國醫大師張志遠先生臨證70年精華錄（548）
老朽家傳經驗，根據客觀需要，掌握火盛、便秘、脈實三證，投予大承氣湯，一般不超過三劑，避免損及人體，忌用連珠開炮。尤其方內芒硝引起糞、水同流，排出大部營養物質，易使氣血衰竭。運用先賢張子和法，要中病即止，矯枉過正，預后不良。經方家鑒于芒硝力銳，改為經炮制藥性緩急的元明粉，比較恰當。尚有換成瓜蔞仁者，因無瀉火功能，已失去意義，十分不宜。 1963年吾在山東省中醫院診一秋燥，內熱嚴重，口干，發燒，自汗，大便秘結、數日不行、且有肛裂，緣身形瘦弱，未敢盲投芒硝，大承氣湯中加了瓜蔞仁40克；連吃二劑，毫無成效。乃恢復，給予元明粉，計枳殼10克、厚樸10克、大黃10克、元明粉10克；僅飲一帖，就瀉下燥屎十余枚，熱降邪退，未再服藥。大承氣湯開元明粉，對健康損害較小，可代替芒硝。 小郎中按：本文中張老分享家傳使用大承氣湯的經驗，以火盛、便秘、脈實為辨證論治要點，與上一篇中我們提到的陽明腑實證的辨證要點相比，更為精煉精確。陽明腑實證辨證論治要點如下：手足濈然汗出，臍腹脹滿疼痛，痛而拒按，大便秘結不通，甚則神昏譫語、狂亂、不得眠，舌苔黃厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脈沉實，或滑數。 張老認為大承氣湯的使用注意事項有以下三點：1.方證相符才可應用，不能盲目使用；2.方證相應時，應用不超過三劑（一般也就是3天），中病即止，不可過服久服，以防傷損正氣；3.方中的芒硝可以換成炮制后的元明粉，不可使用瓜蔞仁，具體原因張老已經在文中明確。 文中醫案癥狀信息比較明確，唯獨缺少舌脈特征，單純從癥狀特點按照常規辨證論治方法可以使用大承氣湯，但張老發現患者身體瘦弱，把芒硝改成了瓜蔞仁，沒有收到很好療效，也沒有起到瀉下作用，因此把瓜蔞仁改成元明粉，一劑而中，產生很好功效，熱退身涼，大便瀉下，病情痊愈。 通過本案我們可以發現，即使在辨證準確的情況下，選方也較準確的情況下，但是用藥沒有做到精準，還是不能起效，這樣的醫案比比皆是。有時候選方用藥都比較準確，但是藥物劑量把握不夠精確同樣療效也不好，因此我們才覺得中醫難學，小郎中認為難點就在這里。精準化的辨證論治需要四診合參綜合邏輯分析，找出辨證依據，精確化的選方用藥需要掌握方劑結構和藥物特性，以及不同劑量的藥物作用發揮方向的差異，這一切，既需要臨床醫生的慧心巧思，更依賴其慧眼識珠的判斷力。 醫者臨證水平的精進，從來沒有捷徑，唯有在認真讀書和不斷臨床的反復磨合中，不斷積累總結經驗，方能讓自身臨證水平不斷精進。希望我們每一個中醫臨床醫生都能深耕于此，與君共勉！！！ 注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供醫生參考學習，患者請在醫生指導下使用，勿盲目試用，因自行試用產生的任何問題，本號不承擔由此產生的任何責任！飛雪初降已暮天 燭影搖紅憶殘年 春來人言無限好 吾愛書城不羨仙 志存高遠修仁術 勤勉篤行勵后學 一襟明月，抱拙博覽古今書 兩袖清風，懸壺濟世百年業
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