【原】太陽類證一一痞證

（一）太陽類證總論：

        一、太陽類證不是太陽病，但與太陽病相似的表現：惡寒發熱、頭痛身痛。主要的有：1、病毒感染的前期癥狀（如乙肝前軀癥狀為柴胡桂枝湯證，急性腎盂腎炎為淋癥、膽囊炎的“心下支結痛”、肢節煩痛）；2、感染性疾病的中毒癥狀（如化膿性闌尾炎、膿毒血癥）。

        二、鑒別太陽病與太陽類證，最根本的一條是太陽病有卡它癥狀，而太陽類證無卡它癥狀。卡它癥狀：鼻塞流涕、咳嗽、咳痰、多稀痰。

        三、1、結胸；2、陽微結；3、熱入血室；4、痞證；5、黃疸；6、風濕；7、風水；8、痙；9、中風；10、黃汗；11、肺病；12、肺癰。

        太陽類證分論：

      （三）太陽類證

        一、結胸

         1、什么是結胸證：寸脈浮，關脈沉，（心下）按之痛。“寸脈浮”與“太陽脈浮”相類似，所以將結胸歸為太陽類證；“結胸”指“病結在”胸或胸下膈肌附近（如賁門炎、胃炎）；胸部為三焦之上焦，定位于寸脈；關脈沉，定位于膈下肝膽、脾胃。“關脈沉”，可為陽明腑實；“按之痛”指“上腹部”的賁門炎、心肌炎、胃炎。結胸定位、癥狀、氣血（病機）一目了然。“按之痛”指“正心下痛”，具體位置是“劍突下”的“賁門炎”及“賁門周圍”。

        2、什么是臟結：寸脈浮，關脈小細沉緊，飲食如故，時時下利。因“寸脈浮”，臟結也歸為太陽類證；“關脈小細沉緊”，是陰脈，陰脈在臟。而單純的關脈沉還可能是陽明腑實證，表現為便秘，而陰脈“小細沉緊”就是臟不足，所以是“拉稀便”，這是“結胸”與“臟結”從癥狀上“便秘”與“時時下利”的鑒別。“舌上白苔滑者難治”指“臟的“寒濕結雜”，濕與寒膠粘，最難治。也表明“臟結”無陽證，而“結胸”多為陽證，這是“臟結”與“結胸”的區別。

        3、臟結無陽證，不往來寒熱（寒而不熱）其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。臟結是陰證，這是臟結的特點。鑒別于大柴胡湯的往來寒熱（肝、膽、胰炎癥反應），結于胸脅之下。臟結是虛寒證。晚期肝癌患者，就是一種臟結（連在臍旁，痛引少腹，入陰筋）。

         4、結胸成因：用了下法。病發于陽，而反下之，熱入因作結胸，病發于陰，而反下之（汗出），因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。指對于里虛證的人，切不可用下法。用下法，引邪入里，如釜底抽薪。病發于三陽的成結胸【心下痛，寸脈浮，關脈沉（或小細沉緊）】，病發于三陰的成痞證。太陽病的桂枝證，出現了便秘（出汗引起津液少）用白芍，陽明腑實病出現了便秘（炎癥所致）用大黃。

        5、太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下鞭，下利不止，水漿不下，其人心煩。有肝膽疾病（痼疾）的人發生了外感（新感），該用柴胡桂枝湯。若用了下法后，就會成了結胸證。具體表現為“心下壓痛，扣擊痛，瀉利不止，惡心，水漿不能入囗”，這是使肝膽疾病發作加重。

       我們也可以以脈去推出結胸證，記住寸脈浮，關脈微弱（寸浮關脈沉，寸浮關小細沉緊）的這個脈象特點（寸浮大的不是結胸證）。還有就是“心下結硬”。寸脈浮而不大，忌用下法。

      太陽病，下之，脈浮者作結胸；脈緊者必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必作嘔；脈沉滑者，脅熱利；脈浮滑者，必下血。這是以脈推證。

       6、結胸死證：結胸證的脈是寸脈浮，關脈小沉緊。若結胸脈浮大，病人出現了煩躁，病人已經很虛弱了，萬不可用下法（大陷胸湯），容易造成病人死亡。

        7、大陷胸丸證：由于胸膜炎、胸水刺激胸膜，引起頸背不適，肌肉因痙攣而僵硬，（頸背部夌形肌固定在肋骨外側緣），成柔痙狀。

        大陷胸湯通過通大、小便，特別是通大便（正心下為陽明胃與大腸）來驅逐胸水、消炎的。它是大承氣湯把枳實換成甘遂，來通便。加了葶藶子、杏仁。杏仁通便，降肺氣，葶藶子可以關閉水通道蛋白，抑制體液分泌（葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸都是用了葶藶子的這一個作用），阻止新的水生成。

       甘遂與枳實都能理氣，但甘遂瀉下通便、還能利水。枳實沒有利水作用，僅有理氣，促進腸管收縮蠕動的作用。單純的甘遂散囗服治療肝硬化腹水很有效，就是它既能瀉下，還能利水。二藥共同點是都需生用、用散粉作用更強，大概就出自這里。大陷胸丸、大陷胸湯，一個用粉白蜜去丸，一個是藥熬成以后“納甘遂末”。

      甘遂是一個瀉下利水，峻下逐水藥，所以“得快利，止后服”，下之后還需去補，去善后處理，做到攻補兼施。【還想到了威靈仙通便，當你用大承氣湯強攻下沒效時，不防用威靈仙通一下陽明經，解除結腸痙攣，濕熱便才能下去（大便特點是成型不硬，但量少，每次只能解一點。用后也需補氣）】枳實、甘遂、威靈仙這三個藥通便是有區別的。

       8、大陷胸湯證：

       ①適應證是結胸證。

        傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞭者，大陷胸湯主之。  （胃癌、賁門癌與肝左葉肝癌，癌腫累及胸膜，引起正心下痛，就是結胸證）

        主要成份：大黃6兩、芒硝1升、甘遂1錢（大承氣湯：大黃、芒硝、枳實）。

        結胸證的形成：本是太陽表證：脈浮而動數，頭痛發熱，微盜汗出。仍然有惡寒：而反惡寒者（有一分惡寒，即有一分表證），所以說“表未解也”。也正是因為，它是一個太陽虛證，不可用下法。“醫反下之”為誤治，造成的后果：一個是損陽，一個是內傷，一個是引邪入里。出現了幾種情況：①脈由動數變遲，損陽后出現了內寒，少陰陽虛，熱化不足；②膈內拒痛（頭痛即眩），也同按之硬痛；③胃中空虛；④客氣動膈，短氣躁煩，心中懊鞭；⑤陽氣內陷，心下因鞭，成為結胸。

             大陷胸湯治療的就是：陽氣內陷，心下因骾的結胸證（左肝癌、胃癌、賁門癌，腫瘤浸及胸膜（大陷胸湯的三個藥都有抗纖維化，抗腫瘤的作用）。

       “心下因硬”指劍突下摸到了腫塊疙瘩，腫瘤長在心下，浸及胸膈膜，為客氣動膈，就是結胸證，也就是大陷胸湯的適應證。

       “按之石硬者”，腫瘤堅硬如石，為正常組織的5-30倍。“右關脈沉而緊”扎手，也是癌癥的特點。結胸結胸，心下堅硬如巖石，謂之為癌。

            若不結胸（無心下因骾），不是腫瘤，那又是什么呢？“但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利”。這是陽明內熱（但頭汗出、余無汗，劑頸而還，是陽明經病的表現），是瘀熱在里；小便不利（是內有濕），所以這是“濕熱膠結，熱不得越（發散）”，“身必發黃”，或出黃汗，這是“濕熱膠結”的表現形式。

          通大便就是瀉下、下法之一，等同于西醫腹膜透析。所以對于腎性水腫、胸水、腹水、都可以用大黃去下，再加下飲藥甘遂，這是張仲景治水的辦法。

        結胸需與胰腺炎作鑒別診斷：

       胰腺炎多是因胰管的感染、水腫，導致急性炎癥性滲出，胰腺被膜緊張，胰腺組織壞死，化膿，所以它上腹部肌緊張，壓痛、彊硬，易與結胸證混淆。但胰腺炎是急性化膿性炎癥，是個實證，它疼痛如刀割，燒灼，為“熱結在里”；為菌血癥，毒血癥，它會“往來寒熱”，它用和法、清法，所以是大柴胡湯證。

       結胸證，是“客氣動膈”，胸膜受浸，客氣是癌，是個虛證。浸犯胸膜它會有血性胸水，是“瘀熱互結”，它雖有炎癥，但炎證并不重，所以“無大熱”，僅僅是“頭微汗出”。是個大陷胸湯（小陷胸湯是賁門炎、用的是半夏瓜蔞黃連，大陷胸湯是癌癥，用的是大黃芒硝杏仁加葶藶子甘遂。半夏止吐對大黃杏仁降氣通便，瓜蔞黃連清熱消炎抗菌化濁，對應葶藶子甘遂通便利水。只不過一個在上一個在下而已）

       總之大柴胡湯證與結胸證，它們都發熱，只不過一個是“往來寒熱”，一個是“但頭微汗出”，這是個重點。大柴胡湯證水腫在胰腺；大陷胸湯，水液停留在胸脅，是胸腔積液。結胸的脈是右關脈沉弦緊，便秘時右脈也沉弦緊。大柴胡湯是右關弦數洪大脈。結胸是兩脅不舒服。大陷胸湯有大黃芒硝通便利水，葶藶子甘遂也通便利水，它治的水已經到了器管腔隙，大柴胡湯治的水還在組織中。它門的共同點是，都可導致便秘，都可胸脅不舒服。對于結胸證便秘用大黃瀉下，大柴胡用芍藥解痙緩急。

       大陷胸湯還治熱晡潮熱，全腹的腹膜炎。胸水與腹水，都有大便秘，都在腔隙內，是用甘遂的指征。二者通用。即“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下到少腹鞭滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。”

         9、十棗湯證：胸腔積液（胸水）的專方，為治標法。

         為峻下逐水的藥，急救用方，長期用易傷正氣，不利于控制腫瘤。

         組方：芫花（熬）甘遂、大戟、大棗。

        本方是先用10個大棗（肉厚的大棗）來緩解前3個藥的毒性。且在服用方法講究：身體強壯的人多渴點藥，身體虛弱的人少喝點藥，如果出現快速拉利，還得去補脾，即服用“糜粥自養”。

       吳雄志版本的十棗湯，因芫花與甘遂皆為峻猛之藥，改用澤漆代替芫花，葶藶子代替甘遂，減其峻猛之性，葶藶子澤漆用量都是30克。把一個峻下的方，變化成一個緩下的方，用于治療肺癌胸腹水。用澤漆就來自于十棗湯，用葶藶子來自大陷胸丸，改良后的方適用于惡性腫瘤胸腹水。

       適應證：胸水、胸腔積液，即所謂的懸飲。然治標不治本，為攻下法，不可久用，久用傷人正氣。所以吳師進行了藥物變換，由峻下轉化為緩下。先煮大棗肉厚的，取其甘味緩急，再放其它3味藥。葶藶子與甘遂都可抑制水通道蛋白，抑制胸、腹膜體液的分泌。

        十棗湯的中醫條文：其人槷槷?汗出，發作有時，頭痛、心下痞鞭滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表里未和也，十棗湯主之。

       以下特點：①頭痛、出汗的表虛證；②不惡寒，表證已經解除；③心下、兩脅下憋脹，發作有時；干嘔短氣，是肝與脾的問題；④表里不和。

        飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。懸飲的定義：①懸在兩脅下；②咳嗽、唾液可以引起兩脅下的疼痛；③滲出性胸膜炎。

       脈沉而弦者，懸飲內痛。懸飲的脈：關脈又沉（代表水飲）又弦（兩脅部），還有內痛   。鑒別寸脈浮關脈沉弦，為較為典型結胸證；也可能已經有胸水了。癌性胸水見到此脈此證。

       咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。講了弦脈與水飲相關聯。

       夫有支飲家咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。

       十、葶藶大棗瀉肺湯證

        支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。

         肺有支飲，身體又較虛弱，不可用十棗湯去攻伐，去掉了攻伐的甘遂、芫花、大戟這三味性猛的藥，改成葶藶子來替換，葶藶子阻斷水通道蛋白，功能同甘遂，作用卻溫和得多。大棗仍用十二枚，來緩和峻下逐水之猛。即葶藶大棗法。

       十一、小陷胸湯證

          小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

        病機：素體有胃食管返流病，外感抑制了胃腸蠕動功能，腹脹滿，引起食物逆流，賁門發生了炎證反應，“正在心下，按之則痛”，就是個小結胸證。

        方劑組成：黃連一兩、半夏半升、栝蔞實一枚（約30-50 g）。

       煎法是先煮栝蔞實下痰，去渣再納黃連抗菌解毒消炎，半夏辛開苦降逆，從而和解陽明。《溫病條辨》用小陷胸湯加枳實湯，因為枳實通腸，通大便，見于承氣湯，機理就是“胃實而腸虛，腸實而胃虛，更虛更實”。這是對小陷胸湯的進一步發展。

       大小陷胸湯的區別：大陷胸湯治的是飲病，以甘遂去下飲，小陷胸湯治的是痰濕病，以瓜蔞下痰。大陷胸湯用大黃芒硝下實便，到大便稀軟不成形；小陷胸湯用黃連半夏去調和，下稀粘臭的痰便，直到大便成型。

       小陷胸湯證的脈是一個浮滑脈。浮是外感，滑是有痰濕，弦沉是有飲。

       小陷胸湯證的癥狀特點：痰秘，大便不好解、惡臭、粘稠、難以水沖，即大便不好解，質稀、粘、臭。服用瓜蔞實后，大便“下如涕痰”，粘液去，惡臭盡，大便方成形。

       十二、陽微結

         傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，囗不欲食，大便鞭，脈細者，此為陽微結，必有里，復有表也。汗出為陽微，；假令純陰結，不得復有外證，悉入里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。

        大結胸湯是飲病，小結胸是痰濕病，陽微結既非少陰病，也非小柴胡湯證，是柴胡桂枝干姜湯證。可以看出，它們是由攻伐到和解的一個過程。

        陽微結的“心下滿”（雖然都是正心下，非心下按之硬鞭、按之疼痛的結胸證）用于鑒別結胸證。“陽微結，汗出、惡寒、心下滿、囗不欲食，為小柴胡湯證”。①有“頭汗出”，為肝氣郁結，非少陰病（陰不得有汗，僅頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯）；②“手足冷”為陽氣郁閉的四逆湯證，鑒別于少陰病（脈沉微）；③“脈沉緊”為陽氣郁閉不得肌表，是四逆湯證；④“心下滿、囗不欲食，大便鞭”為少陽樞機不利，上下不通之象，與小柴胡湯證相鑒別。總之，其病機是肝氣郁閉，三焦不通，需要和解。“但頭汗出，齊頸而還，手足冷”，為少陽夾濕證，應該是甘露消毒丹證。

        陽微結，表證未罷但不重，故仍“微有惡寒”；里有郁熱，不能宣發于外而熏蒸于上，故但“頭汗出”；熱結于里，氣機不調，邪踞胸脅，津液不下，胃氣失和，故“心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉緊而細”；熱郁于里，氣機不能達于四肢，故“手足冷”。較之陽明腑實燥結之證，此證“熱結尚輕”，表證未解，故稱“陽微結”。

       本證證情雖與小柴胡湯證不同，但其病機總由陽邪微結，樞機不利，氣血運行不暢所致，故仍選用小柴胡湯和解樞機。既能通上焦而透在表之外邪，又能解在里之郁結，和胃氣而通大便，則表里之證隨之而解。假若服藥后身體仍不爽快者，是因里氣未和大便未通之故，自當微通其便，可考慮在小柴胡湯中酌加通下藥，使大便得下則愈。

      論中“必有表復有里”與“半在里半在外”，皆是對舉之詞，意在說明陽微結證的病機特點，既有表證，又有里證，熱雖結于里但病勢輕淺，故汗下之法均非所宜，只宜用小柴胡湯和解少陽樞機。

      陽微結由于熱郁于里，邪氣郁閉，出現了手足冷、不欲食兩癥，有似陰寒證（少陰病），因而須與陰結相鑒別。區別點就在于陰結沒有表證，沒有頭汗出。陽微結表邪未解，因此在微惡寒同時，當有發熱。論中不言發熱，當系省文。

      陰結則有陽衰陰盛的證候，但惡寒不發熱，純屬在里，無表證，此其一。陽微結因里有郁熱，樞機不利，不能宣發于外，但熏蒸于上而有頭汗出。陰結以其陽衰陰盛，不能化津作汗，故一般無汗，若因亡陽而見頭汗出者，必伴少陰虛陽外越之危候，此其二。此外，脈沉緊，少陰病及陽微結皆有，然少陰病脈沉緊，法當咽痛而復吐利。陽微結脈雖沉緊而細，但既無咽痛，也不吐利，且大便硬。因此，陽微結即使出現脈沉緊，仍不屬少陰病。 

        陽微結與結胸的區別：

        病因病機

         陽微結：多因外感病過程中，三陽氣機輕度郁結，熱結于里，但程度較輕，同時表證未解，陽氣被郁，不能正常宣發和布散。

         結胸：是由于寒邪或熱邪與有形的痰水結于胸膈脘腹所致，以熱實結胸和寒實結胸最為常見。

         臨床表現

       陽微結：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細。有表證和里證，但里證程度較輕，無明顯疼痛拒按。

       結胸：以胸膈脘腹的疼痛拒按為主要特征，如大結胸證可見心下至少腹硬滿而痛不可近（腹膜炎）；小結胸證表現為正在心下，按之則痛。

         病情程度

        陽微結：病情相對較輕，是陽熱郁結的初期階段，尚未形成嚴重的實邪結聚。

        結胸：病情較重，實邪結聚，氣血運行受阻，不通則痛，疼痛劇烈，拒按。

         用方

         陽微結：以小柴胡湯為主方。若服藥后癥狀未完全緩解，可考慮微通其便，如在小柴胡湯中酌加通下藥，或使用調胃承氣湯等。也有觀點認為柴胡桂枝干姜湯對于陽微結更為確切。

       結胸

       大陷胸湯：適用于熱邪與水飲互結，結胸證比較重的情況，癥見心下痛，按之石硬；或膈內拒痛；或從心下至少腹硬滿而痛不可近。

        大陷胸丸：用于結胸病位偏上者，癥見結胸者，項亦強，如柔痙狀。

        小陷胸湯：治療熱邪與痰飲互結，病位僅在心下者，癥見小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑。

        三物小白散：適用于寒邪與水飲互結的結胸證。 

       十三、熱入血室證一一譫語、但頭汗出。

        婦人外感，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。

        熱入血室：主要是經期感染，因經期外感。因有“胸脅下滿”，如結胸狀，所以要鑒別結胸證。但患者有“譫語”，顯然是有譫語，應為陽明熱所致。月經期血虛，邪乘虛而入血室，宮腔內感染后，惡寒發熱的表現，為太陽類證。告訴你：宮腔感染表現為太陽類證（惡寒發熱的感染中毒證狀），但不是太陽病，因為它還表現有“譫語”，別混淆了去發汗清熱解毒誤治了，應去抗感染。

       婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

       婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。

       陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之。濈然汗出則愈。

        熱入血室，熱為炎癥，血室這里是指子宮，是子宮內膜的炎癥反應。這里是月經期的外感引起的子宮宮腔感染，菌血癥與毒血癥，才有早期的“發熱、惡寒，經水適來”，為太陽類證。“但頭汗出”的陽明內熱，“晝日明了，暮則譫語”；嚴重陽明熱，導致“神昏譫語”陽明重證。前期的經期感冒仍可用小柴胡湯，是指還在少陽，沒有人譫語的陽明神志問題。

       十四、痞

       脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

        這里是鑒別于結胸的是痞證。結胸與痞很相似，只不過結胸是形質性“實證”：按之石鞭（腫瘤），正心下痛；痞是功能性氣化病，即“氣痞”：按之自濡，但氣痞耳”。

        痞證病機：這個痞是功能性疾病，痞是個里證。“脈浮而緊”是外感傷寒表證，應“解表疏散風寒”，反而去攻里，即“復下之”，為什么這里醫生會誤用下法，因為它腹脹滿，以為是陽明實證才去用下法，解表發汗 攻里瀉下，即再度“攻里則作痞”，這是麻黃湯證誤用下法的結果；另一種情況，脾虛之人得了傷寒，本應是桂枝證，誤當麻黃湯證，去誤發汗，最常見的癥狀是腹脹滿。即“發汗后腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。引出了治療腹脹滿的第一方。（麻黃湯證誤下成痞證；桂枝湯證誤汗成腹脹滿）

        “腹脹滿”與“痞證”與“結胸證”的區別：痞證表現為“痞、嘔、利”，嘔是惡心或噫氣，是“氣機上逆”；利是大便偏稀、不成形，或者大便溏。利是因為病毒毒素作用，或麻黃堿抑制迷走神經，從而抑制胃腸蠕動，出現了腹脹滿，“而復下之”，誤治用了下藥（該用理氣藥），導致脾氣虛。痞是腹脹滿，可便稀、可便干，更多的是便干，腹脹較重。桂枝證的腹脹滿一般是便稀，腹脹輕。結胸證是心下硬滿而痛，病發于陽，是腫瘤，是攻補皆施，用瀉心湯。

       177．太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭。無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

      出現痞證的三個原因：①發汗表虛；②下之里虛；③亡陽動火（休克）

      178．傷寒吐下后，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞鞭，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。

       這一條講機體因傷寒發汗與吐與下，大量氣血被耗損，病情加重，由脾氣虛，到腎陽虛，出現“虛煩、脈甚微”，為什么是“虛煩”，因為它“脈甚微”，所以，這是少陰虛煩，表現有“氣上沖咽喉的不適，頭暈目眩”的癥狀。再向下發展，由少陰到厥陰血虛血凝，“心下痞硬，脅下痛”的結胸證。影響到經脈，出現“動惕者”，久病成痿，四肢無力不用。這是一個六經傳變的過程。

      179．本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而囗燥煩，小便不利者，五苓散主之。

      胃中停飲所形成的痞證，單存去用瀉心湯治療，是解決不了的，因為它的形成原因是有飲邪滯留于胃中，是清稀的水飲，而不是粘稠的痰飲。用瓜蔞化的是痰飲（粘痰）用桂枝茯苓是溫陽利飲，關鍵是它需“利水”，“通小便”。所以“化與利”是不同的概念，瓜蔞以化粘痰為特長，茯苓以利水飲為特長。

       痞的第一證：五苓散證。有痰飲的痞，是個水痞，水飲停于胃作痞。水痞的特點是“其人渴而囗燥煩，小便不利”。有小便不利，是少陰病的水飲停留。有囗渴的是在少陰，用五苓散；沒有囗渴是在太陰，用茯苓甘草湯。茯苓甘草湯證的特點：“上腹脹、大便偏稀”，它的作用在太陰脾。因“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也”。

        十五、半夏瀉心湯證

       180、傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖己下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞭痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

        脾胃素虛之人，外感后多發生痞證，如果又用了下法，更容易發生痞證。瀉心湯瀉在心下，即陽明胃，即中焦胃痞，表現為“痞、嘔、利”。中醫理論：因脾胃氣虛而痞；“濁陰不降而嘔；清陽不升而利”。清陽上升，濁陰下降，陰陽為順，現“陰陽反作也”，即《內經》所謂的亂氣。中焦不降，則心火不能下降。降心火用黃連黃芩。

       痞與結胸，痞軟，是功能性疾病，一般沒有“瘀”，所以沒有痛；結胸證是心下鞭硬，疼痛感，是器質性疾病。

      半夏瀉心湯的核心結構是半夏黃芩黃連，其本質特征是脾虛，所以加了健脾的藥：干姜人參甘草大棗湯。降濁止嘔是對癥用藥治其標，降濁一嘔，溫陽健脾治其本，升清陽一利。

       小柴胡湯證、大陷胸湯證、半夏瀉心湯證如何進行鑒別：

        共同點：發熱、嘔吐。

        小柴胡湯證可見嘔與發熱，因為中焦不光有脾胃的問題，還有肝膽的問題，也可致嘔吐、發熱。小柴胡湯證的脈是弦脈，見弦脈就應是肝膽的嘔與發熱，所以應該考慮是個小柴胡湯證，該和解少陽為治法。切不可象陽明腑實的惡心嘔吐、發熱用下法。若誤用下法，易成壞證。就是說柴胡證的嘔與發熱，易誤診為“胃腸腑實”疾病而用下法成壞證。即使已用了下法，若脈仍弦，即柴胡證仍然存在，仍然可以用柴胡湯和解少陽，“此雖己下之，不為逆”，還未形成逆證，你仍然可以去和解少陽。此時，你用小柴胡腸后，“必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解”，這是因為小柴胡湯中有人參托邪，即“寒戰一發熱一出汗”。

      若還出現或合并有以下兩種情況：“心下滿而鞭痛者，此為結胸”，是大結胸證，當用大陷胸湯主之”；這里的下滿與硬痛，可以是左肝腫瘤，是形質病，會壓迫胃導致嘔；晚期腫瘤易出現癌性發熱，所以結胸證有嘔與發熱，該用大陷胸湯。

      若出現的“但滿不痛者”，即僅是上腹脹滿，而沒有疼痛，“此為痞”，宜用半夏瀉心湯。這是個功能性的胃炎，脾胃素虛之人外感后易腹脹滿，痞、嘔、利，中焦胃痞，用半夏瀉心湯，降濁清熱補脾除脹滿。中焦不降是心火不能下降，下焦不升是腎陽不能上升，中焦不降，心火、膽火不降，就是黃連湯與黃芩湯，胃火不降就是小半夏湯。

       陰陽異常：陰陽更勝，陰陽反作。

       陰陽更勝：岐伯曰：“陽勝則生熱，陰勝則生寒，此陰陽更勝之變，病之形能也。”陽勝則熱，陰勝則寒，為陰陽更勝，寒與熱為陰陽的基本特征。所以說“察色按脈，先別陰陽”。【摘自《黃帝內經．陰陽印象大論》】

       陰陽反作：《黃帝內經》講：“寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹，此陰陽反作，病之逆從也。”由寒熱知清濁，由清濁知升降，由升降失常知反常，才產生痞、嘔、利。濁陰不降在上為嘔逆，清陽不升在下為泄利，中間阻塞為痞脹。這就叫陰陽反作，為亂氣。

       半夏瀉心湯寒溫并用：半夏干姜溫之，溫陽化飲化濁，不使濁氣在上形成嘔逆；黃芩黃連苦寒清之，使心火、膽火下降，相火歸位，君火下沉，溫暖下焦，才能不泄利。君火生腎之清陽，才能上升。所以，它是調陰陽，調亂氣的；人參托之不使內陷。所以半夏瀉心湯溫、清、托并用，調理陰陽亂氣，它是治療氣化病的一個方。

        半夏瀉心湯治的是上中下三焦的氣化病，上焦是心火、中焦是膽火，下焦是腎陽之清氣。上焦的嘔，中焦的痞，下焦的利，調氣化，調功能，治亂氣。是從脾胃氣出發立足的。用半夏 黃連，黃芩是來助黃連陣勢的。心下為心火宣布其化之地，陽土為君火所生；用黃芩是木生火，清心必先清木。

       小柴胡湯治的是內外，半表半里，外有太陽寒水，內有陽明燥熱，柴胡解其外，黃芩解其內，人參托之，不使內陷。少陽就是半表半里。當然小柴胡湯也調上中下，“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，但更直接的是內外。是從肝膽出發立足的。用到柴胡 黃芩，是內外，是人參來托。

       181．嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

       半夏瀉心湯治療的是上吐下瀉（包括了腸鳴）的急性胃腸炎專方。

       寒凝氣滯，中焦氣分不通，所以“心下痞滿”；“心下痞”，則濁氣上逆，所以嘔；少陰君火不降，清氣不升，不能溫暖脾陽，則“腸鳴泄瀉”；還是上中下的關系，所以用半夏瀉心湯。（半夏降逆燥濕，黃連黃芩清降君火，人參干姜甘草大棗補中焦脾氣，升清氣，腸鳴瀉泄脾虛嘛，步步緊扣病因病機）。

       半夏瀉心湯的特點是寒溫并用，所以可以作為溫病、濕熱病的基礎方。    

       如《溫病條辨》：陽明暑溫，脈滑數，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參干姜大棗甘草加枳實，杏仁主之。（虛者，復納人參二錢，大棗三枚。一方去杏仁，加生姜，又一方）

       這個是由脾虛的急性胃腸炎，過到痰濁溫病的一個加減變化。脈滑數是有濕熱，濕熱生痰濁，痰濁凝聚，阻滯中焦氣分，所以“不食、不饑、不便”，就是“痰濁”，濕熱互結，引起“心下痞滿”的半夏瀉心湯證的特點，是濕熱互結，凝聚阻滯，導致的中焦氣機不暢（機理）的“心下痞”，并非脾虛的腹脹瀉泄，所以仍用半夏瀉心湯去降濁清熱，去掉了易生痰濕的補脾藥，用枳實杏仁去化痰濁，枳實增強胃蠕動，（枳實促進胃酸分泌，促進胃蠕動，杏仁促進氣管的分泌，促進氣管纖毛的擺動排痰，還理氣通大便，即杏仁理氣、降氣、化痰、通便。將半夏瀉心湯變成了陽明暑溫的處方。

        兩個方的區別，半夏瀉心湯是脾虛，有腸鳴瀉泄，所以它用建脾藥；半夏瀉心湯去干姜人參大棗甘草加枳實杏仁，是濕熱互結的痰濁實證，無瀉泄腸鳴，是不饑不食不便，脈滑數，所以它用化痰濁的枳實杏仁，陽明輸通用藥，不用太陰脾虛健脾藥。它們的共同特點是“心下痞”，所以用半夏黃連黃芩去清降。

       半夏 枳實開氣分之濕結；黃連黃芩開氣分熱結；加杏仁開肺與大腸之氣痹（促大腸蠕動），濕結與熱結成濕熱，再加氣痹，成“陽明暑溫”，暑溫是一個熱病，不用干姜，非傷寒誤下之虛痞，不用人參甘草大棗，甘味有助濕生滿之敝。（濕熱互結再加氣痹，為暑溫）

       半夏瀉心湯與厚樸生姜半夏甘草人參湯比較：厚樸生姜半夏甘草人參湯治療的是虛實錯雜，厚樸生姜半夏是治實滿，厚樸與枳實一樣是攻下的；甘草人參治虛脹，是補脾虛的。半夏瀉心湯是寒熱錯雜，寒溫并用的。

       暑溫伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石湯主之。（杏仁滑石各9 g，半夏9黃芩6黃連3，厚樸6橘紅4.5郁金6 g、通草3 g

         可見杏仁滑石湯以杏仁 滑石為主藥，功能是開上利下，體現了“夾濕”的特點：杏仁能夠治療暑溫、濕溫，是上焦的濕溫（舌灰白，胸痞悶）為開上；滑石通草，因“嘔惡自利，汗出溺短者”，這是下焦的濕熱，是利下，還用到半夏燥濕降逆；“潮熱煩渴”是陽明中焦熱結，用到黃連黃芩；考慮到暑溫夾濕，最終形成痰實，厚樸郁金橘紅是痰結；所以是“暑溫伏暑，三焦均受”，杏仁滑石湯方中是半夏瀉心湯去干姜甘草加枳實杏仁湯方的進一步化裁：是半夏瀉心湯 厚樸生姜半夏甘草人參湯，降暑利濕的一個方。由寒熱錯雜到清熱利濕，由虛實錯雜偏溫變成寒熱錯雜，最后加了杏仁滑后，變化成清熱利濕。這是溫病是怎么從《傷寒論》到《溫病條辨》的擴大與發展。

       足太陰寒濕，痞結胸滿，不饑不食，半苓湯主之。（半夏15 g川連3 g茯苓塊15g厚樸9g通草24 g)

        半苓湯中用半夏配茯苓，來治療的是太陰寒濕，半夏燥濕，茯苓滲濕，是太陰利濕藥。半苓湯是杏仁滑石湯又進一步化裁，去掉了杏仁滑石黃芩清濕熱的藥，加了茯苓淡滲健脾的藥，因為它是“太陰寒濕”，表現為“胸滿痞結，不饑不食”。心張胸滿，不知饑飽。

        噤口痢，左脈細數，右手脈弦，干嘔、腹痛，里急后重，積下不爽，加減瀉心湯主之。（川連、黃芩、干姜、銀花、楂炭、白芍、木香汁）

        加減瀉心湯是由，以治痞證為主的半夏瀉心湯，變成以治痢為主加減瀉心湯。方中，“左脈細數”，細為陰不足，數為有熱，右手脈弦，弦為陰脈，指腸攣急，腹痛，干嘔，里急后重，為濕熱炎癥，左右脈相聯系，弦而數，為治濕熱溫病的痢疾。干姜止嘔燥濕，反佐川連黃芩之寒，有熱邪用川連黃芩，為瀉心湯之意，是個寒熱錯雜的方；由于肛門直腸的炎癥刺激，所以“里急后重”，肛門刺激征。“噤囗痢”，是指肛門直腸環功能失調。用楂炭活血又止血通便，是針對痢疾用藥。白芍木香是芍藥湯的架構，為解痙止痛。由于上下消化道腸道酸堿性的不同，下消化道偏鹼性，用酸性藥中和，減少堿性腸炎對肛門的刺激；上消化道偏酸性，酸性胃炎腐蝕胃食管壁，就該用鹼性藥中和胃酸減輕刺激反應，才能止胃痛。所以噤口痢用酸性藥白芍與木香。干姜換成肉桂，都是能促進微循環的藥，但干姜不酸，肉桂酸性。大便積滯嚴重用大黃，不很嚴重還是用山楂，都是芍藥湯的構架。

       《霍亂論》燃照湯：淡豆豉、炒山梔、醋炒半夏、酒黃芩、草果仁、炙厚樸、滑石。

        燃照湯清熱化濕，辟穢泄濁，它的特點是炙厚樸 滑石，霍亂是腸道中有濕熱與濁穢之邪，厚樸取自厚樸生姜半夏甘草人參湯的用法，滑石取自杏仁滑石湯的用法。草果 佩蘭來自達原飲治濕重之人，嚴重濕證的人白苔厚膩如積粉，用草果仁的標志，佩蘭芳香化濁。再合上梔子豉湯。燃照湯的命名是比喻如同點燃犀燭，照亮角落，使病邪陰霾無藏身之處。本方可看成是杏仁滑石湯（半夏瀉心湯） 梔子豉湯 達源飲的進一步化裁。

         連樸飲：姜汁、炒川連、制半夏、厚樸、石菖蒲、蘆根、香豉、焦梔

        以上二方為梔子豉湯與半夏瀉心湯化裁。霍亂：伴有煩躁和揮霍繚亂，梔子豉湯治霍亂。梔子豉湯治火邪，半夏瀉心湯治痰濕，火邪與痰濕組合在一起即是溫病。所以連樸湯治的是痰熱溫病。

        蠶矢湯：晚蠶沙、生薏苡仁、大豆黃卷、木瓜、姜汁炒黃連、半夏黃芩（酒炒）、通草、焦山梔、吳茱萸（泡淡）

        治霍亂，是溫熱霍亂，表現為“吐瀉轉筋”，此合厥陰，所以用了吳茱萸、木瓜，即木瓜煎。蠶矢湯是半夏瀉心湯 梔子豉湯。再加上下濕濁的晚蠶砂，以濁化濁，治療濁邪停留，濁邪便秘（解不干凈，總拉不完，拉不爽的便秘）；加生薏仁通草利小便。治厥陰，因為它“轉筋”為厥陰病，所以是木瓜煎（木瓜 吳茱萸）。

        由此可見，以半夏瀉心湯為基礎方，??化出半夏瀉心湯去人參干姜大棗甘草加枳實杏仁湯，杏仁滑石湯、半苓湯、加減瀉心湯、燃照湯、連樸湯、蠶矢湯。

       十六、生姜瀉心湯證

       182．傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者生姜瀉心湯主之。（干噫食臭加生姜）

       生姜4兩、炙甘草3兩、人參3兩、干姜1兩、黃芩3兩、半夏半升、黃連1兩、大棗12枚。

        生姜瀉心湯， 本云理中人參黃芩湯，去桂枝、白術，加黃連，并瀉肝法，也叫黃芩湯證。    

       也可以看成是半夏瀉心湯加生姜（生姜用1兩），重生姜，輕干姜，生姜干姜一塊用，重黃芩，輕黃連，3:1，膽火不降是本，所以重黃芩；心火不降是標，所以輕黃連，這里是黃芩法（黃連阿膠湯是重黃連輕黃芩，3:1)。

      特點：干噫食臭，腹中雷鳴下利。（用生姜瀉心湯抓獨法，一個字“鳴”）

      由于是膽火不降，所以它是干噫（膈肌痙攣）肝主筋，膈肌筋膜收縮痙攣，干噫有聲無物；雷鳴下利，說明腸激惹，腸蠕動亢進，腹中雷鳴。大便稀，總之一個特點有噎聲與腸鳴聲，病機腸蠕動亢進，責其肝膽。鑒別陽明胃與大腸的便實，太陰脾虛的瀉泄。

       十七、甘草瀉心湯證

        183．傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，干嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也，甘草瀉心湯主之。

        甘草瀉心湯：炙甘草4兩、黃芩3兩，干姜3兩、洗半夏半升，大棗12枚，黃連1兩。

        甘草瀉心湯證特點：①下利完谷（脾虛不能消化之因）；②心煩不得眠（心火不降之因）。即“其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，干嘔心煩不得安”。瀉心湯是治“心下痞”的方。③舌尖紅、舌后不紅，舌質淡（中焦有寒，脾虛寒，所以下利完谷；上焦有熱，心火不得下降，干嘔、心煩不得安，因中焦堵塞）。總體上講是寒熱錯雜，合瀉心湯之意。

       “心下痞硬而滿”，“硬而滿”見于胃內脹氣，胃內壓力增高，是鼓音，非實物時的濁音，為形質病，大陷胸湯證。心下痞硬而滿，誤用攻下、瀉下法，當形質病、熱結去誤治，最終的結果是“其痞益盛”。所以應該用甘草瀉心湯”。

         關于甘草瀉心湯有無人參的問題：林億認為有人參，吳老師認為可有，也可以沒有，大部分病不用，少部分用，如果腹脹嚴重，最后不用；如果脈力夠，最后不用，特殊情況可以用，使用與否與疾病情況有關。

        184．狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤，乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝（嗄），甘草瀉心湯主之。

        狐惑病即白塞病。此病為全消化道潰瘍，囗、咽、胃、腸、肛門、會陰粘膜潰爛。

        中醫把它看成是瘡瘍，因“諸痛瘡瘍皆屬于心火也”，所以瀉心湯應該有效。特別是甘草瀉心湯重用甘草4兩，相當于用激素，調節免疫功能，中醫解釋是以土蓋火；干姜半夏，性燥，暖中補肌使肉生。（干姜補充甲狀腺激素）

         甘草瀉心湯中甘草 干姜，能夠復其陽，以土蓋火才能存其陽，見于甘草干姜湯。“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽”。咽喉不利，聲音沙啞用半夏，黃芩、黃連瀉心，最后再用大棗和之。甘草 干姜復其陽，治療氣虛生大熱，再配黃連黃芩去瀉心清熱。

         后世《脾胃論》補脾胃瀉陰火升陽湯：人參甘草黃芪、蒼術升麻柴胡羌活、黃連黃芩石膏。該方是用石膏瀉胃火，黃連瀉心火，黃芩瀉膽火（因從囗到肛門的消化道潰瘍）。用人參甘草黃芪、蒼術升麻柴胡補中氣、脾氣，即補脾胃，就是補中益氣湯法（蒼術換成白術）。可以看成是補中益氣湯加瀉陰火的黃連黃芩石膏而已。羌活（姜科）升陽散火。

        甘草瀉心湯與補脾胃瀉陰火升陽湯對比，甘草瀉心湯以甘草配干姜，是以土蓋火，治療氣虛生大熱，再加黃連黃芩瀉心；補脾胃瀉陰火升陽湯是以補中益氣湯補中氣，也是氣虛生大熱，再加黃連黃芩瀉心，兩方結構是相通的。

       “病金瘡，王不留行散主之 ”。金瘡指刀傷等外份，金瘡在肌表，專藥用厚樸以皮治皮，與陽和湯用肉桂，以皮治皮同理。王不留行散用甘草干姜 黃芩的結構，同甘草瀉心湯中甘草干姜 黃連的結構。

       用半夏治療咽喉疼痛，見于苦酒湯“少陰病咽中傷，生瘡，不能言語，聲不出者，苦酒湯主之”，可見半夏治瘡癢在咽喉。    

      《外科正宗》中有內消散：用半夏、金銀花、知母、貝母、花粉、白芨、穿山甲、皂角刺、乳香。 治療瘡癢未破潰，是通過清熱解毒、化痰活血來治療。不同于甘草瀉心湯。

       十八、黃連湯證

       185． 傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

        黃連3兩 炙甘草 3兩 干姜3兩 桂枝3兩 人參2兩 半夏半升 大棗12枚

        這是個上熱下寒證：胸中有熱而心煩、失眠，為上焦有邪熱，需瀉胸中的邪熱，最適宜的是黃連；胃中有邪氣，講的是邪在中焦，胃為心君施布之地，清胃邪熱，仍然用的是黃連；所以黃連為君藥，用了3兩，命之黃連湯。腹中痛，瀉泄，為中焦或下焦有寒，因寒性收引，導致腹痛，暖中用干姜；欲嘔吐者，說明中焦不通為主要病機，上下不交通，應從中焦治之，脾的虛寒不運，最適宜藥是桂枝（肉桂）與干姜，再配甘草大棗去和中；用半夏干姜去降逆止嘔吐，是對癥用藥；半夏干姜人參丸獨補脾宮。黃連湯其實是由黃連加半夏干姜人參丸組成，上熱下虛寒所致的心煩失眠、腹痛嘔吐瀉泄。

       漢代桂枝與肉桂不分，后世治在表皮、特別是四肢，常用桂枝（不去皮），治在臟用肉桂（桂枝去皮），治皮膚潰爛陽和湯用桂皮，以皮治皮。這里應該是用肉桂暖脾寒。

      《韓氏醫通》的交泰丸用肉桂配黃連交通上下心火與腎水，上熱用黃連瀉心火，下寒用肉桂曖腎水，黃連 肉桂，就是交泰丸，交通上下焦的寒熱，使心火得降，腎水升騰，恢復正常的生理，人心靜則眠，就源于這里，所以黃連湯是交泰丸的祖方；為什么交泰丸去了3兩炙甘草，因炙甘草有興奮神經的作用；去干姜半夏因為失眠人并無惡心嘔吐；用大棗又甜膩，影響黃連的鎮靜作用。交泰丸不需要半夏干姜人參丸去健中宮了。

       黃連湯為辛開苦降法，半夏瀉心湯也是辛開苦降，脾升胃降法，黃連湯其實是半夏瀉心湯中去半夏換成了肉桂，黃連 半夏干姜，苦降辛開法。

        所謂云“脾升胃降，則心火下潛，腎水升騰。上熱下寒，治從中焦。”為扶陽之決竅，先打通中焦。若從下焦腎臟用附片去溫，一吃附片就上火（牙痛，囗舌生瘡），因為上焦的本來就有熱，是上熱下寒，上下不交融所致。

       上熱下寒，治從中焦，是中焦不交融，后世火神派總結半夏瀉心湯與黃連湯的辛開苦降，從中焦施治，進行了發揮，如王孟英的蘇葉黃連湯治嘔吐，就不再用桂枝干姜半夏之溫燥，改用一味蘇葉之芳香輕清，化氣開胃，去腥化痰。干姜半夏是辛燥治嘔，蘇葉是味芳香而不燥治嘔，嘔吐不能食，因為有胃熱致嘔吐。

       熱較為嚴重的，又有后世芍藥湯（《素問病機氣宜保命集》），仍以瀉心湯黃連 官桂去瀉火交通心腎，加芳香的木香、檳榔理氣，芍藥當歸理血，甘草和之。黃連湯中沒黃芩，黃芩湯中沒黃連，半夏瀉心湯黃連黃芩同用。

        十九、《外臺》黃芩湯證

        189．《外臺》黃芩湯：治干嘔下利。（金匱．嘔吐噦下利病篇）

                  《外臺》黃芩湯，治干嘔下利，又名六物黃芩湯。

        黃連湯治的是上熱下寒，少陰心熱腸寒，心腎不相交通，有“腹中痛，欲嘔吐者”，黃連湯配甘草3兩和之（矯味，黃連量大太苦，難以下咽），以桂枝溫陽，療“腹中痛”；黃芩湯治的是少陽膽熱腸寒，是干嘔（噦）下利，不需要再用甘草去矯味，用后易生痰。也就是說黃連湯是心與胃的熱，黃芩湯是膽的火；黃連湯退心火，黃芩湯清膽火，黃連湯是單存胃的因素、脾約的因素；黃芩湯是肝、膽疾病因素，先從這一點進行區分。黃芩湯是黃芩加半夏干姜人參丸，黃連湯是黃連加半夏干姜人參丸，它們是黃芩與黃連的不同。二方的共同點都寒熱混雜：

          上焦有熱一一惡心、嘔吐、舌尖紅、心煩不得眠；黃連黃芩

          下焦有寒一一腹痛、腹瀉、舌根白淡、手腳冰冰涼。桂枝

       上下不交通，中焦郁閉，先開中宮，再去區分是胃還是膽的疾病，從而下一步選黃連還是黃芩。   

        太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。

        鑒別《外臺》黃芩湯與《傷寒論》黃芩加半夏生姜湯：黃芩加半夏生姜湯去芍藥甘草生姜，換成桂枝干姜人參，就是寒熱錯雜的六物黃芩湯，即《外臺》黃芩湯。一個用芍藥甘草生姜偏熱，一個用桂枝干姜人參偏寒。

       干嘔吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

      六物黃芩湯用干姜不用生姜的原由，也就是說同樣的吐逆，但吐大量清稀涎沫，就是有明顯的陽虛癥狀；因為虛寒下利，所以去芍藥、甘草，加桂枝人參，芍藥與桂枝都可治腹痛，芍藥偏寒，解痙止腹痛；桂枝溫陽止腹痛。黃芩湯是黃芩配芍藥是熱痢，與寒利下痢不同，六物黃芩湯沒有芍藥，無腹痛，但桂枝也治腹痛，如黃連湯治腹中痛，小建中湯治時腹自痛都用的是桂枝。

       太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。（此方治的是寒利）

       黃芩湯治上嘔下利，但這個嘔是干嘔，是噦，嘔之無物，所以它是少陽膽經有熱（少陽偏熱者）引起的心火上炎而干嘔，而非陽明胃實引起心火不降的嘔之有物。所以它是用清少陽膽熱的黃芩加半夏干姜人參丸。黃芩是清膽熱的藥，芍藥是治腹痛的藥，半夏干姜人參丸是溫脾胃的。膽胃不和，膽熱胃寒，膽氣橫逆，半夏干姜桂枝三味溫陽藥，人參大棗補氣血，溫陽加補氣血的桂枝人參湯，正好又是理中湯的用藥架構。在少陽偏寒或寒熱錯雜者，就不能單純溫陽補氣了，應寒溫并用，清補兼施，就是該用六物黃芩湯。

        痞氣因發陰而生，脾氣傷后才能成痞，雖然有半夏、生姜、甘草治痞瀉心三方，但其病根都源于理中湯的健脾、療脾傷，是為治本；瀉心清熱以療痞、治標。生姜瀉心湯，是理中人參黃芩湯去桂枝白術，加黃連，加瀉肝法黃芩；甘草瀉心湯，重用甘草護脾（成人參湯），并瀉心法黃連；生姜瀉心湯重用生姜止嘔，并瀉心法黃連。

       理中人參黃芩湯，是在《外臺》的黃芩湯（即六物黃芩湯）去了半夏大棗和胃功能，加了白術、甘草健脾功能；原本就是理中湯，重用甘草為人參湯，加桂枝、黃芩，也就是理中人參黃芩湯，也是寒熱錯雜。加黃芩是因為膽熱，加桂枝是因為脾寒，木克土，重用甘草激素補脾腎，消水腫。六物黃芩湯用半夏和胃，胃氣上逆明顯，伴有惡心明顯的為胃不和；胃氣上逆不明顯，就用白術去健脾，即是理中人參黃芩湯。這是理中人參黃芩湯與六物黃芩湯的比較，一個用半夏和胃，一個用白術健脾的不同。

       傷寒五六日，已發汗而復下，胸脅滿微結、小便不利，渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

       理中人參黃芩湯比柴胡桂枝干姜湯更重太陰，因為它加了人參、白術，去了柴胡栝蔞根及牡蠣。理中人參黃芩湯，用白術、人參更側重于太陰（健脾），因木克土，病位在脾，本是太陰脾虛；柴胡桂枝干姜湯病位在肝，是肝郁脾虛，用柴胡、天花粉保肝降酶，用牡蠣化痰軟堅散結，因脅下痞硬，柴胡桂枝干姜湯證以肝臟疾病為主，是少陽病兼見太陰脾虛。兩方一個病位在太陰兼少陽膽火不降，一個病位在少陽兼太陰脾虛，雖都是少陽與太陰，但著重點不同。是用白術人參還是柴胡栝蔞牡蠣的不同。

      《千金》三物黃芩湯：治婦人在草蓐自發露得風。四肢苦煩熱。頭痛者，與小柴胡湯。頭不痛，但煩者，此湯主之”。

     在《傷寒雜病論》中有五個黃芩湯：黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯，三物黃芩湯、六物黃芩湯，理中人參黃芩湯。

      二十．干姜黃芩黃連人參湯證

       187．傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入囗即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。

       此為極簡方。平素有腹瀉的人發生了外感后，醫生又用攻伐之法誤治，使得脾更虛更寒，岀現了寒格（寒邪格據），即吐與下更嚴重，嚴重到一點兒也咽不下，就是干姜黃連黃芩湯證

       組方：干姜、黃連、黃芩、人參各3兩。

       方源：半夏瀉心湯去掉半夏甘草大棗，因半夏是和胃的，促進胃的排空。患者胃是空的，已經無食可排，關鍵是一囗也吃不進，寒邪格據于食管中，食入囗即惡吐，所以不能用半夏，改用干姜，干姜溫而劫寒，辛能開關止嘔。因為嘔不能再用大棗甘草去和胃了。留黃連黃芩清膽與心火，反佐干姜之熱燥。寒溫并用。

       治療特點：入囗即吐。黃連、黃芩清心清膽，干姜人參除寒，寒溫并用，

       治療胃關不開：姜片擦牙齒開胃關；再用蘇葉黃連湯繼之開胃；再往后用干姜黃芩黃連人參湯，為遞進用藥用方。

       干姜黃芩黃連人參湯進一步擴展黃連黃芩湯：

       《溫病條辨》曰：“陽明溫病，干嘔囗苦而渴，尚未可下者黃連黃芩湯主之。不渴而舌滑者屬濕溫。”

         組方：黃連、黃芩、郁金、香豉。

          方源：干姜黃芩黃連人參湯去掉干姜人參，加郁金香豉。干姜黃芩黃連人參湯是寒熱錯雜證；而黃連黃芩湯是個濕溫病。這是用干姜與郁金的差別，人參與豆豉的不同。

       二十一、大黃黃連瀉心湯證

          188．心下痞，按之濡，其浮關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

         關上：關上而非寸脈，也非關脈，左寸心右寸肺，左關肝右關脾，那么左關上是指肝上心下，應為膽；右關上為肺下脾上應為胃。膽與胃與肝脾是臟腑關系，腑在上，臟在下。左關上浮數實應考慮膽囊炎之類，右關上浮數應考慮胃炎賁門炎之類。關上與寸難于區分，所以胃炎、膽囊炎易與太陽病混淆，成為太陽類證。

        方劑特點：大黃：黃連= 2:1，以麻沸湯漬之，絞去渣滓，分溫兩服。

       方劑治療：由于大便不通，引起結腸實而胃虛，從而導致胃蠕動功能減退，出現上腹脹滿；胃酸積聚導致胃的炎癥反應嘔惡、吐酸、疼痛。所以重用大黃通便治因，用黃連清心治療炎癥反應。

        大黃黃連瀉心湯的癥狀是“心下痞、按之濡、關上浮”，痞為癥狀，心下為病位，濡為軟，而非實，關上浮為脈象。說明是功能疾病，鑒別于器質性疾病（胃腫瘤）。此方用大黃下陽明，偏于攻法，是陽明實痞。

       思維通道：病人上腹脹滿首先問大便通不通，再按上腹軟不軟，再切關上浮還是沉，鑒別證型與方劑。

      聯系與方劑鑒別：有半夏瀉心湯，有大黃黃連瀉心湯，還有生姜瀉心湯，共同點是要“瀉心”，這個“心下”，是指“胃”，因為“心下為心宣布其化之地，陽土所生在君火”。胃為陽土，心為君火。心下，更廣泛一點是指“陽明”，陽明多為“炎癥反應綜合征”，表現為“發熱，煩躁，痞滿燥實堅”，所以用“黃連”清胃熱，又鎮靜，用大黃通大腸，陽明胃與大腸為陽明之腑。黃連就代表了“瀉心”之意。合并有惡心、嘔吐，配用重用生姜，即生姜瀉心湯；合并有咽喉部不適，干嘔配半夏，兩脅脹痛加黃芩，即半夏瀉心湯；即半夏瀉心湯，半夏瀉心湯表現為“痞、嘔、利”；合并有大便不暢或大便不爽，配大黃，因為“胃實而腸虛，腸實而胃虛”，“更虛更實，更逆更從”，即是大黃瀉心湯；合并有大便不干而粘糊，加瓜蔞薤白，即小陷胸湯，瓜蔞大便腥臭，不成型、粘便盆，薤白主肛門闊約肌痙攣，開閉不自如，半夏瓜蔞薤白湯治療心臟病；合并有大便成型但量小，配附子即附子瀉心湯。

       189．傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

        說明了兩個問題：①雖然實痞，表證在不可用攻，表證去方可用攻法，否則引邪入里；②惡寒代表了表證的存在，因為有一分惡寒，即有一分表癥；③因為是傷寒大下后，體已虛，所以表證用的是桂枝湯，桂枝興奮迷走神經，促進胃酸分泌，胃腸蠕動，可以是虛痞。④大黃黃連瀉心湯雖為攻法，因為它是大便不通引起的痞，所以通大便可以解除心下痞。

       二十二、瀉心湯證

       190．心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。（亦治霍亂）

        此為陽明動血，因心氣虛，心主血脈的功能就差，陽明胃為君火施布之地，多氣多血，血與脈的不協調，導致胃粘膜組織毛細血管缺血壞死、出血，大的胃出血、吐血，小的牙槽出血現象，即陽明動血，就用瀉心湯。

         動血：吐血、衄血為動血，是心火太旺，胃氣上逆，支持著血液往上焦涌，所引起的出血，就需要去瀉心火、降胃氣，因為“火降血下”。黃芩幫助黃連去瀉心火，大黃釜底抽薪降陽明之氣，黃連幫助大黃去瀉陽明胃火，因為木生火，火生土之故，所以瀉心湯是個最基本、最經典、最合理的處理這種心火太旺、胃氣上逆引起的上焦出血、食管粘膜的破裂吐血。    

         瀉心湯共三味藥：大黃、黃連、黃芩

          主治：伴有大便秘結的吐血衄血。

        大黃黃連瀉心湯與瀉心湯對比：大黃黃連瀉心湯少了一味藥黃芩，為什么瀉心湯多了黃芩？是因為前方是火生土，要瀉心火、才能降胃逆，是通便去痞脹；后方是木生火，火生土，清肝木降心火，最后降胃氣，得到“火降血下”來止血。

        此處瀉心湯加了黃芩，是因為心火旺，胃氣不僅是不降的上腹痞脹、嘔吐，而且因胃氣上逆太過引起吐血、衄血，是更為嚴重的胃氣上逆，已經“動了血”，單用黃連大黃通便除脹（中部）力量已顯不足，要瀉心之母一一肝木，伐心之子一一胃土，木生火，去火先清木，黃芩清肝木之火，所以加了黃芩，瀉心的主藥是黃連，伐其子木克土，大黃瀉陽明戊土，黃連助大黃瀉胃火，其實黃連清胃火，大黃通大腸腑，兩腑同時用藥，一上一下，這是純中醫理論解釋。

        西醫理論認為：因為很多凝血因子在肝內生成，雌激素滅活障礙，毛細血管會擴張，肝掌蜘蛛痣就是明證，清瀉肝火，是為了改善肝功能，恢復肝生成與分泌激血因子功能來止血；滅活雌激素，使激素水平降低，毛細血管收縮來止血，由此可見，加了黃芩從根本上、間接地起到了止血作用。林億講大黃黃連瀉心湯有黃芩是沒有道理的，仲景的瀉心湯有黃芩是精準用藥。

       類似方劑：

       重訂170、支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。瀉肺法，葶藶子清熱阻止滲出，是瀉肺的主藥，功同瀉心的黃連，葶藶大棗瀉肺湯中大棗是解藥，緩沖藥，反佐藥。

       重訂182、傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噎食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

       生姜瀉心湯，也是理中人參黃芩湯去桂枝白術加了黃連黃芩，由溫心陽補虛的理中人參黃芩湯，過度到瀉心火的生姜瀉心湯瀉火熱的一個變化。理中人參黃芩湯中用黃芩是反佐，預防人參桂枝白術補氣太過，陰虛之人氣多化浮火，即相火上移、異位，所以用黃芩瀉抑相火，這是補法中最常用的一個反佐手法。生姜瀉心湯中用黃芩助黃連瀉心火，是瀉心臣藥，因為木生火，木助火旺，要釜底抽薪，瀉子先瀉母。生姜瀉心湯加了黃芩就是加了瀉肝法，來助黃連瀉心火的。兩個方都用黃芩，但黃芩的地位不同，作用不同。

      黃芩加半夏生姜湯去掉芍藥生姜大棗半夏，加上人參白術干姜黃連桂枝，就是瀉肝法的黃芩湯。黃芩是瀉肝火的專藥。因為芍藥甘草湯疏肝利膽，黃芩能清肝之熱，在肝膽疾病中表現為兩脅滿痛不適者，用芍藥甘草湯加黃芩是效果很好的，說明黃芩是瀉肝的關鍵性藥物，而芍藥甘草專著于舒肝的藥。半夏干姜人參炙甘草湯去生姜大棗半夏，加黃芩黃連就是黃芩湯。為什么要去芍藥，因為芍藥舒肝，而不是瀉火的，就象大黃黃連湯中大黃是通腑的，不是瀉心的。

       《重訂》215條：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。風水，加蒼術四兩，為瀉脾法。蒼術健脾燥濕，就是瀉脾的專藥。

       重訂567．少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩，不得眠，豬苓湯主之。

        這是瀉腎湯。因為陰虛生腎火，腎與膀胱相表理，表現為泌尿道感染性炎癥，要求瀉膀胱腑熱。豬苓清熱利尿，是瀉腎火的專藥。腎火旺時就會陰虛，就會表現為囗渴、心煩不得眠，還可以嘔吐、咳嗽、下利，高鈉血癥，就要清熱利尿。豬苓湯中有阿膠補血，反佐豬苓之瀉。

      總之，五臟皆有補瀉，黃連瀉心、黃芩瀉肝、蒼術瀉脾，葶藶子瀉肺，豬苓瀉腎。大黃通陽明之腑實，故瀉胃，白芍舒厥陰之氣痙，故瀉膽，心肝脾肺腎五臟五方，都有瀉藥。瀉藥多為寒涼性藥，心與肝瀉火，肺、脾與腎瀉火并除飲，因肺腎多是火邪夾飲，葶藶豬苓清熱除飲作用。肺為水之上源，脾主治水于中焦，腎為水之根，氣升水布，火降血下。所以，此三臟皆有水飲停留之痹。不同的臟，用不同的瀉藥；不同證型，不同的配伍，組成了方劑，肺一一葶藶大棗瀉肺湯；脾一一越婢加術湯瀉脾；腎一一豬苓湯瀉腎；心一一瀉心湯瀉心；肝一一生姜瀉心湯、黃芩五方瀉肝；學會了瀉五臟之法門。

      黃芩五方：理中人參黃芩湯、生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、瀉心湯。不包括大黃黃連瀉心湯。

         附子瀉心湯證：

         191．心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

         心下痞，病在中焦；正心下是胃，胃前為橫結腸。橫結腸推動無力，是因為陽虛，橫結腸與胃又為陽明腑，陽明腑多氣血，多熱，所以橫結腸的病多寒熱錯雜。黃連黃芩 細辛，瀉熱 散寒。

         心下痞，中焦不降，以大黃瀉之，大黃黃連瀉心湯就是治心下痞的；中焦不降，則心火不能下行，黃連清心火，黃芩降膽火 ；中焦不降，腎陽不得升騰，所以用附子升陽，使腎陽升發。黃連與附子作用于少陰心與少陰腎二臟，各司其職。（由此可見：大黃 黃連是陽明胃與結腸；黃連 附子是少陰心與腎兩臟。）

         瀉心湯治的是上焦心火不降，吐血、衄血，有黃芩去止血，它的大便是干的，有大黃瀉；半夏瀉心湯治的是中焦虛寒所致的心火不降，上腹痞脹、嘔吐、下利，有半夏干姜去溫中燥濕（它是瀉心湯加半夏干姜人參丸加棗草溫中），它的大便是稀的；附子瀉心湯治的是下焦陽虛致上焦心火不降者，有附子溫養下元之火，令下焦升騰，附子瀉心湯的大便是秘結的，正心下可扣及到固定濁音（大便干結），所以可用大黃攻下。

          附子瀉心湯組方：大黃2兩、黃連黃芩各1兩附子1枚。附子分煎。

          主冶特點：瀉心湯 附子，有腰酸、手足冰冷的吐血、衄血。

           重訂311:陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。

          此條講的是陽虛外感，陽虛寒化，出現太少兩感證；但也可陽虛風寒化熱，傳到陽明去，出現大便不通。所以才會有“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”。陽明居于太陽與少陰之間，位居中焦，屬土，土育萬物，也是萬物所歸。

           陽虛的人外感轉向陽明病，有兩個治法：

          一、分冶法：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯。若重汗出，復加燒針者，四逆湯主之”。這個人外感風寒（傷寒，脈浮，微惡寒），體質是陽虛（腳攣急）、氣虛（自汗出，小便數、心煩、腳攣急），是個太少兩感證，該用麻附辛，卻錯誤地給予了桂枝發汗攻其表，（用桂枝是太陰氣虛外感用桂枝湯）陽虛發汗陽更虛，攻表發汗后，就會出現寒厥之證，因為腎陽更虛，必厥逆。該用附子溫陽，卻用了桂枝去溫陽，因桂枝助麻黃發汗，但附子不會助麻黃發汗，雖然桂枝附子都溫陽，但桂枝是通陽，附子是溫陽。這是用桂枝與用附子的區別。

        需要進行分治：

        若咽喉干燥，吐逆者，為虛寒吐逆，用甘草干姜湯，以土伏火；

        若厥寒愈足溫者，說明陽氣已經補回來了，可以給予芍藥甘草湯，進行益陰解痙，解除小腿痙攣，其腳即伸。（陽氣補足的基礎上，才能用芍藥解痙，因芍藥性寒益陰，不利于陽，所以未補陽之前，還是不要用芍藥甘草湯的）

         若胃氣不和諺語者，少與調胃承氣湯。由于陽明胃中津液干枯，出現了胃氣不和，譫語。給予調胃調氣湯去輕微地調和通大便，而非承氣湯的攻下。攻下必又損陽

       若嚴重的發汗，如用了燒針去大發汗，這叫重發汗，給予四逆湯，附子配干姜溫陽復陽。附子無姜不熱，應大復其陽。

        二、合治法：

         一般的陽虛之人化熱后，用附子瀉心湯，即瀉心湯加附子溫陽之藥，熱在中焦；如果是陽明有陳寒浮熱，用的是大黃附子湯，因為是陳寒在下，不能再瀉心熱，用黃連、黃芩瀉君火了，而改用細辛來清下焦之熱，且用細辛這味腎經的清熱解毒藥，由解少陰心、陽明經、膽經的黃連黃芩，換成了解腎經的清熱解毒藥細辛，這是隨證加減用藥，病位變了，用藥也在變，用細辛功同麻附辛中的細辛的用法。所以大黃附子湯不再是瀉心湯，但陳寒為什么還用大黃，因為大黃能夠導熱下行。一個是瀉心，一個是清腎經熱，一個用黃連黃芩，一個是用細辛，這是附子瀉心湯與大黃附子湯的顯著區別區別。舉例：智齒冠周炎，陽虛型的牙齦腫痛，大便不好解，用附子陷心湯；闌尾炎手術后腸麻痹，脅下、偏側疼痛用大黃附子湯，就表現為一個在上，一個在下，一個陽虛型的炎癥、表證，一個陽虛型的里癥。一個為心火上炎，一個表現在腹部至陰之位有陳寒。

         “脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。寒邪也可導致發熱，因為它的脈是緊弦的，表現的是發熱，所以要用溫藥，用下藥去清熱，導熱下行，這個熱是內熱。脅下偏痛是兩個概念，脅下是個位值，偏側又是一個位置。

         大黃附子湯與麻黃附子細辛湯組成的區別：前方用大黃，后方用麻黃，說明前方是陽虛內熱，后方是陽虛表熱。一個是大黃附子細辛，一個是麻黃附子細辛，一個是腎陽虛發熱，內臟熱，一個是腎陽虛肌表熱，內臟熱一般是用功下法，肌表熱，用解表法。

       半夏瀉心湯證與附子瀉心湯的區別：半夏瀉心湯治的是“痞、嘔、利”，心火上炎、病位在心，大便是稀的；附子瀉心湯是下有陳寒，腹部至陰之位，大便不通引起的“痞、嘔、大便不爽”。前后兩方都有“心下痞”，用到黃連黃芩瀉心熱，前方用半夏止嘔，后方用大黃通便，恢復胃蠕動功能。附子瀉心湯有“復惡寒汗出者”，惡寒用附子、汗出用黃連、黃芩，所以它還治療寒熱錯雜，頑固性自汗、盜汗有效。

         李東垣的當歸六黃湯，瀉心湯（黃連黃芩） 當歸補血湯（黃芪當歸） 治腎（黃柏地黃）體現的是虛實錯雜，治療慢腎衰，陽虛于下，濁泛于上，嘔惡不思飲食。實際是附子瀉心湯 溫陽湯（半夏生姜茯苓）

       瀉心湯，實際上是瀉陽明，用到黃連清心胃之熱，用到大黃通大便，因為大便多秘結。

       二十三、旋覆代赭湯證

       192、傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞鯁，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

        重訂182條：傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鯁，干噫食臭（嘔），脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

           旋覆代赭湯與生姜瀉心湯比較，兩方都能治心下痞鯁，胃中不和，干噫食臭（胃蠕動功能減退的痞與嘔吐），前方用了旋覆花與代赭石重鎮降逆、鎮靜、通便、生姜止嘔；后方用了干姜黃連黃芩辛開苦降，清熱解毒，降心火，除心煩、干姜燥便。前方無脅下有水氣，無腹中雷鳴下利，因為代赭石是一個通大便，治便秘、治腸梗阻的藥，生姜瀉心湯治的是脅下水氣，腹中雷鳴，大便偏稀，所以用了干姜。共同特點是脾虛胃不和，用了生姜半夏甘草人參大棗湯養護脾胃。這就如同大黃黃連瀉心湯與半夏瀉心湯治痞的區別。

         赤石脂禹余糧湯證

         193、傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞭，服瀉心湯己，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。

         159、理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。赤石脂禹余糧湯。

          532、少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。方用赤石脂、干姜、粳米。

          傷寒治療后出現下利的治法。理中湯治療的是中焦脾虛下利，太陰病，193條因為見“心下痞硬”，誤用了瀉心湯，但下利不止是不能用瀉心湯的，應該用理中湯去脾，用了瀉心湯病會由太陰傳少陰，利不止，成為少陰赤石脂禹余糧的證，是利在下焦，少陰病；赤石脂好什么能治少陰下利，是因為桃花湯治的下利膿血便，也是少陰病，用赤石脂干姜粳米，可見赤石脂是治少陰腹瀉病的專藥。

        由此可見，理中湯治的是中焦脾虛下利，赤石脂禹余糧湯治的是下焦，下利不止，都是太陰病腹瀉誤治所為。桃花湯治療少陰病下痢膿血，赤石脂就是主藥。

           二十四、瓜蒂散證

       194、病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞鞭，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。

         關鍵有兩點，寸脈微浮，象太陽桂枝證的脈象，但又有胸中痞鞭，為胸痞，胸滿胸脹；頭不痛，項不強也是在鑒別此非太陽病，只能說它是太陽類證。

        這個太陽類證的不同特點是什么呢？“寸脈脈浮，氣上沖咽喉，不得息”，這是胸中有寒積，不能用桂枝，而得用瓜蒂。即以瓜蒂代替桂枝發散胸中寒積，特效藥是瓜蒂散。瓜蒂催吐作用。

        重訂397條：病人手足厥逆，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。

        這里是陽明病的“心下滿而煩”，即“病在胸中”，病邪結在上，用吐法；病位在下，用瀉法。催吐用瓜蒂，止吐用生姜半夏，瀉下用大黃，化痰用瓜蔞，心煩而滿用淡豆豉，血熱毒用山梔，胸中微寒氣凝用薤白。由于食積郁結在胃中，導致了氣血不通暢，手足厥逆，鑒別于少陰病的四逆湯，厥陰少陽的四逆散。

         瓜蒂散由瓜蒂、赤小豆和舌豉，煮粥服下催吐。因為吐下皆為瀉法，禁用于虛證，所以亡血虛家，不可與瓜蒂散。嚴格配伍1: 1。

        重訂321條：陽明病，脈浮而緊，咽燥囗苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒反澹語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊忱，舌上苔黃者，梔子豉湯主之。

       重訂323條“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”。

      兩個條文說明了梔子豉湯的適應證：①陽明病，營分血熱（梔子涼血）；發熱汗出，不惡寒反惡熱（病位陽明）；②囗苦咽燥、腹滿而喘（病位在胃），按之心下濡者；下之后更煩；③心憒憒反譫語，心怵惕煩躁不得眠，心中懊憂，為虛煩（神經精神癥狀出現豆豉鎮靜安神）；④脈浮而緊（脈象特點）舌上苔黃。；⑤胃中空虛，客氣動膈（病因病機）。

        本條瓜蒂散與梔子豉湯的比較：瓜蒂散是瓜蒂 赤小豆香豉，瓜蒂寒降（半夏生姜辛開苦降，梔子清營熱），是胃中有積滯；梔子豉湯是梔子 豆豉，梔子與豆豉清熱除煩，是熱重于營血，胃中是空虛的。胃中有積滯者用瓜蒂散，涌吐法，胃中無積滯者用梔子豉湯，理氣法。

        二方都解陽明之煩：瓜蒂之煩，心下脹滿，上沖咽喉不得息，因為食積在胸，會惡心 ，心煩想吐；梔子豉湯是按之心下濡，沒有食積，是虛煩。它的胃是空的，是因客氣動了膈了。

        197、太陽中暍，身熱疼重而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。瓜蒂湯中僅用瓜蒂一味藥。瓜蒂為甜瓜蒂，也叫苦丁香，含葫蘆素B成分。味苦性寒歸胃經，有涌吐痰涎、祛濕熱，退黃疸之功效，適用于胸脘痰食壅滯證