急性痛風性關節炎診斷與治療

痛風系由嘌呤代謝的終末產物——尿酸鈉結晶從超飽和的細胞外液沉積于組織或器官所引起的一種臨床綜合征。該綜合征從發生到發展完全是一跨越10余年的急慢性病變交替出現的慢性病程。其急性關節炎是成年男性最常見的炎癥性關節炎，呈年輕化趨勢。近年來，由于生活方式的變化，發病率呈明顯增加。華西醫院風濕免疫科劉鋼

病因

各種原因引起體內尿酸產生增加或排出減少導致體內尿酸水平增加。研究發現大部分患者血尿酸升高的原因主要是腎臟的尿酸排泄減少。

發病機理

因尿酸鹽結晶在關節滑膜和周圍軟組織沉積而激發的炎癥反應導致急性痛風關節炎發作。不管患者的性別、種族和年齡如何，在人體內環境中血尿酸的飽和濃度為6.8mg/dl，血尿酸濃度大于此將析出尿酸晶體，此析出濃度受體溫及Ph值的影響，當溫度降低或Ph值下降時，飽和濃度下降，此時加速尿酸結晶的析出。治療時，最佳血尿酸控制值為360μmol/L （6.0mg/dl）以下。對于已有大量痛風石的患者，為加速痛風石的溶解，目標控制值可降至120-240μmol/L （2-4mg/dl）。

分類

急性炎性關節炎（急性痛風性關節炎）

持續慢性關節炎（晚期）

痛風石（器官或組織中尿酸結晶的聚集）；

尿酸性泌尿系結石；

痛風性腎病。

本節主要講述急性痛風關節炎的診治內容。

急性痛風性關節炎

臨床特點：起病急驟，常午夜發作。 疼痛高峰在6-12小時，刀割難忍，紅腫熱痛。             非對稱性單關節炎：60-70％首發于第一跖趾關節，病程中約90％以上累及該部位，其次為跖趾、踝、指、腕肘等。病程中反復發作，間歇期可以完全無癥狀。

誘發因素：飽餐飲酒、受濕冷、過度疲勞、創傷、感染等。

體征：受累關節急性炎癥表現

實驗室檢查：病變關節滑液可檢出尿酸鹽結晶，滑液白細胞增高及培養陰性，血沉增快，末梢血白細胞和血小板可增高。血尿酸正常或升高，滑膜液在偏振光顯微鏡下尿酸鹽棒狀結晶陽性。

影像學檢查：初發時關節骨X線片無變化，軟組織腫脹。以后關節軟骨緣破壞，骨質鑿蝕樣缺損，骨髓內痛風石沉積。

痛風性關節炎診斷標準（美國風濕病協會診斷標準）

1.滑液檢出尿酸鹽結晶。

2.經化學檢測證實的痛風石。

3.有以下12條中的6條者：⑴急性關節炎發作>1次;⑵最大關節炎癥在1天內;⑶單關節炎;⑷關節發紅;⑸拇趾跖趾關節痛或腫;⑹單側踇趾關節;⑺單側跗跖關節;⑻可疑痛風石;⑼血尿酸高;⑽一個關節非對稱性腫(X線片);⑾無破環的皮質下囊腫(X線片);⑿關節炎發作時滑液培養陰性。

具備以上三項中的任何一項者可做出痛風性關節炎診斷。

【Wallace SL,et al. Arthritis Rheum,1977,20:895一900】

痛風的鑒別診斷

蜂窩組織炎

類風濕關節炎

化膿性關節炎  

假性痛風

痛風的治療原則

目標：將血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下，以溶解已形成的尿酸鹽結晶并預防新的晶體形成。治療急性痛風性關節炎；預防急性痛風發作；糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉積在關節腎臟等組織；治療慢性并發癥。

急性痛風性關節炎藥物治療

目的：迅速控制炎癥，緩解癥狀和恢復功能。

藥物種類：非甾體抗炎藥，糖皮質激素及秋水仙堿。急性期選降尿酸藥物，不僅無效，反會加重或延長急性期病程。而正在接受降尿酸藥物治療的患者，在治療過程中出現痛風關節炎急性發作時，可繼續使用降尿酸藥物，并應及時加用抗炎止痛藥。

非甾類抗炎藥（NSAIDs）

有抗炎、止痛和解熱作用，并可迅速起效。現已逐漸成為治療痛風性關節炎的首選，越早使用消炎止痛療效越好并且所需療程越短。在開始降血尿酸治療的同時，為預防急性發作常加用NSAIDs4－6周。NSAIDs增加了胃腸道出血的風險，但使用環氧化酶－2(COX2)選擇性抑制劑對胃腸道不良反應很小。

糖皮質激素

可有效治療痛風急性發作。不主張以糖皮質激素作為全身治療，除非患者對其它藥物均無效時，或不能耐受其不良反應時，或者有肝腎功能不全患者，可短期使用。當腎功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛風發作時，應短期選用糖皮質激素口服。

秋水仙堿

對急性痛風性關節炎有治療及診斷作用，既往用法:秋水仙堿0.5mg或0.6mg/2h，直至關節腫痛得到控制，但每日最大劑量不超過6mg。僅有75%的患者在服藥12-18h見效，藥物不良反應者卻高達50%-80%。國內外已逐漸將該藥品退居二線，不再作為治療痛風性關節炎急性發作的首選藥物。

降尿酸治療的策略

治療時機

頻發的急性關節炎，每年發作超過2-3次；有痛風石或痛風性泌尿性結石或慢性痛風性腎病；經飲食控制后血尿酸仍>536μmol/L（9mg/dl)；X線片上有關節骨質破壞。

降尿酸治療目標

血尿酸水平低于357µmol/L。

選擇合適的降尿酸藥物

促尿酸排泄藥包括苯溴馬隆、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成藥：別嘌砱醇和新型的非布索坦（Febuxostat）；促進尿酸分解藥：拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。

根據腎功能、24小時尿酸排泄總量及痛風石形成情況選藥

傳統抑制尿酸生成藥物，別嘌呤醇：最常用的降尿酸藥物，經濟方便，小劑量逐漸遞增。根據腎功能調整劑量。每日最大劑量600mg。過敏反應：發生率2％，極個別發生超敏綜合征（皮疹，血細胞減少）。治療無效:即使用>600mg/d也不能將血尿酸降至目標值。

增加尿酸排泄藥物

苯溴馬隆：該藥對腎功能的要求可放寬到肌酐清除率>25 ml/min時均可使用，降尿酸作用強于別嘌呤醇。少數患者出現肝毒性。

根據合并癥選藥

達到一箭雙雕目地。氯沙坦：適于有高血壓且尿酸增高不明顯的痛風患者，不增加尿路結晶的形成。非諾貝特：降血脂的同時，160 mg／d治療2個月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸時不引起痛風急性發作，這可能與其抗炎特性有關。阿托伐他汀：兼有降尿酸和降血膽固醇的作用。氨氯地平：降血壓的同時，5－10 mg／d明顯降低腎移植后用環孢素A誘發的高尿酸血癥的尿酸水平。