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對于橈骨遠端骨折的內固定，有多種解剖型的鎖定鋼板系統應用于臨床。這些內固定物為為一些復雜的骨折類型提供了較好的解決方案，從某種程度上擴大了不穩定性橈骨遠端骨折的手術適應證，尤其對于一些伴有骨質疏松的骨折。本文主要介紹基于特殊骨折塊的內固定技術固定橈骨遠端骨折的手術方法。 掌側鋼板固定的適應證
掌側鋼板固定的禁忌證
以尺橈骨遠端的生物力學和解剖學特征為基礎提出的三柱理論，是 2.4 mm 鋼板系統研發和臨床應用的基礎。 圖1. 尺橈骨遠端的三柱理論。 橈側柱為橈骨遠端外側半，包括舟骨窩和橈骨莖突，對于橈側的腕骨具有支撐作用，一些穩定腕關節的韌帶也起自于此。 中柱為橈骨遠端的內側半，包括關節面的月狀窩（與月骨相關節）和乙狀切跡（與尺骨遠端相關節）。通常情況下負荷，來自月骨的負荷經由月骨窩傳遞到橈骨。 尺側柱包括尺骨遠端、三角纖維軟骨和下尺橈關節，承載來自尺側腕骨以及下尺橈關節的負荷，具有穩定作用。 手術在臂叢麻醉下進行，術中 C 臂 X 線成像必不可少。手術開始之前至少 30 min 給予靜脈滴注抗生素，使用氣壓止血帶減少出血。 對大多數骨折而言，都可應用掌側入路，在橈側腕屈肌和橈動脈之間進行顯露。識別并牽開拇長屈肌后，可看到深面的旋前方肌，「L」型分離掀起。對于較為復雜的骨折，為了便于骨折復位，可進一步松解肱橈肌腱。 在橈腕關節中插入一枚克氏針，這有助于確定橈骨最遠端的界限。如果存在關節邊緣的小骨折塊，可將掌側 2.4 mm 鋼板放置在橈骨遠端關節邊緣進行固定。換句話說，月骨關節面的小骨折塊可用 2.4 mm「L」或「T」型鋼板進行支撐，如圖 2。 圖2. 復雜的掌側關節內骨折，應用兩塊「L」型鋼板進行支撐。 對于背側移位的關節外骨折，注意以下幾個要點是很有幫助的。首先，很重要的一點是，臨時復位骨折，確定骨折端沒有軟組織嵌入。 第二，對于沒有骨質疏松的患者，可通過鋼板輔助骨折復位：先在掌側解剖型鋼板的遠端置入鎖定螺釘，將其與移位的遠骨折段固定在一起，然后在鋼板的輔助下將遠近骨折段復位，最后再在近端置入其他螺釘。 1. 經橈側腕屈肌和橈動脈之間完成顯露后，將一枚光滑的克氏針置入到橈腕關節。 2. 對移位的掌側骨皮質進行手法整復使其復位。 3. 從橈骨莖突置入一枚光滑的克氏針，穿過骨折線，臨時固定骨折端。 4. 在置入鋼板之前，用牽開器撐開，充分顯露術野。 5. 在遠折端靠近軟骨下骨置入遠排鎖定螺釘。 6. 應用 X 線透視確認鋼板和遠排螺釘的位置。 7. 鋼板的近端部分最好與骨干之間有一定的間隙（10°），這樣將鋼板固定到骨干上時可進一步復位遠端骨折塊。 8. 擰入近端的螺釘，重建遠折端的掌傾角。在螺釘完全擰緊之前移除克氏針。
9. 術中 X 線影像證實，骨折最終獲得解剖復位，鋼板螺釘的位置滿意。
鋼板的位置非常重要，因為鋼板不僅可以支撐骨折塊，適當的位置還可以避免遠端鎖定螺釘侵入橈腕關節。術中仔細拍攝 X 線影像，投照方向與橈骨遠端的掌傾角一致，可準確地觀察橈骨遠端橈側的關節面，而術中先置入尺側的螺釘也可更準確地觀察橈側的關節面。 螺釘穿透背側皮質有激惹伸肌腱導致肌腱斷裂的風險。鎖定螺釘的性能與普通螺釘不同，沒必要將螺釘穿透背側皮質。 手術視頻如下： |
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