早讀 | 最詳細的加長PFNA內固定標準技術圖文詳解（AO指南）

●對于伴有轉子下延伸的骨折，需要使用較長的髓內釘，一些外科醫生常規偏好使用這種髓內釘。

●加長型股骨轉子髓內釘（TFNA）是一種髓內釘，它使用螺旋刀片或拉力螺釘在股骨頭內獲得固定。

●其他頭髓釘器械的手術技術大體相似，但查閱制造商的指南以了解細節很重要。

●一些系統提供了通過植入物注入骨水泥的選項，以便在骨質量不佳時進行增強。

●另一個選項是沿螺旋刀片/拉力螺釘進行骨折壓縮/復位。如果植入物置入后需要閉合骨折間隙，這可能會有所幫助。

注意：植入物置入前，骨折必須進行解剖復位。復位不充分是治療失敗的主要原因。

在本治療選項中，展示了四種不同類型的通用骨折模式插圖：

A）未復位的骨折
B）已復位的骨折
C）已復位并臨時固定的骨折
D）已最終固定的骨折

閉合復位與開放復位

●骨折復位應首先嘗試閉合復位。
●如果手法操作未能達到滿意的復位效果，應采用經皮復位技術。轉子間骨折經皮復位技巧（AO官網精華）
●治療的最終決定將在患者體位擺放和初步閉合復位后做出。由于急診科的X光片質量往往欠佳，因此有必要使用影像增強器來確認術前診斷。

螺旋刀片與拉力螺釘

●對于老年患者，何時使用螺旋刀片、何時選擇拉力螺釘尚無明確指征。因此，這通常取決于外科醫生的偏好。
●在骨質堅硬的年輕患者中，相對禁忌使用刀片，而應使用螺釘（需攻絲）。

拉力螺釘或刀片的正確位置

●拉力螺釘的螺紋（或螺旋刀片的尖端）需要止于松質骨結構中，以獲得足夠的把持力。因此，重要的是拉力螺釘應位于頭-頸軸線的中心或稍下方。這可以增加螺釘的深度。

遠端鎖定

長髓內釘應進行鎖定，特別是在可能伴有轉子下延伸的股骨轉子間骨折中。

植入物選擇

在骨折復位后，需測量頸干角、髓內釘長度和直徑，以選擇合適的植入物。

●將患者仰臥于骨折手術臺上，未受傷的腿放在腿架上。

●與使用動力髖螺釘（DHS）時的體位不同，確保患側髖關節內收以允許髓內釘進入是很重要的。為便于此操作，將軀干向對側推10°-15°。

誤區：為試圖復位骨折而過度牽引，可能導致骨盆圍繞骨折手術臺的會陰柱旋轉。如圖所示，當骨盆旋轉時，會導致髖關節相對外展，從而干擾股骨近端髓內釘入口的顯露。

剪刀式體位

●將雙腿都置于牽引狀態，可防止導致外展的骨盆旋轉。

●將受傷側髖關節輕微屈曲并內收，以允許髓內釘進入。將未受傷側髖關節伸直并外展，以允許側位成像。

閉合復位

閉合復位可通過以下方式實現：
1.沿腿的長軸方向牽拉，以分離骨折塊并恢復長度；
2.調整股骨干的內旋，直到在膝關節的前后位視圖中髕骨朝前。

然而，對于伴有明顯轉子下延伸的骨折，對遠端骨折段的操作往往不足以實現滿意的對線。

使用影像增強器在前后位和側位視圖中檢查復位情況。

復位質量評估

●在影像增強器視圖上觀察骨折線。識別因骨折塊重疊而產生的間隙或密度增加區域。

●在前后位視圖上沿內側皮質線觀察，在軸位視圖上沿前側皮質線觀察。識別任何平移或成角畸形。

滿意的復位質量應呈現以下特征：
骨折線沿線無間隙或密度增加；
在前后位視圖中：
●內側皮質線連續；
●無內翻成角；
●在側位視圖中：
●前傾角約為15°；
●前側皮質線連續。
更多細節，請參見關于復位質量評估的附加材料:轉子間骨折術中如何評估復位質量？

經皮復位技術

如果閉合復位不令人滿意，應進行經皮復位。轉子間骨折經皮復位技巧（AO官網精華）

開放復位

如果經皮復位失敗，通過外側入路進行有限的開放復位。

根據需要擴大外側切口，沿闊筋膜的長度方向劈開，并將股外側肌向前和向內牽開。必須能直接看到前方的骨折處。

頸干角

●如果可能，利用未受傷髖關節的正位視圖確定最合適的頸干角（股骨頸軸線與股骨干軸線之間的夾角）。
●在大多數情況下，頸干角為130°的植入物是合適的。

●復位后在術中確認該角度。

●如果術前無法確定，在復位后于術中確定該角度。將放射測量尺和克氏針放在股骨近端上，并拍攝正位視圖。
●在皮膚上標記尺子頂端的位置，用于測量長度。

髓內釘長度的確定

●對于伴有廣泛轉子下延伸的股骨轉子周圍骨折，確定合適的髓內釘長度最好通過對健側腿進行術前放射學評估。這可以使用非無菌尺子或已知長度的髓內釘來完成。
●備皮和鋪單后，在骨折復位后測量髓內釘長度。
●借助皮膚標記，將尺子正確地沿股骨放置。拍攝股骨遠端的正位視圖，并在骨骺瘢痕處測量最大髓內釘長度。
●此外，髓內釘的長度可以通過測量擴孔器的插入深度來確定。

髓內釘直徑的確定

通過將放射測量尺放在受傷股骨的峽部上方，并讀取指示器填滿髓腔處的直徑，來確定髓內直徑。

尺子與骨骼之間的距離會影響直徑的正確估計，需要加以考慮。

為到達進釘點，沿股骨干軸線切開皮膚，切口位于轉子尖端近端約5cm處。股骨轉子間骨折髓內釘手術：進釘點與切口操作AO指南

進釘點的確定

進釘點位于大轉子的尖端或稍內側。這與髓腔軸線偏離約5°，與髓內釘的幾何形狀一致。要非常小心，避免外側進入或擴孔器向轉子尖端外側的疏松骨內移位，這兩種情況在最終插入髓內釘時都會導致內翻畸形。

導絲插入

通過大轉子尖端并沿股骨頸中部的方向插入導絲，導絲略偏于與股骨干解剖軸線相對應的線的外側。

將導絲推進入股骨干內。

檢查導絲位置

使用影像增強器檢查導絲的位置。

理想情況下，導絲在股骨干內的位置應居中，并根據植入物在前后位平面內的側向彎曲程度略向近端偏移。在軸位視圖中，導絲必須與股骨頸的中部對齊。

股骨開口

將帶套管針的保護套管套在導絲上，穿過軟組織推進，直到抵住大轉子。拔出套管針，將合適的鉆頭或擴孔器套在導絲上插入。

髓腔擴孔

將初始導絲換成球頭導絲。將后者推進，直到其尖端與股骨髁平齊。

通常只需在髓腔峽部下方進行擴孔即可。對于老年人，手動擴孔以避免損壞脆弱的轉子骨殼。對于年輕患者，使用動力擴孔。

如有必要，擴髓直至其直徑比所選髓內釘寬1mm。

髓內釘插入

將髓內釘安裝在插入手柄上。

在影像增強器監測下，將髓內釘內旋且手柄朝前，沿導絲推進髓內釘。在此位置，髓內釘的矢狀面彎曲可補償由外側進入點引起的冠狀面偏移。手動或借助輕柔的錘擊將髓內釘推入髓腔。

在插入髓內釘最后三分之一長度時，將插入手柄從前方位置向外旋轉至外側位置。

如果髓內釘無法旋轉至外側位置，取出髓內釘，并將手柄稍偏向矢狀面外側重新插入。

髓內釘插入的深度應能使刀片或拉力螺釘置于股骨頭中心。

利用插入手柄上的瞄準臂，在前后位視圖上用一根平行于導絲軌跡放在皮膚上的克氏針檢查髓內釘的正確插入深度。

取出導絲。

在軸位視圖上檢查瞄準臂與頭-頸軸線的對齊情況。必要時調整髓內釘的旋轉。穿過插入手柄并平行于計劃的刀片軸線放置一根 克氏針，有助于識別旋轉不良。

誤區：如果需要>5°的外旋調整，正位視圖中的導絲軌跡往往會向上移動。考慮推進髓內釘來糾正這一情況。

防旋釘置入

為避免在拉力螺釘置入過程中發生意外的旋轉移位，通過瞄準臂上指定的孔額外添加一根克氏針。

拉力螺釘鉆孔

用11.0mm鉆頭打開外側皮質。

用階梯式擴孔器預鉆螺釘通道，鉆至距離導絲尖端10mm處。否則，當取出鉆頭時，導絲可能會脫落。

拉力螺釘置入

在年輕、骨質致密的骨骼中，將螺釘通道攻絲至所需的螺釘深度。

將螺釘連接到置入器上。

沿導絲手動插入拉力螺釘，直到螺釘插入器上的標記到達套筒。

在該植入物中，置入器手柄應與瞄準臂對齊，以實現適當的鎖定。其他系統可能有不同的鎖定對齊方式。

旋轉鎖定

擰緊髓內釘上部的鎖定機構，以鎖定拉力螺釘的旋轉。

通過將螺釘逆時針旋轉半圈，將再次允許拉力螺釘在髓內釘中滑動。

取下置入器手柄和鉆套。

取出克氏針。

髓內釘位置驗證

在遠端鎖定之前，驗證髓內釘的正確位置和股骨的旋轉情況。

遠端鎖定螺釘置入

遠端鎖定通常采用兩枚螺釘進行靜態鎖定。

如果愈合延遲，后期從靜態鎖定改為動態鎖定可能有助于骨折愈合。

要點：如果在靜態孔中插入一枚螺釘，在動態孔中插入另一枚螺釘，通過取出靜態螺釘可以輕松轉換為動態鎖定。
采用徒手技術置入鎖定螺釘。

一些系統提供瞄準臂的延伸部分。

在髓腔寬大且骨質量不佳的情況下，考慮添加阻擋螺釘或使用角度穩定鎖定系統（ASLS）。

如有指示，置入尾帽。

由于幾乎所有植入物都不會被取出，因此這一步驟通常沒有必要，取決于外科醫生的偏好。

在正位和側位視圖中檢查復位情況和髓內釘的最終位置。

術后活動

老年患者可在術后第二天借助助行器開始耐受體重負重行走。

年輕患者初期需要限制負重。可在6周時重新評估。

允許髖關節進行不受限制的活動范圍練習。

疼痛控制

為促進康復并預防譫妄，適當控制術后疼痛很重要，例如采用特定的神經阻滯。

靜脈血栓栓塞（VTE）預防

●需要治療的下肢骨折患者需要進行深靜脈血栓預防。
●預防方式和持續時間取決于VTE風險分層。

隨訪

●應在10-14天內進行隨訪評估，包括傷口愈合情況、神經狀態、功能和患者教育。
●在3-6周時，通過適當的X光片檢查骨折位置。
●6周后再次檢查，觀察骨折愈合進展情況。
●需要在6個月和1年進行更長時間的隨訪，以評估創傷后關節炎和/或股骨頭缺血性壞死的發展情況。

植入物取出

除非有臨床指征，否則無需取出植入物。