個癥狀的基礎上，針對某些核心問題去做深入細致的挖掘思考；否則，哪個癥狀會直接把它隱藏的“至理”呈現給你？！ |
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