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雖然很多老年肱骨近端骨折可保守治療，仍有約2/3的患者進行了手術(shù)。鎖定鋼板的應(yīng)用改善了骨折內(nèi)固定機制，但仍有較高的并發(fā)癥。手術(shù)的挑戰(zhàn)主要來源于粉碎骨折，骨量差，血運的破壞。所以很多醫(yī)生選擇反肩置換來處理復(fù)雜的老年骨折患者。治療方式的選擇主要基于患者期望值，活動要求和骨折特征。保守治療的預(yù)后跟骨折移位程度相關(guān)。有研究報道，約80%老年肱骨近端骨折患者行保守治療后療效滿意，恢復(fù)到健側(cè)活動范圍的70%。很多老年患者能夠接受一定程度的活動受限。 骨折內(nèi)固定或者行反肩置換有時候取決于患肢的骨量情況。三角肌結(jié)節(jié)指數(shù)（deltoid tuberosity index）與患區(qū)骨量高度相關(guān)。該值小于1.4則預(yù)示內(nèi)固定存在較高的失敗率。故我們參考此值來決定內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)。此值可通過患肩正位片進行測量計算而得。計算方式如下圖：患肢內(nèi)旋，前臂置于腹部。圖中星號為肱三頭肌止點處結(jié)節(jié)，在此結(jié)節(jié)近端處內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)恰好呈平行走行處，測量外側(cè)皮質(zhì)直徑a和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)直徑b，該值=a/b.
我們認為不穩(wěn)定的肱骨外科頸骨折，內(nèi)翻型骨折，單獨大結(jié)節(jié)移位骨折可行內(nèi)固定手術(shù)治療。老年移位的骨折，伴隨肱骨頭劈裂骨折，關(guān)節(jié)面壓縮，復(fù)雜的四部分骨折，特別是難以修復(fù)的結(jié)節(jié)部損傷可行關(guān)節(jié)置換術(shù)。每個老年患肢均應(yīng)測量DTI值，當此值小于1.4時，強烈建議行關(guān)節(jié)置換術(shù)。 如下圖：圖1，65歲老年女性患者，術(shù)前影像顯示肱骨近端外翻型四部分骨折，經(jīng)術(shù)前計算DTI值為1.5,患者傷前活動度良好，有較高的恢復(fù)期望值。故行內(nèi)固定手術(shù)治療如圖2：首先復(fù)位肱骨頭并用克氏針臨時固定，其次放置預(yù)塑形鋼板，然后在骨缺損處植入同種異體骨條起支撐作用，最后用縫線進行大小結(jié)節(jié)骨塊即肩袖止點部的重建。
內(nèi)固定技巧：取常規(guī)入路，在術(shù)野充分暴露后，對于移位骨折，應(yīng)該先將肱骨頭從關(guān)節(jié)盂處分離，如果小結(jié)節(jié)骨塊需要縫合固定，應(yīng)該先通過旋轉(zhuǎn)外科頸來暴露并保護肱二頭肌長頭腱，以免嵌頓和縫線刺激。 首先，重建肱骨頭與骨干的關(guān)系。在內(nèi)側(cè)沿著外科頸骨折線處仔細解剖，可顯示骨皮質(zhì)對應(yīng)關(guān)系，但應(yīng)避免損傷肱骨頭血供。一旦肱骨頭獲得復(fù)位，克氏針從前外向后內(nèi)側(cè)穿入固定肱骨頭骨折塊。骨剝或骨撬可進行肱骨頭的撬撥復(fù)位。后內(nèi)側(cè)粉碎常導(dǎo)致內(nèi)翻型移位，外側(cè)粉碎導(dǎo)致外翻移位，并存在內(nèi)側(cè)“鉸鏈”可供復(fù)位。 然后置入合適的鋼板，我們傾向于首先固定下方螺釘，以先確定頸干關(guān)系，同時為骨缺損的處理和結(jié)節(jié)骨塊的重建留出空間。近端螺釘固定時應(yīng)該首先在合適的部位打入下方的肱骨矩螺釘。此時可將電鉆調(diào)成反轉(zhuǎn)，這樣可提供更好的進鉆手感，以免鉆入關(guān)節(jié)。螺釘長度應(yīng)位于關(guān)節(jié)面下方4mm。老年骨折患者，對于骨缺損的處理至關(guān)重要，我們多用同種異體骨條進行填塞。起到支撐，和維持大結(jié)節(jié)位置的作用。最后將肩袖縫線分別通過鋼板互相打結(jié)固定。 如下圖：外翻型骨折，在內(nèi)側(cè)“鉸鏈”作用下，通過骨鑿將肱骨頭骨塊撬起，并打入克氏針臨時固定。
參考文獻：
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