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橈骨遠端骨折是臨床上最為常見的骨折之一，隨著時間推移，橈骨遠端骨折的治療也在不斷進步。和傳統(tǒng)的石膏固定或者外固定相比，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的臨床療效更好。但是也有文獻指出掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的并發(fā)癥可以高達 16%。 橈骨遠端骨折的治療目的是獲得解剖復位和牢固的固定，促進腕關(guān)節(jié)的早期活動。如果正確的進行掌側(cè)鋼板固定手術(shù)，有許多并發(fā)癥是可以避免的。在近期的 Injury 雜志上，比利時的 Vanhaecke 對橈骨遠端骨折的掌側(cè)鎖定解剖型鋼板內(nèi)固定技術(shù)做了詳細介紹。 理論基礎(chǔ) 在橈骨掌側(cè)放置掌側(cè)鎖定鋼板具有兩個明顯的優(yōu)勢。 首先，它可以中和背伸肌力造成的應(yīng)力。帶有角度穩(wěn)定螺釘?shù)匿摪蹇蓪h端骨折塊進行支撐，將應(yīng)力傳導至橈骨干（圖 1）。軟骨下支撐意味著遠端關(guān)節(jié)面骨折塊不僅僅獲得穩(wěn)定，而且按照軟骨下骨解剖形狀扇形分布的螺釘也能對其形成支撐。這種固定方式可以增加大多數(shù)橈骨遠端骨折的穩(wěn)定性，允許早期活動。 其次，和背側(cè)鋼板相比，將鋼板放置在橈骨遠端分水嶺線（分水嶺線是橈骨遠端掌側(cè)面的一條橫形骨嵴, 位于旋前方肌與掌側(cè)橈腕韌帶之間）遠端可以減少對肌腱的刺激。那里有充分的空間進行操作，肌腱很少能夠與內(nèi)固定產(chǎn)生接觸。而且，大多數(shù)的內(nèi)固定都可以被旋前方肌覆蓋。
手術(shù)適應(yīng)證 對于橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折，如果閉合復位后仍然存在骨折移位，背側(cè)成角大于 20°、掌側(cè)壓縮超過 5 mm、橈骨短縮超過 3 mm 以及遠端骨折塊移位超過 2 mm 的情況下則需要進行手術(shù)治療。 對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果骨折移位大于 2 mm 則需要進行手術(shù)治療。由于骨密度下降預示著骨折容易出現(xiàn)繼發(fā)移位，因此對于老年患者其手術(shù)的適應(yīng)癥要較年輕患者更寬。 手術(shù)禁忌證 與其他普通骨折類似，主要為身體情況無法接受手術(shù)只能接受局部麻醉、局部或全身性的感染疾病、腕關(guān)節(jié)掌側(cè)皮膚存在問題。骨折的相對禁忌癥取決于骨骼的質(zhì)量與骨折類型。橈骨遠端背側(cè)骨折，例如背側(cè) Barton 骨折、腕關(guān)節(jié)脫位、單純橈骨莖突骨折、掌側(cè)緣小的撕脫性骨折、背側(cè)關(guān)節(jié)面無塌陷型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及掌側(cè)皮質(zhì)無移位型骨折是掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的禁忌癥。 現(xiàn)在還有一個趨勢，對于下列骨折應(yīng)避免使用掌側(cè)鋼板固定，那就是高能量損傷造成的橈骨遠端嚴重粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和 / 或骨質(zhì)缺損的骨折。這些骨折發(fā)生遠端骨塊缺血性壞死的風險很高，取得解剖復位的可能性極低。 同樣，對于嚴重骨質(zhì)疏松的患者，嚴重粉碎和移位的橈骨遠端骨折很難進行掌側(cè)鋼板的固定。對于遠端骨塊很難完成軟骨下支撐，遠端螺釘可能穿過骨折塊進入關(guān)節(jié)間隙。但是在近期的一項納入 42 例關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨骨折掌側(cè)鋼板固定的報道中，作者并未出現(xiàn)上述情況。像他們在文章中陳述的一樣，其原因可能是將掌側(cè)鎖定鋼板放置到遠端骨折塊的合適位置。 手術(shù)技巧 那些治療橈骨遠端骨折的醫(yī)生對于掌側(cè)鋼板的手術(shù)技巧非常熟悉。一個完美的手術(shù)操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。技術(shù)上的細節(jié)就會導致臨床結(jié)果明顯不同。一般通過手法復位將壓縮的骨塊進行復位并恢復掌側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。推薦使用 2 到 3 枚克氏針對骨折進行臨時固定（圖 2）。對于比較難復位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以使用手指皮套水平牽引或者采用外固定架軸向牽引間接復位。 對骨折顯露時，我們比較喜歡采用 Orbay 介紹的掌側(cè) FCR 入路 (橈側(cè)腕屈肌入路)。從腕橫紋處向近端切開，根據(jù)骨折類型和醫(yī)生的需要選擇切口的長度。對橈側(cè)腕屈肌進行分離和保護，獲得最大長度的暴露。將橈側(cè)腕屈肌向尺側(cè)牽開保護正中神經(jīng)和屈肌腱。 經(jīng) Parona 間隙（腕筋膜間隙，在深屈肌腱與旋前方肌之間）在拇長屈肌和橈動脈橈側(cè)顯露旋前方肌，在橈骨止點部位附近剝離旋前方肌，保留一點肌性部分以利于后期重新修復。將旋前方肌向尺側(cè)牽開以充分顯露橈骨遠端，其中包括大部分的橈骨尺側(cè)邊緣（圖 3）。 對于更為復雜的骨折，建議對肱橈肌的遠端止點進行松解以減少它對橈骨莖突的牽拉。這時，打開背側(cè)第一間隙的掌側(cè)面，可以暴露遠端骨折塊的橈側(cè)面以及橈骨莖突。將橈骨干旋前就可以對關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊進行撬撥復位。采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助復位可以幫助處理復雜的骨折并對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行精細復位。 復位之后，按照常規(guī)放置掌側(cè)鎖定鋼板。鋼板必須要放置在分水嶺線的近端，覆蓋橈骨的尺側(cè)切跡，同時鋼板近端要與橈骨干軸向?qū)R。如果無法很好的放置鋼板，那么就有可能是鋼板的型號錯誤或者骨折的復位不理想。 掌側(cè)鋼板內(nèi)固定后大多數(shù)與屈肌腱有關(guān)的并發(fā)癥都是由于鋼板的位置錯誤所導致。如果鋼板過于偏橈側(cè)，拇長屈肌腱就會有損傷風險。如果鋼板位于分水嶺線的遠端，指深屈肌就有可能損傷。骨折復位不良會造成骨折存在背側(cè)移位，而這又會造成鋼板向掌側(cè)突出與屈肌腱直接接觸，最終導致肌腱炎或者肌腱斷裂。 對于骨質(zhì)疏松的患者，在不越過分水嶺線的基礎(chǔ)上，鋼板應(yīng)盡可能的放置到骨折遠端。可以通過在鋼板最遠端克氏針孔置入克氏針到軟骨下骨的方法來完成上述操作。鎖定螺釘應(yīng)放置在軟骨下骨最多的部位以避免出現(xiàn)骨折塊的再移位。 當鋼板放置好之后，在鋼板近端通過橢圓孔置入一枚螺釘，并在鋼板最遠端尺側(cè)螺釘孔位置入一枚克氏針。通過前后位、標準的側(cè)位和抬高 30°斜位的透視來確認骨折的復位情況與鋼板的位置。如果鋼板位置良好，但是克氏針進入關(guān)節(jié)內(nèi)，那么有可能是因為元旦骨折塊的掌傾角復位不好。按照圖 2 所示的「遠端骨折塊首先復位技術(shù)」對鋼板進行調(diào)整。 在橈骨遠端背側(cè)尺側(cè)的骨折塊無法獲得良好復位或通過閉合復位方法無法復位時，有三種方法可選擇：（1）采用撬撥方法將近端橈骨干從骨折部位撬開，通過擴展橈側(cè)腕屈肌入路經(jīng)月骨將腕骨向外推擠；（2）在腕關(guān)節(jié)背側(cè)第 4、第 5 間隙做一小的背側(cè)入路來顯露骨折塊，使用鋼板上最尺側(cè)的螺釘孔進行螺釘固定；（3）閉合經(jīng)皮復位或者在關(guān)節(jié)鏡引導下進行微創(chuàng)切開復位。 鋼板位置放好之后，螺釘固定就非常簡單。如果尺側(cè)近端的那枚克氏針位于正確位置，沒有螺釘進入關(guān)節(jié)面，就可以確保骨折解剖復位（圖 2）。由于背側(cè)皮質(zhì)粉碎，有時螺釘?shù)拈L度很難測量準確。太長的螺釘會對肌腱造成激惹，太短的螺釘又會降低背側(cè)骨塊的把持力。 出于這種考慮，除了最尺側(cè)近端的螺釘（它是直接固定乙狀切跡骨塊）以及固定橈骨莖突的螺釘之外，我們建議使用平頭螺釘。這樣即使螺釘在背側(cè)皮質(zhì)突出也不會對肌腱造成損傷。 對于橈骨莖突骨塊，有時使用多角度螺釘較好。對螺釘長度的精確測量非常關(guān)鍵。螺釘不應(yīng)超過骨質(zhì)對拇指伸肌造成影響。除了現(xiàn)有螺釘，也就是最初從橢圓孔里置入的那枚螺釘，還可以使用兩枚鎖定螺釘對骨折近端進行「交叉鎖定鋼板」技術(shù)。 總結(jié) 橈骨遠端骨折的治療上掌側(cè)鎖定鋼板固定成為一種趨勢。良好的療效預后直接取決于正確的手術(shù)適應(yīng)癥和良好的手術(shù)技巧。 采用掌側(cè)鎖定鋼板固定可以取得更好的功能結(jié)果，但是和其他治療方法相比，它的晚期功能和影像學結(jié)果沒有顯著差異。并發(fā)癥發(fā)生率比較接近。外固定、經(jīng)皮克氏針固定以及石膏固定的主要并發(fā)癥為復位丟失和釘?shù)栏腥荆摪骞潭ǖ牟l(fā)癥伸肌腱和屈肌腱的問題也非常常見。 掌側(cè)鎖定鋼板依然是骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折的最佳治療方案。 |
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