脾胃系病證--腹 痛

腹      痛  

定義

    是指胃脘以下，趾骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證

    歷史沿革

    1．《內(nèi)經(jīng)》最早提出腹痛的病名，《素問·氣交變大論》：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛。”

    2．《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》對腹痛的病因證候及辨證論治作了較為全面的論述：脾胃虛寒、水濕內(nèi)停——附子粳米湯；寒邪攻沖——大建中湯。

    3．《仁齋直指方》將腹痛分為寒熱、死血、食積、痰飲、蟲積等

    4．李東垣將腹痛按三陰經(jīng)及雜病進行辨證論治強調(diào)“痛則不通”的論點。

    5．王清任、唐容川提出血瘀病機，治療以理氣活血為主。

    范圍

    腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、泌尿系結(jié)石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等。

    病因病機

    一、病因

   1．外感時邪

風(fēng)、寒、暑、濕、熱→內(nèi)舍于中焦→脾胃失調(diào)，氣機受阻→不通則痛

風(fēng)寒——寒凝氣滯→經(jīng)脈受阻→不通則痛

暑熱

寒邪不解，郁而化熱→氣機阻滯，腑氣不通→不通則痛

濕熱壅滯

    2．飲食不節(jié)

暴飲暴食→食積不化，損傷脾胃

過食肥甘厚膩或辛辣→濕熱內(nèi)生   →損傷脾胃，氣機失于調(diào)暢→腑氣通降不利

過食生冷→寒濕內(nèi)停                                            →腹痛

    3．情志失調(diào)

情志怫郁，惱怒傷肝→肝失條達→ 氣血郁滯

肝氣橫逆，克伐脾胃→脾胃不和，氣機不暢    →不通則痛

    4．陽氣素虛

素體脾陽不振

過服寒涼，損傷脾陽→寒濕內(nèi)停→脾陽衰憊，氣血不足→臟腑失于溫煦→腹痛

久病腎陽不足→臟腑失于溫煦→腹痛久延不愈

   5．氣滯血瘀

跌仆外傷，腹部術(shù)后→氣滯血瘀，脈絡(luò)阻塞→不通則痛

    二、病機

    1．基本病機——臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛

                   臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，氣血運行無力，不榮則痛

    2．病位——在腹，病變臟腑涉及肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱、胞宮等，并

               與手足三陰、足少陽、足陽明經(jīng)及沖、任、帶脈密切相關(guān)

    病位在腹，有臍腹、脅腹、小腹、少腹之分

    上述經(jīng)脈均循行于腹部。

    這些臟腑經(jīng)絡(luò)如有外邪侵襲，或內(nèi)有所傷，均可引起臟腑氣機不利，邪氣阻滯于腹中，經(jīng)脈運行不暢，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，而致腹痛。

    3．病理因素有六端——寒、熱、虛、實、氣、血 ，且六者之間常相互聯(lián)

                         系或相兼為病

寒客日久→郁熱內(nèi)結(jié)                  寒熱錯雜

氣滯→血瘀                          虛實并見

    4．轉(zhuǎn)歸預(yù)后

急性暴痛——治不及時，或治不得當→氣血逆亂→厥脫證

濕熱蘊結(jié)于腸胃，蛔蟲內(nèi)擾                           

術(shù)后氣滯血瘀              →腑氣不通，氣滯血瘀日久→積聚

    診查要點

    一、診斷依據(jù)

    1．主癥：胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)

急性腹痛——并病因外感，突然劇痛伴發(fā)癥狀明顯

慢性腹痛——病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿

    2．特點：飲食、情志、受涼。涉及腸胃——可伴有腹瀉或便秘。膀胱濕熱——可見腹痛牽引前陰，小便淋漓，尿道酌痛。蛔蟲作痛——多伴嘈雜吐涎，時作時止。瘀血腹痛——常有外傷史或手術(shù)史。少陽表里同病——痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐。

    3．一般狀況：性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其它伴發(fā)癥狀。

    二、相關(guān)檢查

    1．血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高，嗜中性粒細胞比例增高——感染

    2．血、尿淀粉酶：增高——急慢性胰腺炎

    3．電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡、消化道鋇透，B超，腹部X線（全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視）——明確病變部位、性質(zhì)

     4．腹部CT：排除婦科、外科疾病以及腹部占位性病變

    5．胃腸道壓力測定：有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。

    三、病證鑒別

    1．腹痛與胃痛

相同點——胃處于腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛常伴有腹痛

             的癥狀

胃痛——痛在心下胃脘部位，常伴惡心、噯氣等胃病癥狀

腹痛——痛在胃脘以下，常兼便秘、腹瀉

    2．腹痛與其它內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀

共同點——許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，為該病的兼癥

痢疾——兼里急后重，下利赤白膿血    積聚——腹中包塊，或痛或脹

霍亂——兼吐瀉交作                  鼓脹——腹部脹大如鼓

    3．腹痛與外科、婦科腹痛

        內(nèi)科腹痛            外科腹痛               婦科腹痛

    先發(fā)熱，后腹痛       先腹痛后發(fā)熱           可發(fā)熱或不發(fā)熱

   疼痛不著，痛無定處    痛劇，痛有定處      多痛有定處，痛在小腹

    腹軟，壓痛不明顯     腹肌緊張，反跳痛    腹肌緊張，反跳痛

                                             與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)         

    辨證論治

    一、辨證要點

    1．辨腹痛的性質(zhì)

寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減

熱痛——痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，或伴便秘，得涼痛減

氣滯痛——腹痛時輕時重，痛無定處，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或

          矢氣則脹痛減輕

血瘀痛——少腹刺痛，痛無休止，痛處不移而拒按，常夜間加劇，伴面色晦暗

傷食痛——因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛

新病——多實，伴腹脹、嘔逆、拒按                                  減

久病——多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按

    2．辨腹痛部位

    脅腹、少腹痛——多屬肝經(jīng)病變

    臍以上大腹痛——多為脾胃病證

    臍以下小腹痛——多屬膀胱及大小腸病證

    二、治療原則

基本原則——以“通”立法

實則瀉之（寒邪、濕熱、食積、氣滯、血瘀）

虛則補之（脾胃陽虛——溫中補虛，益氣養(yǎng)血）

熱者寒之

寒者熱之

滯者通之（氣滯、寒滯、食積）

瘀者散之（血瘀）

    三、證治分類

    1．寒邪內(nèi)阻證

癥狀——腹痛拘急，得溫痛減，遇寒痛甚—寒為陰邪，其性收引，寒邪內(nèi)侵，

                                      陽氣不運，氣機淤滯

        形寒肢冷，手足不溫—寒邪內(nèi)客，肢體失溫

        小便清長，大便清稀或自可，或便秘—陰寒凝滯，中陽受傷

        舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊—里寒之征

證機概要——寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻

治法——散寒溫里，理氣止痛

代表方——良附丸合正氣天香散加減

          前方溫里散寒，后方理氣溫中

          兩者合用—散寒止痛，適用于寒邪阻遏中陽，腹痛拘急，得熱痛減

常用藥——高良姜、干姜、紫蘇—溫中散寒

          烏藥、香附、陳皮—理氣止痛

加減——①寒邪重，痛勢劇烈，手足逆冷，脈沉細者—加附子、肉桂

        ②肝經(jīng)寒凝氣滯（少腹拘急冷痛）—加吳茱萸、小茴香

        ③腹中冷痛，兼便秘—加附子、大黃

臨證備要——溫通法治療腹痛：是以辛溫或辛熱藥物為主體，配合其它藥物以

            收“通則不痛”之效。辛溫、辛熱藥物的主要作用——溫運臟腑，

            驅(qū)散里寒，促進氣血流暢，燥濕通絡(luò)。臨床多與其它治法配合應(yīng)

            用：①配理氣藥——如香附、烏藥、木香、陳皮、枳殼、檳榔等；

           ②配養(yǎng)陰補血藥——當歸、白芍；③配活血化瘀藥——桃仁、紅花

            赤芍、川芎、丹皮等；④配補氣藥——黨參、白術(shù)、黃芪等；

            ⑤配甘緩藥物——甘草、大棗、飴糖等

    2．濕熱壅滯證

癥狀——腹痛拒按，脹滿不適—濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通

        煩渴引飲或不欲飲—熱則煩渴引飲，濕熱相合則不欲飲

        大便秘結(jié)—濕熱之邪內(nèi)結(jié)，胃腸傳導(dǎo)失司，以熱為主

        或溏滯不爽——以濕為主

        潮熱汗出—熱迫津液外泄

        小便短赤—濕熱下注

        苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)—濕熱內(nèi)盛之象

證機概要——濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通

治法——瀉熱通腑，行氣導(dǎo)滯

代表方——大承氣湯加減      本方軟監(jiān)潤燥、破結(jié)除滿、蕩滌腸胃，適用于

                            腑氣不通，大便秘結(jié)，腹痛拒按，發(fā)熱汗出者

常用藥——大黃—攻下燥屎

          芒硝—咸寒瀉熱，軟堅散結(jié)

          厚樸、枳實—導(dǎo)滯消痞

        加黃連—清腸胃之熱

          赤茯苓—祛中焦之濕

          甘草—調(diào)和藥物

加減——①燥熱不甚，濕熱偏重，大便不爽—去芒硝，加黃芩、梔子

        ②痛引兩脅—加郁金、柴胡

       ③腹痛劇烈，寒熱往來，惡心嘔吐，大便秘結(jié)（膽囊炎）—用大柴胡湯

        ④右腹部疼痛固定不移，或伴發(fā)熱（闌尾炎）—大黃牡丹皮湯

臨證備要——①急性胰腺炎：常用清熱通腑法治療，以清熱解毒藥物（金銀花、

            黃芩、黃連等）與通腑藥（大黃、枳實、芒硝、虎杖）為主體，

            前者可苦寒瀉熱解毒，后者瀉熱通便，蕩滌胃腸，共奏清熱散結(jié)、

            積滯外消、其痛自消著功。不完全性腸梗阻：可用調(diào)胃承氣湯

            加木香、檳榔等理氣之品，收理氣通腑之效。

    3．飲食積滯證

癥狀——脘腹脹滿，疼痛拒按—宿食停滯于腸，邪屬有形，氣機淤滯

        噯腐吞酸，厭食—宿食不化，濁氣上逆

        腹痛而瀉，臭如敗卵—食滯中焦，升降失司，運化無權(quán)

             瀉后痛減—瀉后則腑氣暫通

             或大便秘結(jié)—宿食燥結(jié)

             苔厚膩，脈滑實—食積之征

證機概要——食滯內(nèi)停，運化失司，胃腸不和

治法——消食導(dǎo)滯，理氣止痛

代表方——枳實導(dǎo)滯丸加減        本方消積導(dǎo)滯，清熱祛濕，適用于噯腐吞

                              酸，惡食嘔惡，腹?jié)M脹痛等證

常用藥——大黃、枳實、神曲—消導(dǎo)積滯

          黃芩、黃連、澤瀉—清熱利濕

          白術(shù)、茯苓—健運脾胃

備選方——保合丸（適用于食滯不重，腹痛較輕者）

加減——①腹痛脹滿—加厚樸、木香

        ②兼大便自利，惡心嘔吐—去大黃，加陳皮、半夏、蒼術(shù)

        ③傷于肉食—加山楂、雞內(nèi)金

        ④傷于面食—加萊菔子、炒麥芽

臨證備要——蟲積腹痛：①蛔蟲——先安蛔，再行驅(qū)蟲，驅(qū)蟲之后仍腹痛者，

           須再安蛔，不宜連續(xù)驅(qū)蟲。蛔蟲病久，氣血虧虛，脾胃虛弱者，先

            補益脾胃，正氣恢復(fù)后，再予驅(qū)蟲。驅(qū)蟲：化蟲丸、烏梅丸。蛔

            厥者，烏梅丸合四逆散、金鈴子散加減。②絳蟲——以殺蟲、驅(qū)

            蟲為主，同時佐以瀉下藥促進蟲體排出。驅(qū)蟲可用檳榔、南瓜子、

            仙鶴草等，驅(qū)蟲后再調(diào)理脾胃（六君子湯）

    4．肝郁氣滯證

癥狀——腹痛脹悶，痛無定處—氣機淤滯不通，氣屬無形，走竄游移

        痛引少腹，或痛竄兩脅，時作時止—肝郁氣滯，故肝經(jīng)所過之處疼痛

        得噯氣矢氣則舒—氣機暫時疏通

        遇憂郁惱怒則劇—氣郁更甚

        舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦—肝郁之象

證機概要——肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司

治法——疏肝解郁，理氣止痛

代表方——柴胡疏肝湯加減       本方疏肝理氣止痛，可用于因肝氣郁結(jié)，腹

                               痛走竄，牽引少腹或兩脅之證

常用藥——柴胡、枳殼、香附、陳皮—疏肝理氣

          芍藥、甘草—緩急止痛

          川芎—行氣活血

備選方——①痛瀉要方：用于腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者

          ②天臺烏藥散：用于陰囊寒疝，少腹絞痛

加減——①氣滯較重胸脅脹痛—加郁金、川楝子

        ②痛引少腹、睪丸—加荔枝核、橘核、川楝子

        ③肝郁日久化熱—加丹皮、梔子、川楝子

    5．瘀血內(nèi)停證

癥狀——腹痛較劇，痛如針刺，固定不移—氣郁日久，或跌仆損傷，致瘀血阻

                                             絡(luò)，不通則痛

        甚則尿血有塊，經(jīng)久不愈—久痛入絡(luò)，血絡(luò)瘀阻

        舌質(zhì)紫暗，脈細澀—瘀血之象

證機概要——瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通

治法——活血化瘀，理氣止痛

代表方——少腹逐瘀湯加減     本方活血化瘀，理氣止痛，適用于腹痛如針刺、

                             痛有定處的血瘀證

常用藥——當歸、川芎、赤芍—養(yǎng)血活血——桃仁、紅花、川牛膝

          蒲黃、五靈脂、元胡索—化瘀止痛

          小回香  干姜、肉桂

備選方——桃核承氣湯：適用于若下焦蓄血，大便色黑者

            肉桂、干姜、小茴香—溫經(jīng)散寒止痛

          加香附、烏藥、青皮—行氣活血

加減——腹部術(shù)后作痛—加澤蘭、沒藥、三七、血竭

        瘀血日久化熱—加丹參、丹皮、王不留

        跌仆損傷—三七粉、炮山甲、王不留

臨證備要——過敏性紫癜腹痛（金明義）  蒲黃、五靈脂、當歸、桃仁、茜草、

            丹參、川芎、土元各15，白芍25藕節(jié)15三七粉5（沖）水煎服。腹型過敏性紫癜為瘀血阻于脈絡(luò)，血流不暢溢于脈外，停于皮下則見肌衄，血蓄于腹，脈絡(luò)不通，不通則痛，故腹痛。其中血瘀為本，出血疼痛為標，瘀散血值疼痛自然消失。在治療上應(yīng)選用即能活血又能止血的藥物，如蒲黃、三七、五靈脂、茜草，不要選用單純活血或固澀止血的藥物，以防瘀血加重

    6．中虛臟寒證

癥狀——腹痛綿綿，時作時止—中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)

        喜溫喜按—證屬虛寒，溫則寒減

        形寒肢冷—陽虛則外寒，失于溫煦

        神疲乏力，氣短懶言，面色無華—氣血不足，形神失養(yǎng)

        胃納不佳，大便溏瀉—脾胃虛弱，運化失職

        舌淡，苔薄白，脈沉細—中虛臟寒之象

證機概要——中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)

治法——溫中補虛，緩急止痛

代表方——小建中湯加減     本方溫中補虛，緩急止痛，用于治療形寒肢冷、

                          喜按、腹部隱痛之腹痛

代表藥——桂枝、干姜、附子—溫養(yǎng)散寒

           芍藥、炙甘草—緩急止痛

           飴糖、大棗—甘溫補中

           黨參、白術(shù)—益氣補中

備選方——①大建中湯：用于腹中大寒，嘔吐逆冷者

          ②附子理中湯：腹痛下利，脈微肢冷，脾腎陽虛

          ③溫脾湯：大腸虛寒，積冷便秘

          ④當歸四逆湯：

          ⑤黃芪建中湯

加減——①腹中攻痛不止—加吳茱萸、烏藥、川椒

        ②胃氣虛寒，臍中冷痛，連及少腹—加葫蘆巴、蓽澄茄

       ③血氣虛弱，腹中拘急冷痛，困倦，短氣，納少，自汗—加當歸、黃芪

臨證備要——肝寒腹痛（戴麗三）  驗方霹靂湯：黑附子30炒吳茱萸6丁香4

            木瓜6絲瓜絡(luò)6灶心土30。方中附子壯陽補火，散寒逐濕，治脾

            胃虛冷；吳茱萸溫肝散寒，散濕開郁，驅(qū)厥陰之濁邪，為治心腹

            疼痛之要藥；丁香溫中降逆、暖腎，治心腹冷痛，且壯陽；木瓜

            平肝達郁、舒筋止痛；絲瓜絡(luò)通經(jīng)絡(luò)，行血脈；灶心土溫中燥濕，

            暖胃止痛。《本草便讀》：“其功專入脾胃，有扶陽退陰散結(jié)除邪之

            意。”

    預(yù)防調(diào)護

    1．飲食調(diào)攝：飲食有節(jié)，悸暴飲暴食，忌食生冷、不潔之物，少食過于辛辣、油膩食物。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，細嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動。

 進食易消化、富營養(yǎng)的食物：虛寒——宜進熱食；熱癥——宜進溫食；食積——宜暫禁飲食或少食。

    2．解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息。

    3．密切觀察患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并注意觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。

    4．如出現(xiàn)腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀——須警惕出現(xiàn)脫證，必須立即處理。

    專方論治

    一、急、慢性胰腺炎

    1．加味大承氣湯  生大黃15-30（后下）芒硝9（沖）黃芩、枳實、厚樸、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12 延胡索10敗醬草30木香、甘草各6水煎服，日1劑。功用——清熱解毒，通腑攻下。藥理：大黃抑制胰腺分泌，并對胰淀粉酶、胰蛋白酶的活性具有全面的抑制，從而避免或減少胰腺的自我消化；能促進膽汁分泌，降低奧狄括約肌的張力，并增加蠕動，有利于及時把激活的胰腺和被其消化的胰腺組織所產(chǎn)生的毒性物質(zhì)盡快排除體外；大黃同時具有抗厭氧菌作用，特別對常見的脆弱類桿菌的抑制尤為明顯。

    2．膽胰合劑  茵陳蒿30-60生大黃12-15（后下）龍膽草12梔子10枳實、半夏、柴胡、黃芪芩、竹茹、白芍各12川芎10木香、甘草各6。水煎服，日1劑。功用——清肝解毒，燥濕利膽。藥理：梔子具有改善胰腺炎早期胰腺及各臟器血流的作用，還能提高胰腺炎肌體的抗病能力，減輕胰腺炎癥狀，并有穩(wěn)定胰腺炎腺泡細胞膜的作用。梔子的以上作用，是通過保持和恢復(fù)胰腺泡內(nèi)線粒體的有氧代謝而實現(xiàn)的。川芎嗪可能通過調(diào)節(jié)TxA₂-PGI₂平衡而改善急性胰腺炎時胰腺血流紊亂而實現(xiàn)治療作用的。

    3．清胰湯  生大黃、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10烏藥15黃芩、木香各9。水煎服，日1劑。功用——疏肝解郁，瀉火通便。藥理：本方對胰腺細胞的蛋白質(zhì)合成呈抑制作用，并有抗膽堿能和抗菌退熱作用，并可增強腸道蠕動作用，提高分泌和吸收功能，有利于炎癥器官的血液循環(huán)和代謝。

    二、膽道蛔蟲癥

     1．理中安蛔湯  烏梅30細辛6川椒10檳榔15川楝子12生大黃（后下）10鮮苦楝皮、使君子各24水煎服，日1劑。作用——溫中散寒，理氣驅(qū)蛔。

    2．椒梅檳貫湯  烏梅、黑醋各30川楝子10貫眾60檳榔、木香、枳殼、厚樸各15苦楝皮12。水煎服，日1劑。功用——安蛔殺蟲，理氣解痙止痛。

    二、腸梗阻

    1．寬腸理氣湯  太子參30厚樸15大黃20（后入）枳實、木香各15芒硝15-20（兌服）。每次煎至50-100ml為宜，分次服用。功用——寬腸理氣。

    2．攻阻湯  大黃、赤芍、枳實、茯苓、桃仁各12厚樸、元胡、萊菔子各15甘草3元明粉18（沖）水煎服，日1劑。

   3．厚樸三物湯  厚樸35枳實30生大黃20。每劑加水500，煎成200，二次分服。功用——行氣消痞，導(dǎo)滯通便。