內側副韌帶損傷：從解剖到治療的7個關鍵點

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內側副韌帶呈扁寬三角形，平均長度10cm左右，基底向前，為關節囊纖維層加厚部分，分為淺深兩層。深層較短，即關節囊韌帶。淺層較長，起自股骨內上髁頂部的內收肌結節附近，止于脛骨上端的內側面，距脛骨關節面3~4cm，前部纖維縱形向下，稱為直束，其后方還有后上斜束、后下斜束部分。

內側副韌帶的主要功能：

①防止外翻。

②限制脛骨外旋。

③輔助限制脛骨前移。

④限制內側半月板活動。

⑤韌帶緊張時通過神經肌肉反射，加強膝關節穩定性。而其中淺層部分主要限制脛骨外翻及脛骨外旋，而深層可防止脛骨極度外旋。

MCL中細胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細胞，ACL中細胞類似纖維軟骨細胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短縮能力的1/2 左右。

內側副韌帶損傷的病理分期如下：

1.炎癥期：傷后3d左右開始，炎癥介質促使成纖維細胞產生II型膠原和蛋白多糖。

2.修補及再生期：傷后6周開始，II型膠原減少，I型膠原增加。膠原纖維沿MCL長軸排列，成纖維細胞于傷后6周成熟。

3.塑形期：韌帶的塑形期將延續到傷后1年后，MCL在1年左右恢復其彈性及力量的50%~ 70%。

急性損傷（0~3周）

亞急性損傷（4~6周）

慢性損傷（7周以上）

患者有外翻傷史，常見損傷動作為外翻應力動作：如足球中對腳、鏟球，棒球中鏟壘，跳箱落地膝外翻傷等。膝關節內側疼痛，關節外腫脹，能負重行走。

1.物理檢查

• 望：腫脹（注意關節是否腫脹）、瘀斑。

• 觸：壓痛（內側副韌帶全長的壓痛、上下止點的壓痛）、內側副韌帶張力（注意與對側對比）。

• 動：關節屈伸活動、開口感、抽屜試驗、 擠壓痛、屈膝抗阻等。

• 量：關節的屈伸角度、內側開口距離。

2.特殊檢查

（1）內側副韌帶張力檢查：

仰臥、屈膝70° ~ 80° 位，患足撐床，檢查者一手按壓膝關節外側使髖關節內旋，另一手示指沿內側關節隙由前向后觸摸，在關節隙后側可及扁片狀張緊的韌帶，即為內側副韌帶，注意比較雙膝韌帶張力。急性損傷者可無張力；慢性患者韌帶可觸及，但張力明顯減弱或韌帶寬度明顯變窄。同時可檢查韌帶上、下止點及體部的壓痛。

（2）外翻應力試驗：

患者仰臥位，膝關節伸直，檢查者一手抵于膝關節外上方股骨外髁處，一手握持足踝部向外側搬推小腿。如內側疼痛即為膝內側副韌帶損傷，如同時松動則為該韌帶斷裂；如有明顯開口感（關節隙開大超過10mm以上）應考慮交叉韌帶斷裂的可能性。檢查內側副韌帶因其為扇形，有縱束、斜束兩部分，需伸直位0°（縱束）及屈曲30°（斜束）分別檢查記錄。

屈曲30°位外翻檢查時可將患側小腿垂在床邊進行，避免肌肉緊張，影響檢查結果。在外翻檢查中，另一重要因素是終末抵抗感，如抵抗感明顯，韌帶僅為損傷或部分撕裂，如抵抗感弱或無抵抗感，則考慮韌帶完全撕裂。

1. X線

正位、內側應力正位、側位、髕骨軸位。以排除骨折及關節內骨軟骨骨折、髕骨脫位。

根據膝關節應力位正位片，按內側關節間隙的寬度分級: 

• Ⅰ級，0 ~ 5mm；

• Ⅱ級，6 ~10mm；

• Ⅲ級，11 ~ 15mm; 

• IV級，16 ~20mm。

2.MRI

可以幫助排除關節內損傷。

內側副韌帶損傷分為：Ⅰ度皮下水腫；Ⅱ度韌帶撕裂在T2加權像顯示為韌帶內有高信號、側副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與鄰近的脂肪分界不清；Ⅲ度韌帶的連續性中斷。

3.關節鏡檢查（同時除外關節內其他損傷）

建議手術治療患者同時檢查關節內，重點確認關節囊有無損傷，注意修補。

關節鏡下前后交叉韌帶及內側副韌帶損傷

1.交叉韌帶損傷

關節腫脹明顯，不能下地負重行走，前或后抽屜試驗陽性，MRI可幫助鑒別。

2.半月板損傷

尤其是內側半月板損傷，內側同樣存在壓痛但壓痛點位于關節膝，外翻試驗無開口感，內側不痛，但內側擠壓試驗及搖擺試驗陽性。

3.骨軟骨骨折

關節積血，穿刺有油滴漂浮于積血上，X線及MRI可幫助鑒別。

4.髕骨脫位

股骨內上髁也可有壓痛，外翻試驗會出現內側疼痛甚至開口感，但髕骨脫出史和恐懼試驗陽性可明確診斷，MRI顯示關節內積血髕骨內側支持帶損傷或撕裂、髕骨內下象限骨軟骨損傷或缺損、關節內游離體、股骨外髁外側骨挫傷等髕骨脫位特異征象。

1.急性損傷的治療原則

I 、II 度損傷主要采取保守治療，早期活動、早期進行股四頭肌肌力練習、早期康復。III度單純內側副韌帶損傷亦可采取保守治療。II度損傷并發交叉韌帶損傷者應考慮急診修復損傷的內側副韌帶及關節囊，條件允許時可同時重建前交叉韌帶。下止點損傷的患者，II度單純內側副韌帶損傷，但患者為足球、跆拳道、柔道等對膝關節側方穩定性要求高的運動員，膝關節外翻患者。

2.手術方法

急性期手術治療時機最遲不能超過傷后2周。

手術時屈膝30°位, 沿內側副韌帶走形(從股骨內上髁至脛骨結節最高點下方2cm、內側2cm方向)做斜形切口，根據MRI結果選擇相應切口長度。僅上止點撕裂時切口可位于關節線上方即可，下止點撕裂時切口位于關節線下方即可，而體部及關節囊橫裂者手術切口可以關節線為中心而不暴露上下止點，并可適當向后方傾斜，以方便暴露后關節囊。上止點撕裂者可實施端端縫合，如縫合困難可以用縫合錨釘縫合加固。而體部及關節囊橫裂者端端縫合的同時應移植同側鵝足肌腱或部分半膜肌腱加固。

結合肌腱原位縫合

下止點損傷應行止點重建術（由于內側副韌帶下止點位于鵝足下方，通常其撕裂后韌帶斷端會翻折至鵝足外，必須手術治療，而手術時由于其止點位于鵝足下方，而且其骨床為皮質骨面，無法直接縫合，通常需要重建下止點在橫行切開鵝足止點后，在脛骨骨面上做骨隧道，將編織縫合好的韌帶斷端埋入骨隧道內，以便于其腱骨愈合）。

慢性期手術可考慮選擇內側副韌帶上止點深埋術（適用于松弛<8mm內的患者）、上止點前上移術（可同時拉緊內側副韌帶前束及后關節囊）、下止點陳舊撕裂患者如能分離出明顯斷端仍可行下止點重建術。如松弛明顯，可選擇鵝足肌腱移植加固。

3.術后康復

手術后伸膝位支具固定，術后即開始股四頭肌肌力練習。早期開始下地負重行走。術后5d ~ 3周，被動屈膝練習控制于60° ，手術后4 ~ 6周被動屈膝角度練習60° ~ 120° ，手術后8周達到最大屈膝角度。術后12周可開始慢跑練習。

術后16周如患肢功能達到以下要求可開始正式的對抗練習或比賽（內側副韌帶走形無壓；外翻試驗無開口感及疼痛；肌力達到對側的95%；短跑50m沖刺跑患膝無腫脹及疼痛感；長跑1500m患膝無腫脹及疼痛感）。