【原】第6章 肝病證用方解讀/第一節(jié) 肝熱證用方/肝熱陽郁證/代表方-烏梅丸

一、肝熱陽郁證

【代表方】烏梅丸

【組成】烏梅三百枚(500g)、黃連十六兩(48g)、細辛六兩(18g)、干姜十兩(30g)、當歸四兩(12g)、黃柏六兩(18g)、桂枝去皮,六兩(18g)、人參六兩(18g)、附子炮,去皮,六兩(18g)、蜀椒出汗,四兩(12g)

【方歌】烏梅丸中細辛桂，人參附子椒姜隨，黃連黃柏及當歸，蛔厥肝熱皆可為。

【用法】上十味，異搗篩，合治之，以苦酒潰烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜，杵二千下。丸如梧桐子大。先食飲，服十丸，日三服。稍加至二十丸，禁生冷、滑物、食臭等。

【治法】清肝益肝，通陽瀉肝；安蛔驅(qū)蛔以止痛。

【適應(yīng)證】肝熱陽郁證：口渴，欲飲水而不解，或胃脘灼熱疼痛，或心胸?zé)霟崽弁?，饑而不欲食，食則吐或有蛔則吐蛔，急躁，易怒，口苦，性情不穩(wěn)；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等。

【原文應(yīng)用導(dǎo)航】

1、厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之利不止。(326)

2、傷寒、脈微而厥，至六八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘，今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之；又主久利。(338)

3、蚘厥者，當吐蚘，今病者靜而復(fù)時煩，此為臟寒。蚘上入膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。(第十九 7)

4、蚘厥者，烏梅丸主之。(第十九8)

【配伍原則與方法】肝熱陽郁證的基本病理病證是邪熱侵襲于肝；陰津為邪熱所灼；肝氣逆亂。因此，治療厥陰肝熱陽郁證，其用方配伍原則與方法應(yīng)重視以下幾個方面。

1、針對證機選用益肝清熱藥  肝體陰而用陽，邪熱襲肝，肝熱易灼傷陰津，陰津不得益陽而熱益盛，證見氣上撞心，心中疼熱，其治當益肝清熱。在用藥時最好選用具有酸能化陰與苦能清瀉的作用。如方中烏梅、苦酒(醋)、黃連、黃柏。

2、合理配伍通陽藥  肝主疏泄條達，邪熱侵襲于肝，最易郁遏陽氣，陽氣郁滯，邪熱內(nèi)盛而不得外散，其治既要清瀉肝熱，又要通陽散郁。再則，因肝性喜條達而惡抑郁，用清熱藥則不利于肝氣條達，且易郁遏陽氣，其治當配伍通陽藥，通陽更能制約清熱藥清而不寒遏，更有利于清熱藥發(fā)揮治療作用。在用通陽藥時一定要重視劑量的調(diào)配關(guān)系，即必須切中證機,其量大則易助熱，量小則無濟于事。如方中桂枝、細辛、干姜、蜀椒、附子。

3、妥善配伍益氣補血藥  邪熱侵襲并肆虐于肝，肝氣為邪熱所傷；又，肝主藏血，邪熱極易損傷肝血，故其治當益氣補血。如方中人參、當歸。

4、隨證加減用藥  若陰津不足明顯者，加麥冬、石斛，以滋陰和肝；若肝氣郁滯者，加柴胡、枳實，以疏肝理氣；若邪熱內(nèi)盛者，加梔子、竹茹，以清瀉肝熱；若嘔吐明顯者，可加旋覆花、陳皮，以降逆止嘔；若腹痛明顯者，可加木香、川楝子，以行氣止痛；若便秘者，可加大黃、檳榔以降泄通便等。

【臨床應(yīng)用指導(dǎo)】

1、藥用個性

(1)泄熱作用

①烏梅、醋味酸，酸有瀉肝之熱，收肝之逆氣，更有收斂固澀;
②黃連、黃柏清泄邪熱，與烏梅相用以增瀉熱;
③人參、當歸益氣補血，與烏梅相用以滋肝體。因肝為剛臟而惡抑郁，故佐附子、細辛、干姜、桂枝、蜀椒以通肝陽，并使邪熱有泄路。

(2)安蛔作用

①烏梅之酸，酸能安蛔，使蛔靜而痛止;
②苦酒之酸，助烏梅制蛔安蛔;
③黃連、黃柏味苦,苦能下蛔;
④蜀椒、細辛、附子、干姜、桂枝之辛，辛能伏蛔;
⑤人參、當歸之甘，蛔得甘則動，甘能誘蛔而出;
⑥蜜甘緩而誘蛔，并能調(diào)和諸藥。

方中酸借辛開，收正而不戀邪，苦借甘調(diào)，泄熱而滋肝體。諸藥相合，治厥陰肝熱至為允當。又，本方寒熱藥物并用，故可治療病屬上熱下寒證者。

2、藥用共性

烏梅丸不僅可主治蛔厥證，還可主治厥陰肝熱證，并對下列所舉病種而具有烏梅丸主治病理特點者，以法用之，則可取得明顯治療效果。

(1)蛔厥證：腹痛或脅下痛，疼痛劇烈時可見手足厥冷，甚則冷汗出，時發(fā)時止，止則如常人。食則吐或有蛔則吐蛔，急躁，易怒，口苦，性情不穩(wěn)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
(2)上熱下寒證：腹瀉，或慢性痢疾，或腹痛，或腹脹，腹部怕冷，或經(jīng)常性口舌生瘡，或舌紅，或苔黃，脈弦或數(shù)。

本方可以用于治療消化系統(tǒng)之慢性腸胃炎，慢性腹瀉(五更瀉)，腸易激綜合征，潰瘍性結(jié)腸炎，肝炎或肝硬化，膽石癥等；循環(huán)系統(tǒng)之原發(fā)性高血壓，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，脈管炎等；精神、神經(jīng)系統(tǒng)之癲，精神分裂癥，顱內(nèi)壓增高綜合征等；膽道蛔蟲癥或有休克或伴有腸梗阻，膽囊鞭毛蟲癥，腸道滴蟲癥等；婦科之盆腔炎，房事會陰疼痛，陰道滴蟲癥等；五官科之復(fù)發(fā)性口瘡，慢性角膜炎，慢性咽炎等；泌尿、生殖系統(tǒng)之老年性前列腺炎，膀胱結(jié)石等；以及嗜酸細胞增多性哮喘，頑固性濕疹，糖尿病等病證而見上述證機者，均可用本方加減治療。

【用方藥理研究】

1、方藥整體功效

(1)麻醉蛔蟲作用：對蛔蟲沒有直接殺傷作用，但可麻醉蟲體，明顯抑制蛔蟲的活動能力。
(2)促進膽汁分泌：能促進肝臟分泌膽汁，改變膽汁的pH值；促進膽囊收縮和增進膽汁排泄；能明顯擴張奧狄氏括約肌等作用[福建中醫(yī)藥,1962;(3):44]。
(3)具有抗疲勞、抗低氧，增強機體免疫能力，抗氧化，抗自由基，抗炎等作用。

2、單味藥理作用

(1)苦酒：有抗炎；抗菌；抗病毒等作用。
(2)烏梅：具有抗炎；抗菌(金黃色葡萄球菌,大腸桿菌；痢疾桿菌，傷寒桿菌，副傷寒桿菌，結(jié)核桿菌，枯草桿菌)；抗真菌(須瘡癬菌，絮狀表皮癬菌，石膏樣小孢子菌)；增強機體免疫功能；對腸功能狀態(tài)呈雙向調(diào)節(jié)等作用。
(3)黃柏：具有抗菌(炭疽桿菌，痢疾桿菌，白喉桿菌，百日咳桿菌，枯草桿菌，破傷風(fēng)桿菌，霍亂弧菌，金黃色葡萄球菌，肺炎球菌，草綠色鏈球菌，溶血性鏈球菌，腦膜炎球菌)；抗真菌(新型隱球菌，紅色毛癬菌，白色念珠菌)；抗滴蟲(陰道毛滴蟲)；抗病毒(乙型肝炎病毒)；增強免疫功能；鎮(zhèn)咳；抗?jié)?；降?中樞性)；鎮(zhèn)靜，促進胰腺分泌；促進消化；促進皮下瘀血吸收；保護血小板；降血糖；利尿等作用。
(4)蜀椒見烏頭赤石脂丸；黃連見黃連阿膠湯；細辛、附子見麻黃附子細辛湯；干姜、當歸見薯蕷丸；桂枝見桂枝湯；人參見柴胡桂枝湯。

【醫(yī)案助讀】復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

趙某，女，59 歲。2003年7月19日初診。自訴：近3年來口腔潰瘍，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)中西藥結(jié)合治療，都未能取得預(yù)期治療效果。

刻診：上下口唇內(nèi)各有如黃豆大小潰瘍面,，舌尖部有火辣樣潰爛，潰瘍周圍呈紅暈，中間呈黃白色，疼痛明顯，大便溏，遇冷則腹瀉加重，怕冷，口干欲飲水，舌質(zhì)紅，苔薄略黃，脈沉弱。診為上熱下寒，其治當溫下清上，以烏梅丸變湯：

烏梅30g，黃連18g，細辛3g，干姜6g，當歸12g，黃柏12g，桂枝3g，紅參9g，附子9g，花椒6g。

6 劑，每日1劑，水煮2次分2服。

二診：口腔潰瘍基本痊愈，大便由溏轉(zhuǎn)為成形，又以前方6劑。

三診：病證悉除，病人要求繼續(xù)服用方藥以鞏固療效，復(fù)以前方3劑。

按：審口腔潰瘍病變證機既有上熱如口腔潰瘍，下寒如腹部怕冷，大便溏，正好符合烏梅丸主治上熱下寒證，以烏梅丸清上熱以療口腔潰瘍，溫暖在下之寒以療大便溏等。方藥相互為用，以建其功。