舟骨骨折是常見的損傷，手外科醫生必須具備治療這些損傷的能力。診斷（必要時使用高級影像學檢查）是治療這些損傷的第一步。手術治療將根據骨折的位置、移位和慢性程度而有所不同。遵循復位和穩定的原則通常會導致愈合和功能恢復，但即使經過適當治療，也可能發生骨不連。二次手術具有挑戰性，本文討論的復雜重建手術應與可靠的挽救手術（如近排腕骨切除術或有限腕關節融合術）進行嚴格比較。 舟骨對正常的腕骨運動學和腕關節功能至關重要。其獨特的形狀和脆弱的血液供應，使得舟骨骨折的成功治療對骨科醫生來說是一項挑戰。盡管在舟骨骨折的循證治療方面取得了許多進展，但骨不連仍然相對常見，并且仍是一個棘手的問題。 舟骨形狀不規則，大部分被軟骨覆蓋，血液供應脆弱，呈傾斜方向排列，連接近端和遠端腕骨排。由于這些原因，有大量文獻致力于描述舟骨的解剖結構和病理解剖學，及其與不斷發展的臨床實踐的關系。舟骨的長軸相對于肢體的縱軸向前和向橈側傾斜。骨折通常分為近端極、腰部、遠端極或結節骨折。腰部是最常見的骨折部位，約占所有損傷的75%。 舟骨骨折占所有腕骨骨折的60%至70%，是上肢第二常見的骨折（僅次于橈骨遠端骨折）。舟骨骨折常見于體育活動中，或摔倒時手掌撐地后。Hove報告稱，挪威82%的舟骨骨折發生在男性患者中，平均年齡為25歲。在一項針對美國 military人群的大型研究中，Wolf等人測得舟骨骨折的發生率為每10萬人年121例，高峰出現在20至24歲的男性中。在一項大規模流行病學研究中，普通人群中舟骨骨折的發生率為每10萬人12.4例。 Gelberman和Menon在新鮮尸體標本中研究了腕骨的血管分布，發現70%至80%的骨內血管來自橈動脈的背側舟骨分支，通過背側嵴進入。這些背側血管逆行進入舟骨腰部，為舟骨近端極提供單一的主要骨內血管。一個次要的掌側血供來自橈動脈或其掌淺支，在橈舟關節水平發出幾條掌側舟骨分支，從舟骨遠端結節進入骨內。骨間前動脈提供側支循環，在橈動脈中斷的情況下，足以維持舟骨的血管供應。由于這種獨特的血管解剖結構，舟骨骨折后的近端極特別容易發生缺血性壞死，尤其是當骨折塊較小時。主要血液供應位于背側，這是有人主張在骨折固定時優先選擇掌側入路的依據之一。 分類舟骨骨折的分類對于指導預后和治療以及比較治療結果非常重要。在過去的65年中，至少提出了13種不同的舟骨急性骨折分類方案。每種方案都基于X線平片評估，通常根據解剖位置、骨折面方向和/或穩定性及移位情況對骨折進行分類。最常被引用的分類方案是Herbert/改良Herbert系統，其次是Russe系統。改良Herbert和Russe分類的摘要見圖1和圖2。  （Fig. 1. Modified Herbert classification of scaphoid fractures.） 改良Herbert舟骨骨折分類系統（1996年）圖1 改良 Herbert 舟骨骨折分類系統（1996 年）  Fig. 2. Russe classification of scaphoid fractures. Russe舟骨骨折分類系統（1960年）圖2 Russe舟骨骨折分類系統 診斷在急性期，患者會出現水腫、瘀斑、活動受限，以及按壓解剖學鼻煙窩和結節或拇指軸向加載時疼痛。體格檢查對急性舟骨骨折的檢測敏感性高，但特異性低。臨床懷疑應促使進行影像學檢查，包括前后位、側位和斜位片，以及舟骨位片（部分旋前前后位伴尺偏）。約20%的X線平片陰性患者存在隱匿性急性舟骨骨折。因此，傳統上，X線平片陰性后，會用拇指石膏固定，并在2周后進行隨訪X線檢查，觀察是否有移位或骨折周圍吸收。這種策略仍有9%的舟骨骨折無法檢測到，導致骨折診斷延遲，并且對57%至80%的初始X線陰性患者進行了不必要的固定。出于這些原因，對于X線平片陰性但根據病史或檢查結果懷疑骨折的患者，早期進行高級影像學檢查已變得越來越普遍。 舟骨的高級影像學檢查選項包括計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）。Yin等人綜合幾項近期研究的數據估計，CT的敏感性和特異性分別為90.7%和98.2%，而MRI的敏感性更高，為97.2%，特異性為99.3%，并且還能評估骨的血液供應和軟組織變化。Pillai和Jain報告稱，超過80%的疑似舟骨骨折且X線陰性的患者接受了不必要的固定。越來越多的高水平證據表明，考慮到喪失的經濟生產力，對于疑似舟骨骨折且X線檢查結果陰性的患者，立即進行MRI比固定和隨訪X線檢查更具成本效益。然而，這一結論取決于一個系統的支付意愿閾值，可能不適用于資源更有限的環境。 CT仍有其作用，因為這種技術比MRI更普及，在無法進行MRI的情況下，是首選的高級影像學檢查方式。此外，一旦確定舟骨骨折，沿舟骨長軸的CT掃描更有助于確定舟骨的移位和對線情況。 治療非手術治療無移位的舟骨腰部骨折可采用石膏固定8至12周，預期愈合率為88%至95%。傳統上，建議前4至6周使用肘上拇指石膏固定，以消除前臂旋轉對舟骨骨折的作用力，隨后改為肘下固定。Gellman及其同事的一項前瞻性隨機試驗證實了這種方法，與完全采用肘下石膏固定的患者相比，先使用肘上拇指石膏固定6周再轉為肘下拇指石膏固定的患者愈合時間更短，骨不連發生率更低。在一項針對121名患者的前瞻性隨機研究中，Hambidge等人報告稱，在不固定拇指的肘下石膏中，腕關節的位置不影響骨折愈合或功能結果。Clay及其同事將392例腰部骨折隨機分配到固定或不固定拇指的肘下石膏中，結果顯示骨折愈合沒有差異。然而，一項評估在肘下石膏中包括或不包括拇指的非手術治療的前瞻性多中心隨機試驗顯示，在10周時，未固定拇指的患者在CT掃描上的愈合率顯著提高（85%對70%；p=0.48）。該試驗中的所有患者，無論采用何種固定技術，在6個月時均實現愈合。 手術治療骨折移位和近端極骨折是手術治療的適應癥。有證據表明，石膏保守治療可使90%至95%的舟骨腰部骨折在3個月內愈合，但微創手術技術和改進的固定系統的出現，已開始使手術固定的天平向即使是無移位的舟骨腰部骨折傾斜。Grewal和King以及Ram和Chung總結了六項比較石膏固定與手術治療急性舟骨骨折的臨床試驗。六項研究中只有三項報告了愈合時間，其中兩項報告手術組愈合時間更快。只有一項研究顯示愈合率有顯著差異（p=0.001），手術組44例全部愈合，而石膏組44例中有10例骨不連。手術組的握力和活動度早期受限，但在最終評估時有所改善。兩項研究顯示手術組更快恢復運動，四項研究報告手術組更快恢復工作。Vinnars及其同事對他們之前的試驗進行了長期隨訪，結論是與石膏固定相比，內固定沒有長期益處。在一項隨機對照試驗的 pairwise薈萃分析中，Ibrahim及其同事分析了上述六項試驗以及Vinnars等人的隨訪研究，證實盡管手術固定能提高骨折愈合率，但差異無統計學意義。與石膏固定相比，手術相關并發癥的風險顯著增加（比值比，6.96；p=0.001）。Clementson及其同事的另一項前瞻性隨機試驗比較了保守治療與關節鏡輔助螺釘固定舟骨骨折，發現愈合時間沒有差異。 手術技術：急性骨折無移位或輕度移位的骨折可采用經皮或小切口入路治療，效果可靠。移位骨折需要通過開放或關節鏡入路復位。當存在骨缺損或粉碎時，自體骨移植可填充缺損并有助于愈合。 比較舟骨急性骨折的掌側和背側入路，在骨折愈合和功能結果方面未發現顯著差異。主要血液供應位于背側，這是有人主張在骨折類型允許的情況下優先選擇掌側入路的依據之一。近端極骨折通過背側順行入路更容易顯露，而遠端極骨折適合掌側逆行入路。腰部骨折可根據骨折類型、是否需要植骨以及外科醫生的偏好，選擇掌側或背側入路。 經皮和小切口入路1962年，Streli首次描述了急性舟骨骨折的經皮固定。Herbert和Fisher引入的無頭加壓螺釘，隨后Whipple將其改進為無頭空心螺釘，徹底改變了急性舟骨骨折的治療，允許以最小的暴露進行固定，減少了對橈腕韌帶和腕背側關節囊的軟組織損傷。早期的急性舟骨骨折經皮固定系列報告愈合率為70%至89%，隨后的研究表明，使用掌側和背側經皮或小切口技術，愈合率可達100%。在一項直接比較研究中，Jeon及其同事發現，對于橫行腰部骨折，背側經皮技術允許螺釘平行于舟骨長軸并垂直于骨折線放置。經皮入路最適合無移位骨折，盡管在克氏針撬撥和關節鏡可視化的輔助下，也可治療移位骨折。使用背側經皮技術的并發癥發生率為0至29%，掌側經皮技術的并發癥發生率為0至30%。 開放入路Herbert和Fisher使用開放入路放置無頭加壓螺釘的經典研究顯示，愈合率高，并發癥少。掌側或背側入路均報告了相當的成功率和并發癥發生率。掌側塌陷（駝背畸形）的骨折通過掌側入路更容易矯正。背側入路的缺點包括在螺釘放置時腕關節屈曲可能導致醫源性駝背畸形，以及可能破壞背側血液供應。正如Garcia-Elias等人所強調的，掌側入路損傷掌側腕韌帶的可能性更高，導致腕關節不穩定。因此，在進行掌側入路時，如果需要松解橈舟頭韌帶，修復它是很重要的。此外，由于使用掌側入路難以將螺釘平行于舟骨的中心軸放置，可能需要去除部分大多角骨，或者將導針和鉆頭通過大多角骨的邊緣放置。因此，掌側入路可能會損傷舟大多角關節，盡管關于經大多角骨入路的研究在短期和中期內未顯示癥狀性舟大多角骨骨關節炎的發生率增加。 關節鏡輔助技術關節鏡是一種有效的輔助手段，允許外科醫生確認骨折復位并診斷伴隨的腕關節韌帶損傷。在一系列27例舟骨骨折中，Slade及其同事報告使用關節鏡輔助入路在12周時愈合率為100%。在隨后的一項研究中，Slade和Gillon顯示，在126例急性骨折中，使用關節鏡輔助技術在12周時經CT掃描證實的愈合率為99%。 骨不連舟骨骨不連的發生率在4%至50%之間，定義為骨折在6個月內未能愈合。骨折類型、移位、骨丟失、患者因素和治療方式都是導致這種廣泛差異的因素。骨不連可能表現為解剖學鼻煙窩和舟骨結節處的疼痛和壓痛，并可能出現腕關節伸展受限。X線片顯示寬的硬化骨折間隙，可能伴有囊腫形成。在愈合時間少于6個月的延遲愈合情況下，CT可明確舟骨結構，并有助于手術規劃。不穩定的骨不連顯示舟骨的正常長度和形狀喪失，常伴有背側中間段不穩定模式。如果不糾正，會發生腕關節不穩定，并出現一種可預測的退行性改變模式，稱為舟骨骨不連晚期塌陷關節炎。舟骨骨不連的首選治療方法是內固定聯合植骨。為防止未來的退行性改變，恢復高度、長度和對線至關重要。使用髓內螺釘固定已顯示71%至100%的患者腕關節不穩定得到改善且骨折愈合。Garcia及其同事報告了一種使用兩枚無頭加壓螺釘的技術，以提高生物力學和旋轉穩定性。 非血管化骨移植非血管化骨移植一直是治療舟骨骨不連的傳統方法。1936年，Matti描述了原始技術，通過背側入路使用髂骨嵴皮質骨塊作為嵌體，Russe后來提出了一種改良技術，通過掌側入路進行，以保護血液供應并矯正掌側塌陷。該技術的愈合率為81%至97%。Fisk-Fernandez技術使用取自髂骨嵴或橈骨遠端的三角形或梯形皮質骨楔，作為間插結構性移植物，以恢復舟骨長度并矯正腕骨對線。與Matti-Russe嵌體移植技術相比，這種楔形移植技術已顯示出更高的愈合率。 盡管間插楔形移植有諸多好處，但在移植物尺寸選擇、術中或術后移植物擠出以及供區并發癥方面可能存在技術困難。出于這些原因，人們繼續探索非血管化骨移植的替代技術。Lee等人描述了一種混合Russe手術，使用來自橈骨遠端掌側的皮質骨支柱，聯合松質自體骨移植和無頭加壓螺釘固定，治療17例伴有駝背畸形的舟骨腰部骨折骨不連。在平均32個月的隨訪中，他們報告100%的愈合率，平均在術后3.6個月愈合。Cohen及其同事報告了12例舟骨骨不連，使用無頭加壓螺釘和松質自體骨移植治療，在至少2年的隨訪中愈合率為100%。據報道，單純松質骨移植的好處是技術簡便、供區鄰近且移植物融合迅速。Sayegh和Strauch對單純松質骨移植和皮質骨移植進行了系統評價，報告稱單純松質骨移植的愈合時間更短，但皮質骨移植與更穩定的畸形矯正和更高的Mayo腕關節評分相關（圖3）。  圖3. 舟骨骨不連的非血管化骨移植術。一名22歲男性，6年前因自行車事故發生舟骨腰部骨折（未被發現），現表現為舟骨腰部骨不連（上圖左）。通過掌側入路顯露骨不連部位，并在近端和遠端骨折塊中置入克氏針（上圖右）。從旋前方肌深面的橈骨遠端掌側獲取非血管化皮質骨移植物（下圖左），并用空心無頭加壓螺釘將其固定到骨缺損處（下圖右）。術終取出克氏針。 雖然我們傾向于使用空心加壓螺釘穩定植骨后的骨不連，但這可能難以實現。外科醫生必須確保在插入螺釘時移植物不會移位或從舟骨中脫出?；蛘?，可以使用克氏針固定，在某些情況下，移植物可以壓配而無需任何固定，僅依靠緊密的貼合和外部固定來獲得穩定性。 使用非血管化骨軟骨肋骨自體移植治療無法挽救的近端極骨折似乎很有前景。Sandow描述了47例近端極骨軟骨肋骨關節成形術，所有患者在平均15個月的隨訪中腕關節功能均有所改善。Veitch等人報告，在14例接受肋骨移植關節成形術的患者中，有13例在平均64個月的隨訪中疼痛和腕關節功能得到改善，Yao及其同事報告了3例使用肋骨骨軟骨移植的成功案例。上述研究支持非血管化肋骨骨軟骨移植作為治療無法重建的舟骨近端極骨不連的有效方法，特別是對于年輕、活躍的患者，挽救性手術可能并不理想。在該手術中，不重建舟月韌帶，但關節的“過度填充”似乎可以防止舟月損傷通常出現的腕骨塌陷。 血管化骨移植血管化骨移植治療舟骨骨不連，特別是在缺血性壞死的情況下，有望使缺血的近端極重新血管化。一項薈萃分析報告，血管化骨移植在伴有缺血性壞死的舟骨骨折中實現了88%的愈合率，而螺釘聯合間插楔形移植治療的愈合率為47%。Zaidemberg等人描述了一種來自橈骨遠端背橈側的血管化骨移植，由1,2-間室上支持帶動脈供血（圖4）。在他們的10例伴有缺血性壞死的近端極骨不連系列中，Boyer及其同事報告使用1,2-間室上支持帶動脈移植技術，10例中有6例愈合，而Straw等人報告使用1,2-間室上支持帶動脈移植，16例伴有缺血性壞死的骨不連中只有2例愈合。在一項更大規模的1,2-間室上支持帶動脈移植系列研究中，Chang及其同事顯示48例舟骨骨不連的愈合率為71%，無缺血性壞死時愈合率為91%，但有缺血性壞死時僅為63%。Hirche等人報告28例使用1,2-間室上支持帶動脈治療的患者愈合率為75%，18例伴有缺血性壞死的患者愈合率為78%。在一項比較非血管化髂骨嵴骨移植與1,2-間室上支持帶動脈的隨機對照試驗中，Braga-Silva及其同事顯示兩組在愈合率、愈合時間或功能結果方面沒有顯著差異。  圖4. 1,2-骨間背側上支持帶動脈血管化骨移植。,2-骨間背側上支持帶動脈位于第一和第二伸肌筋膜室之間，在伸肌支持帶的淺面（左圖）。這個以遠端為蒂的血管蒂為取自橈骨遠端背側的一段皮質骨提供血供（右圖）。 Sotereanos及其同事描述了使用來自橈骨遠端背側的血管化骨移植，該移植附著于來自第四背側間室的寬基底遠端腕背側關節囊條帶。在平均19個月的隨訪中，13例骨不連中有10例（77%）（10例伴有缺血性壞死的患者中有8例）使用該技術實現愈合。據稱，該手術的優點包括技術簡便，因為不需要解剖特定的血管蒂。背側血管化骨移植的一個主要缺點是難以可靠地矯正駝背畸形，因為很難將移植物放置在掌側缺損處（圖5）。  圖5. 用于舟骨骨不連的背側關節囊蒂血管化骨移植術。第四背側筋膜室上方切開伸肌支持帶，在第三和第四背側筋膜室之間顯露腕背側關節囊。規劃出一個寬基底的遠端蒂關節囊瓣（上圖左），并連同取自橈骨遠端背側的皮質骨塊一起掀起（上圖右）。松開止血帶后，可見骨塊血供良好（下圖左），并將其植入舟骨缺損處（下圖右）。（方位：右手腕背側；右側為遠端，左側為近端。） Mathoulin和Haerle描述了一種基于掌側腕動脈的橈骨遠端掌側血管化骨移植技術，并報告了17例患者，平均60天愈合率為100%。他們進一步描述了與潛在血管化骨移植相關的橈骨遠端和尺骨掌側的血管解剖結構。在一系列111例使用基于橫行掌側腕動脈的血管化骨移植治療的患者中，Gras和Mathoulin報告73例初次手術病例的愈合率為96%，38例二次手術病例的愈合率為89.5%（圖6）。一種包含部分旋前方肌、基于骨間前動脈的血管化骨移植，在27例患者中顯示出100%的愈合率，平均愈合時間為11.5周。  圖6. 基于掌側腕動脈的血管化骨瓣重建舟骨骨不連。計劃采用掌橈側入路（上圖左）。正中神經的掌皮支在橈側腕屈肌尺側淺面走行，需注意避開。牽開橈側腕屈肌和拇長屈肌后，在旋前方肌下方識別出掌側腕動脈（上圖右）。連帶周圍骨膜袖游離該動脈，其為取自橈骨掌側的一小段皮質骨塊提供血供（下圖左）。將此骨塊植入舟骨骨不連處，位于控制近端極和遠端極的克氏針之間（下圖右）。 Sakai等人和Doi與Sakai最初描述了一種來自股骨內側髁、基于膝降動脈的游離血管化骨膜瓣。Doi等人后來描述了股骨內側髁游離瓣治療舟骨骨不連的技術，顯示10例患者100%愈合。在一項來自兩個機構的22例患者的回顧性研究中，Jones等人比較了10例使用1,2-間室上支持帶動脈血管化骨移植與12例使用游離股骨內側髁瓣治療伴有近端極缺血性壞死和腕骨塌陷的舟骨腰部骨不連的療效。40%的使用1,2-間室上支持帶動脈移植治療的骨不連在中位19周時愈合，而100%的使用游離股骨內側髁瓣治療的骨不連在中位13周時愈合。游離股骨內側髁瓣顯示出顯著更高的愈合率（p=0.005）和顯著更短的愈合時間（p<0.001），證實了其作為治療伴有缺血性壞死和駝背畸形的舟骨骨不連的有效性。在一項12例使用游離股骨內側髁瓣治療舟骨骨不連、缺血性壞死和駝背畸形的回顧性系列研究中，Jones及其同事報告100%的愈合率，平均愈合時間為13周（圖7和圖8）。股骨內側髁瓣的良好結果已導致在近端極被認為無法重建時，使用游離股骨內側滑車骨軟骨瓣作為舟骨近端極置換（關節成形術）。使用該技術，16例患者中有15例在平均14個月的隨訪中報告愈合。  圖7. 用于治療舟骨骨不連的股骨內側髁骨瓣（臨床照片）。 將股內側肌向前牽開以顯露膝降動脈，規劃出骨塊范圍（上圖左），并從股骨內側髁將其掀起（上圖右及下圖左）。切斷血管蒂，準備移植骨瓣（下圖右）。  圖8. 顯示用于治療舟骨骨不連的股骨內側髁骨瓣的X線片。在近端極和遠端極中插入克氏針，可見舟骨腰部存在較大缺損（左圖）。使用無頭加壓螺釘固定骨瓣（右圖），并進行血管吻合。 參考文獻
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