當阿爾茨海默病遇上血管病：深度解讀《混合性認知障礙診治專家共識（2025版）》

在眾多認知障礙類型中，有一種特殊的類型——混合性認知障礙（mixed cognitive impairment, MixCI）——因其診斷與管理上的挑戰而備受關注。為了提升臨床醫生對該疾病的認識并規范其診療，中國老年學和老年醫學學會老年病學分會組織專家，并于近期發布了《混合性認知障礙診治專家共識（2025版）》。本文將深度解讀這一重要共識，幫助讀者全面了解這一疾病的最新診療理念。

一、什么是混合性認知障礙（MixCI）？

混合性認知障礙，顧名思義，是指大腦中阿爾茨海默病（Alzheimer's disease, AD）和血管性認知障礙（vascular cognitive impairment, VCI）這兩種核心病理改變共同導致的認知功能損害。在臨床實踐中，這兩種病理變化并非孤立存在，而是常常同時出現。

需要強調的是，本共識所定義的MixCI是一個狹義概念，特指由AD和VCI共同病理所引起的認知障礙，排除了由其他原因導致的認知功能損害。MixCI包括輕度認知障礙（mixed mild cognitive impairment, MixMCI）和混合性癡呆（mixed dementia, MixD）兩個階段。

為何此時發布新共識？近年來，AD和VCI的診治研究均取得了重大進展。例如，AD診斷和分期標準在2024年完成修訂，《中國血管性認知障礙診治指南（2024版）》也已發布。尤其是在β-淀粉樣蛋白（amyloid-β protein, Aβ）靶向治療取得重要進展的當下，由于其主要不良反應與血管損傷密切相關，如果忽視血管性因素可能會產生嚴重不良反應。因此，更需同時密切關注這兩種病因。本共識正是在此背景下，為提升臨床醫生對MixCI的認識和規范管理提供了更有效的指導方案。

二、MixCI概念的演變歷程

“混合性癡呆”（MixD）的概念最早在1962年被提出。1992年，其定義進一步明確為缺血性血管疾病與其他導致癡呆的病理改變（如AD）共存。盡管《血管性認知障礙分類共識研究》（2018年）曾將MixCI細分為合并非血管性病理的亞組，但大多數研究仍將“混合性”定義為血管病理和AD病理的共存。

在中國，MixCI的定義也曾多次變動。2016年，國內專家提出了“混合性認知損害”的概念，強調了影像學在診治中的重要性。隨著神經影像學技術的發展，AD和VCI的特征被深入理解，為MixCI的精準診斷創造了條件。

三、MixCI：一個被低估的“沉默”流行病

中國是全球癡呆患者最多的國家。根據2020年的一項調查，60歲及以上人群中，輕度認知障礙的患病率為15.5%，癡呆患病率為6.19%。

盡管AD是最常見的癡呆類型（占50%~70%），血管性癡呆（VaD）次之（占15%~20%），但在癡呆患者中，AD與VaD常常共存。有研究發現，在符合AD神經病理標準的癡呆患者中，45%伴有明顯腦血管病變。這提示我們，臨床上被診斷為單純AD的患者，實際上可能常常合并腦血管疾病。

然而，目前關于MixCI發病率及患病率的調查研究非常有限。國外數據顯示，MixD在所有癡呆類型中占比可達35%~50%。專家們認為，MixCI的真實發病率和患病率可能更高，甚至可能超過單純AD及VCI。

四、并非“簡單疊加”，探尋MixCI背后的復雜機制

AD與VCI之間存在復雜的相互作用。兩者共享多種危險因素，如高血壓、2型糖尿病、高脂血癥和載脂蛋白E（APOE）基因突變等。同時，它們也存在相似的關鍵病理改變，包括神經炎癥、氧化應激和血腦屏障破壞等，這些都可能導致神經血管單元障礙，最終引發認知障礙。

更重要的是，大量證據表明，AD和VCI并非簡單疊加，而是會相互影響，進一步加重神經退行性變和認知損害。例如，腦微出血和腦白質高信號（WMH）等血管性病變可能直接參與AD的進展。另一方面，AD病理學也可能加重VCI，例如Aβ的增多可直接作用于內皮細胞，造成血管內皮損傷和低灌注。

五、識別MixCI的臨床表現與分型

盡管MixCI的神經心理學模式仍有爭議，但一般認為，MixCI的認知損害更接近VCI，而病程進展更接近AD。MixCI患者相比單純AD患者，更容易出現情緒障礙并伴有局灶性神經體征。

為了更好地指導臨床實踐，本共識將MixCI分為三種類型：

1.偏AD型MixCI（MixCI-AD）：

• 臨床癥狀類似AD，但同時具備AD和VCI的病理損害，以AD病理為主導。

• 通常隱匿起病，呈慢性病程，表現為以遺忘性記憶障礙為主的漸進性認知功能衰退。

• 早期突出特征是學習和保留新信息能力受損。

2.偏血管型MixCI（MixCI-Va）：

• 臨床癥狀類似VCI，同時具備VCI和AD的病理損害，以血管性因素為主導。

• 可進一步細分為：

  ——腦卒中后型（MixCI-PS）：與6個月內一次或多次腦血管事件相關，呈急性起病和波動式或階梯式的病程。

  ——腦小血管病型（MixCI-CSVD）：緩慢起病，多表現為注意/執行功能受損，而非記憶功能受損。常伴有早期情緒障礙、步態障礙等。

3.同等重要型MixCI（MixCI-AV）：

• 當AD和VCI對認知障礙的貢獻難以區分時，歸為此類。

• 這種分型提示在后續的預防和治療中，需同等重視AD和VCI。

共識推薦：應根據臨床特征、實驗室檢查和影像學表現，對所有MixCI患者進行臨床分型，具體種類包括：MixCI-AD、MixCI-Va（MixCI-PS和MixCI-CSVD）和MixCI-AV。

六、如何規范診斷MixCI？

目前MixCI的診斷仍缺乏統一標準。本共識推薦，診斷應在對AD和VCI兩者同等重視的前提下，識別其顯性成分，以便針對性地預防和治療。診斷流程包含五個關鍵部分：

1.病史采集：

• 重點了解認知變化的性質、幅度、起病時間、進展速度及誘因。

• 關注既往病史，尤其是血管疾病風險因素（如高血壓、糖尿病）、腦部疾病（腦卒中、腦外傷）及酒精藥物濫用史等。

共識推薦：病史采集中是否發生腦卒中事件，認知障礙與腦卒中事件的時間關系，以及體格檢查中局灶性神經功能缺損體征的存在，可以作為血管損傷導致MixCI的依據。評估血管疾病相關危險因素，對明確血管風險在MixCI中的作用權重及早期診斷具有重要意義。

2.體格檢查：

• 注重神經系統體征，包括局灶性神經功能缺損、錐體外系體征等。

•  全身體征可為鑒別診斷提供線索。

3.神經心理學評估：

• 總體認知評估：常用的工具有簡易精神狀態檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）等。血管性癡呆評估量表（VaDAS-cog）對腦血管病負擔敏感性更強，可能更適用于MixCI。

• 單認知域評估：全面評估記憶、注意、語言、執行功能等認知域，有助于精準診斷和亞型判斷。

• 精神行為癥狀（BPSD）評估：估BPSD（如冷漠、抑郁等）有助于判斷癡呆類型。

• 日常生活能力（ADL）評估： MixCI患者的日常功能評估有助于判斷疾病嚴重程度。

共識推薦：推薦采用MoCA基礎版和Addenbrooke認知功能檢查量表第3版的中文版（ACE-III-CV）用于MixCI認知功能的篩查。認知域的評估有助于MixCI的分級和分型。所有MixCI患者應進行日常生活能力（IADL）或社會功能檢查。

4.實驗室檢查：

• 一般血液檢查：包括全血細胞計數、血糖、血脂、甲狀腺功能、維生素B12等，以排除其他病因。

• AD相關血液標志物：血漿p-tau217是目前唯一可作為核心1標志物的血液標志物，其陽性可診斷為生物學AD。

• VCI血液標志物：目前尚無特異性標志物。神經絲輕鏈（NfL）在AD和VaD中均升高，可作為預測MixCI患者認知損害程度的潛在標志物。

• 腦脊液（CSF）檢查： CSF中Aβ42/40、p-tau181/Aβ42等復合指標具有更好的診斷效能。

5.影像學檢查：

• 頭顱磁共振成像（MRI）是評估腦血管病變和AD病理特征的重要手段。

• AD生物標志物影像學： Aβ-PET和tau-PET可用于AD病理的活體評估。

• VCI影像學：需評估腦梗死、腦微出血、腦白質病變等。

• 共識推薦：推薦所有MixCI患者行頭顱MRI檢查。推薦Aβ-PET和tau-PET用于MixCI的診斷和鑒別診斷。磁共振彌散張量成像（DTI）可以反映腦白質微結構損傷，可用于MixCI的診斷與評估。

七、MixCI的治療與管理

MixCI的治療原則是“雙管齊下”，即針對AD和VCI的病理機制采取綜合干預。

1.藥物治療：

• 膽堿酯酶抑制劑（AChEI）：如多奈哌齊、加蘭他敏和卡巴拉汀，對AD和VCI均有效，可用于改善MixCI患者的認知功能、功能性能力和精神行為癥狀。

• 谷氨酸受體拮抗劑：如美金剛，常用于中重度AD，對輕到中度VaD患者認知功能也有改善作用。理論上可用于中重度混合性癡呆（MixD），特別是偏AD型MixCI（MixCI-AD），但目前缺乏直接的臨床研究證據。

• Aβ靶向藥物：如侖卡奈單抗，可減緩AD源性輕度認知障礙（MCI）及輕度AD患者的認知功能衰退，并減少Aβ在腦內的沉積。然而，這類藥物的主要不良反應是淀粉樣蛋白相關影像學異常（ARIA），可能導致血管損傷。因此，在治療MixCI時可能存在潛在沖突。

• 改善血管功能藥物：如尼莫地平、丁苯酞、銀杏葉提取物等，推測可能適用于MixD的治療，但仍需進一步的臨床試驗驗證。

共識推薦：多奈哌齊、加蘭他敏和卡巴拉汀可改善MixCI患者的認知功能和日常生活能力。美金剛用于MixCI的治療效果有待進一步臨床評價。對于診斷為MixCI-AD的患者，選用Aβ靶向治療時，應嚴格評估，并監測血管損害情況。

2.非藥物治療：

• 健康生活方式：鼓勵健康飲食、戒煙戒酒、積極社交、保持腦力活動等，這些措施對MixCI的預防和延緩進展至關重要。

• 認知訓練：認知康復訓練，尤其是認知運動雙重任務訓練，有助于改善認知功能。

• 運動療法：規律的體育鍛煉，如有氧運動，已被證實對改善認知功能有效。

• 多學科綜合管理：MixCI患者常合并多種基礎疾病，建議采取包括神經科、老年科、精神科、康復科及護理專業在內的多學科綜合管理模式。

八、展望：未來研究方向

本共識的發布為MixCI的診療奠定了基礎，但仍有許多待解決的問題。未來研究應著重于：

1. 建立統一的MixCI診斷標準。

2. 開發更具特異性的MixCI生物標志物。

3. 深入探究AD與VCI相互作用的分子機制。

4. 開展針對MixCI的隨機對照臨床試驗，以驗證藥物和非藥物治療的有效性。

本共識的發布標志著我國在MixCI診療領域的又一重要里程碑。通過精準識別、規范診斷和綜合管理，我們有望為更多MixCI患者帶來希望，延緩疾病進程，提高生活質量。

附：

推薦建議匯總

參考文獻

1. 中國老年學和老年醫學學會老年病學分會. 混合性認知障礙診治專家共識（2025版）[J]. 中華神經醫學雜志, 2025, 24(06): 541-560.