重癥輸血=DRG/DIP虧損黑洞？清單填報破解醫保支付下的“生死局”？

lnkd劉88888l8 2025-08-09 發布于遼寧

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醫保結算清單要“碼”準確無誤，病案首頁亦是需要“碼”準確無誤，填報錯誤則導致DRG/DIP支付問題，因此：醫保要“碼”，病案要“史”，相得益彰，方可立于不敗之地，簡而言之如下三句話：

本次針對清單的八大內容分開詳述

針對醫保結算清單 “六、重癥與輸血” 類別的詳細填寫規范及要求，按核心字段逐項解析技術要點、易錯場景及解決方案。

結算清單中的重癥與輸血對 DRG 和 DIP 均有顯著影響，具體表現為分組調整、權重變化及支付標準差異。

分組權重提升：
DRG 分組高度依賴疾病嚴重程度。若病例存在重癥特征（如呼吸衰竭、休克等），可能進入更高權重的 ADRG 組。
例如，重癥肺炎伴呼吸衰竭（主要診斷 J96.900x001）可能從 “肺炎” 組（RW=1.2）調整至 “呼吸衰竭” 組（RW=2.5），支付標準顯著提高。
特例單議機制：
對于費用遠超 DRG 基準的重癥病例（如 ICU 住院時間占總住院日≥60%），醫院可申請特例單議，按實際費用補償。
例如，多發創傷合并多器官功能衰竭（DRG 組 RW=3.8）若實際費用超基準 5 倍，可通過單議獲得額外支付。
編碼準確性要求：
重癥診斷需準確填報合并癥（如膿毒癥、急性腎損傷），否則可能被誤分至低權重組。
例如，感染性休克（A41.900）若漏填 “膿毒癥”（A41.900），可能導致分組錯誤。

操作編碼直接影響分組：
輸血作為治療性操作，需準確編碼（如 “血液制品輸注” 39.9500x003）。若輸血與主要診斷相關（如消化道出血需輸血），可能觸發更高權重的手術操作組。
例如，胃十二指腸潰瘍伴出血（K27.000）若行 “胃鏡下止血 + 輸血”，可能從 “消化性潰瘍” 組（RW=1.1）調整至 “消化系手術” 組（RW=1.8）。
資源消耗間接調整權重：
大量輸血（如累計輸注紅細胞≥4U）可能導致病例費用超 DRG 基準，需通過特例單議補償。
例如，產后大出血（O72.100）若輸血費用占總費用 30% 以上，可申請單議。

輔助目錄分值調整：
DIP 通過輔助目錄（如 CCI 指數、疾病嚴重程度分型）校正分值。重癥病例（如 CCI≥3）可能觸發分值加成。
例如，急性心肌梗死伴心源性休克（I21.900）的基礎分值為 800 分，因 CCI 指數高可加成至 1200 分。
高倍率病例單獨成組：
若重癥導致費用超基準 2 倍以上，可能觸發 “高倍率病例” 調整。
例如，重癥胰腺炎（K85.900）若實際費用達基準的 3 倍，其分值 = 基準分值 ×1.5+（費用倍數 - 2）× 基準分值 ×0.8，支付標準顯著提高。
ICU 使用時間關聯支付：
部分地區（如河北）規定 ICU 住院時間占比≥60% 的病例可申請特例單議。
例如，ARDS 機械通氣治療（J80.x01）若 ICU 住院 14 天，可通過單議獲得額外補償。

資源消耗觸發單獨分組：
DIP 2.0 版規定，若輸血導致費用增幅超 10%，需單獨成組。
例如，子宮肌瘤切除術（ICD-9-CM-3: 68.3）若術中輸血 4U，費用增幅達 15%，則從 “子宮手術” 組（分值 1000）調整至 “子宮手術伴輸血” 組（分值 1200）。
輔助目錄校正分值：
輸血可能作為并發癥（如凝血功能異常）影響 CCI 指數。
例如，消化道出血伴貧血（K92.200）若輸血 2U，CCI 指數從 1 升至 2，分值加成 10%。
費用閾值調整支付：
部分地區（如遼源）對高倍率病例按 “費用倍數” 計算分值。
例如，再生障礙性貧血輸血治療（D61.900x001）若費用達基準的 3 倍，其分值 = 基準分值 ×1.2+（3-2）× 基準分值 ×0.5，支付標準提高 35%。

場景	DRG 影響	DIP 影響
重癥肺炎伴呼吸衰竭	從 “肺炎” 組（RW=1.2）調整至 “呼吸衰竭” 組（RW=2.5），支付增加 108%。	CCI 指數從 1 升至 3，分值加成 35%（從 800 分→1080 分），支付增加 35%。
胃十二指腸潰瘍伴出血	若輸血 4U，從 “消化性潰瘍” 組（RW=1.1）調整至 “消化系手術” 組（RW=1.8），支付增加 64%。	費用增幅 15%，單獨成組（分值從 1000→1200），支付增加 20%。