骨科手術技巧 | 肱骨近端：四部分骨折，外翻對線不良（1）

病例描述

58 歲女性，被摩托車撞傷，即感左肩疼痛、腫脹并出現淤斑，無其他損傷。左肩 X 線片顯示左肱骨近端外翻嵌插骨折（圖1）。CT 掃描顯示左肱骨近端外翻錯位，肱骨大結節向后上方明顯移位，肱骨小結節部分骨折，稍有移位（圖2）。

圖1 a. 正位片示骨折及移位情況。b. 肩胛骨外緣 Y 位片示骨折及移位情況

圖2 a. 冠狀位 CT 掃描顯示骨大結節骨折塊，骨折塊較大且有移位。b. 失狀位 CT 顯示肱骨小結節輕度移位。c. 軸位 CT 顯示肱骨大小結節的粉碎性骨折碎片。d. 三維 CT 前面觀顯示肱骨大結節和小結節粉碎性骨折。e. 三維 CT 側面觀。f. 三維 CT 后面觀

MIPO 的適應證

該患者生活方式積極。建議堅強固定骨折以早期進行關節活動范圍練習。該患者骨折累及肱骨大小結節，大結節明顯移位，小結節移位較小；同時也考慮了肱骨頭缺血性壞死和其他并發癥的發生風險。盡管 MIPO 是可行的，但對于這種明顯移位的骨折，開放復位可能更為適宜。

術前計劃

接骨板的長度，以及所有需要的植入物和器械必須在術前預先確定。對于該患者，骨折水平較高，位于肱骨頸處，如果計劃使用胸三角肌入路，那么 3 孔的肱骨近端鎖定內固定系統（PHILOS）接骨板應該足夠完成固定。處理這種頗具挑戰的骨折最重要的一個方面是規劃好手術步驟。可以參照以下 6 個步驟來規劃復位和固定過程。

第1步：復位并固定肱骨頭骨折塊（關節部位、肱骨大小結節）

第2步：以復位的肱骨頭定位接骨板，將接骨板臨時固定于肱骨頭上，并通過正側位透視進行確認

第2步：將接骨板固定在已復位的近端肱骨頭骨折塊上

第4步：將肱骨干貼附于接骨板上，使得肱骨干近端能夠為肱骨內側距提供支撐，復位旋轉對線，并將肱骨干臨時固定在接骨板上

第5步：打入所有需要固定于肱骨干和肱骨頭的螺釘

第6步：在大結節和小結節上縫合，并綁在接骨板孔上，以穩定肩袖，增加肱骨近端固定的穩定性

手術室準備

1.麻醉

全身麻醉是肱骨近端骨折復位和固定手術的標準麻醉方式。

2.患者體位和 C 形臂位置

在可透 X 線的手術臺上進行手術，患者取仰臥位。C 形臂置于患肢對側，并垂直于手術臺，以便術中透視正位。在地板上標記 C 形臂的位置，以便在手術過程中能夠前后對比（圖3a）。圖3b 為 C 形臂正位拍片測試，以確認能夠對肱骨近端進行正常透視。從肩部到手部進行備皮和鋪單，以便在術中進行復位和固定時能夠自由活動手臂。

圖3 a. C 形臂置于患肢對側，垂直于手術臺。進行正位透視，并檢查 C 形臂在地板上的標記位置。b. 可以正常透視左肩正位片。c. 胸三角肌入路的皮膚切口。d. 小心牽開三角肌和頭靜脈，以保護頭靜脈

3.器械

1. 3.5mm 皮質螺釘和鎖定頭螺釘

2. 克氏針

3. PHILOS

4. 用于縫合肩袖的不可吸收縫線

5. 抗生素：第一代頭孢菌素