八綱辨證

　　【八綱辨證】陰、陽、表、里、寒、熱、虛，實八者，稱為“八綱”。在臨床上，運用這八個綱進(jìn)行辨證，叫“八綱辨證”。各種疾病出現(xiàn)的癥狀雖然錯綜復(fù)雜，都可用八綱進(jìn)行分析、歸納，以探求疾病的屬性，病變的部位、病勢的輕重，個體反應(yīng)的強(qiáng)弱，從而作出判斷，為臨床診斷和施治提供依據(jù)。陰陽是指疾病的類別，表里是指病變部位的深淺，寒熱是指疾病的性質(zhì)，虛實是指邪正的消長盛衰。其中陰陽兩綱是八綱中的總綱，具有統(tǒng)領(lǐng)其它六綱（又稱“六變”）的意義。表、熱、實屬陽；里、虛、寒屬陰。陰陽、表里、寒熱、虛實這四對矛盾，是相對的，又是互相密切聯(lián)系的。例如表證，就有表寒、表熱、表虛、表實之分，還有表寒里熱、表熱里寒、表虛里實、表實里虛等錯綜復(fù)雜的關(guān)系。其它寒證、熱證、虛證、實證也是如此。在一定的條件下，這四對矛盾的變方，可以向?qū)Ψ交ハ噢D(zhuǎn)化，如由表及里，由里出表，寒證化熱，熱證化寒，由陽及陰，由陰轉(zhuǎn)陽等等。參閱有關(guān)各條。

　　內(nèi)容
　　中醫(yī)運用陰陽、表里、寒熱、虛實八綱，對病證進(jìn)行分析歸納，從而為施治提供依據(jù)的辨證方法。表里辨病證部位和病勢深淺；寒熱辨病證性質(zhì)；虛實辨邪正盛衰；陰陽則統(tǒng)攝六綱，為八綱之總綱。由于八綱辨證具有高度的概括性，包含了其他多種辨證方法的共同特點，起執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用，故為辨證論治的核心理論和基本方法，在中醫(yī)學(xué)中占有十分重要的地位。

　　簡史
　　八綱淵源于戰(zhàn)國時期《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》提出了寒熱、虛實的概念。漢代張仲景在《傷寒論》中，用陰陽、表里、寒熱、虛實概括并區(qū)分病證。明代王執(zhí)中將虛實陰陽表里寒熱稱為“治病八字”；張景岳則明確提出以陰陽為“二綱”，以表里、寒熱、虛實為“六變”之說。清代，程鍾齡進(jìn)一步闡發(fā)了八綱的涵義，提出審證治病不過寒熱、虛實、表里、陰陽八字而已。近代《醫(yī)學(xué)摘粹》（1897）提出“八綱”一詞。1949年以后隨辨證論治學(xué)術(shù)地位的確立，八綱在辨證論治中的核心地位及重要作用得到充分肯定。

　　辨證內(nèi)容
　　八綱辨證具體可分為表里辨證、寒熱辨證、虛實辨證和陰陽辨證。

　　表里辨證
　　即通過判斷病證的在表在里來分析病變部位和病勢深淺的辨證方法。

　　表證：病變部位表淺的一類病證。一般指因六淫（即異常氣候因素）等邪氣侵犯人體皮毛、肌膚等淺表部位所表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、惡寒（或惡風(fēng)）、舌苔薄白、脈浮為主癥，可兼見頭痛、四肢關(guān)節(jié)酸痛、鼻塞流涕、咳嗽等，具有發(fā)病急、病程短、病位淺的特點，主要見于外感病的初期階段。由于病邪及體質(zhì)強(qiáng)弱的不同，表證又可分為表寒證、表熱證、表虛證和表實證。①表寒證多是由于外感風(fēng)寒、病邪侵襲肌表而出現(xiàn)的證候，臨床表現(xiàn)以惡寒重而發(fā)熱輕，苔薄白，脈浮緊為特點，治宜辛溫解表。②表熱證多為由于外感風(fēng)溫、病邪侵犯肌表而出現(xiàn)的證候，臨床特點為發(fā)熱重而惡寒輕，舌邊尖紅，脈浮數(shù)，宜用辛涼解表。③表虛證是衛(wèi)外陽氣不固，腠理不密，易被外邪侵襲而出現(xiàn)的證候，臨床表現(xiàn)除有表證癥狀外，以自汗或汗出惡風(fēng)、脈浮緩為特征，治宜調(diào)和營衛(wèi)。④表實證是外邪侵入機(jī)體，陽氣集于肌表，邪正相爭，腠理密閉而出現(xiàn)的證候，臨床表現(xiàn)除表證癥狀外，以惡寒、無汗、脈浮緊為特征，治宜發(fā)汗解表。

　　里證：與表證相對而言，指病變部位深、累及臟腑氣血的一類證。其范圍較廣。一般來講，里證的形成有三種情況：一是表證不解，病邪內(nèi)傳入里；二是外邪直接侵犯臟腑；三是因情志內(nèi)傷，勞累過度，飲食不當(dāng)引起臟腑氣血的功能失調(diào)所致。里證臨床表現(xiàn)因病因病機(jī)的不同而有差異。又可分為里寒證、里熱證、里虛證和里實證。①里寒證。多因陽氣不足，或外寒入里所致，癥見面色蒼白，形寒肢冷，口不渴或渴喜熱飲，腹痛喜溫，小便清長，大便溏薄或清稀，舌淡苔白，脈遲，治宜溫化。②里熱證。多因外邪入里化熱，或熱邪直中臟腑致使里熱熾盛所致。癥見面紅身熱，煩躁，口干咽燥，渴喜冷飲，小便短赤，大便秘結(jié)，或瀉下臭穢，大便膿血，舌紅苔黃，脈數(shù)，治宜清泄里熱。③里虛證。由于臟腑氣血虛衰引起，癥見倦怠無力，氣短懶言，眩暈眼花，心悸，舌體胖嫩，苔薄白，脈細(xì)弱無力等，治宜補(bǔ)益。④里實證。由外邪入里，結(jié)于胃腸，或體內(nèi)氣血郁結(jié)，痰飲內(nèi)阻，食滯，蟲積等引起。外邪入里者，癥見腹脹痛拒按，便秘痞滿，壯熱，譫狂，聲高氣粗，舌苔老黃而厚，脈沉實，宜用通里攻下法。氣血郁滯，痰食蟲積的臨床表現(xiàn)據(jù)病邪有一定差異，但治療總以祛逐病邪為法。

　　表證和里證的鑒別要點：①發(fā)病及病程。新病、病程短者多屬表證；久病、病程長者多屬里證。②病候特點。發(fā)熱兼有惡寒者為表證；發(fā)熱不惡寒，或但寒不熱者多為里證。③舌脈象。表證的舌象變化不大；里證的舌質(zhì)及舌苔變化較大。脈浮者為病在表；脈沉者為病在里。

　　表里同病：臨床上，除了單純的表證和里證外，在同一病人身上，表證和里證可同時并見。這種情況往往見于：①病邪同時侵犯表里；②表證未解，病邪已入里；③原有里證，復(fù)感表邪。表里同病常常與寒熱虛實互見，出現(xiàn)表里俱熱、俱寒、俱虛、俱實，或表熱里寒、表寒里熱、表虛里實、表實里虛等證。治療時或表里兼顧，或先表后里，或先里后表。外感病邪，在表未得到及時解散，繼而入里時，傳變過程中可以出現(xiàn)邪既不完全在表，又未完全入里的半表半里證。臨床以寒熱往來，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔等為特征，治宜和解表里。

　　表證和里證在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，稱表里出入。如病邪過盛，機(jī)體抵抗力較差，或誤治，失治等，致使表證不解，表邪內(nèi)傳入里，出現(xiàn)里證，是表證轉(zhuǎn)化為里證，表示病情加重；治療護(hù)理得當(dāng)，機(jī)體抗邪能力增強(qiáng)，病邪從里透達(dá)于外，為里邪出表，反映病勢減輕。

　　寒熱辨證
　　即通過判斷病證屬寒屬熱，以鑒別疾病性質(zhì)，弄清機(jī)體陰陽盛衰的辨證方法。寒證：因感受寒邪，或內(nèi)傷久病，陽氣虧虛，或過服生冷，陰寒內(nèi)盛而引起的，并以寒冷為臨床特點的一類病證。臨床表現(xiàn)為身寒肢冷，喜暖，舌淡苔白，脈遲緩或沉細(xì)無力等。寒證包括表寒、里寒、虛寒、實寒等類型。陽氣偏虛，陰寒相對偏盛，即“陽虛生寒”者為虛寒證，以畏寒肢冷，倦怠懶言，自汗，脈微等為主癥，治宜溫補(bǔ)陽氣。寒邪偏盛，即“陰盛則寒”者為實寒證，以惡寒，嘔吐清水，脘腹冷痛，大便溏瀉，舌淡苔白，脈沉實有力為主癥，治宜溫散寒邪。

　　熱證：因熱邪偏盛，或陰液虧耗而引起的，以火熱為主要臨床特點的一類病證。包括表熱、里熱、虛熱、實熱等類型。陰液虧耗，即“陰虛生內(nèi)熱”者為虛熱證，表現(xiàn)為消瘦無力，五心煩熱，潮熱盜汗，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治宜滋陰降火。陽熱熾盛，即“陽盛則熱”者為實熱證，表現(xiàn)為壯熱口渴，面紅目赤，小便短赤，大便秘結(jié)，心煩燥熱，舌紅苔黃，脈洪大而數(shù)，治宜清熱瀉火。

　　鑒別寒證和熱證，須綜合分析全部癥狀和體征。主要區(qū)別點在于寒熱、口渴與否，大小便情況及舌脈象等。面色白，惡寒，口不渴或渴喜熱飲，小便清長，大便溏薄，舌淡苔白，脈遲者為寒證；相反，面色赤，惡熱，口渴喜冷飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱證。

　　寒熱錯雜證：有時在同一病人身上寒、熱象同時并見，如表熱里寒、表寒里熱、上熱下寒、上寒下熱等。治療時須視癥狀出現(xiàn)的早晚及部位的不同，按照輕重緩急，采用相應(yīng)的治則。

　　在一定條件下，寒證和熱證可以相互轉(zhuǎn)化。由寒化熱，如外感寒邪，最初表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，頭身痛，無汗，苔白，脈浮緊等，繼而轉(zhuǎn)為高熱不惡寒，心煩，口渴，苔黃，脈數(shù)等，由表寒證轉(zhuǎn)為里熱證，這表明機(jī)體正氣未衰，邪正相爭。若病情發(fā)展到嚴(yán)重階段，會出現(xiàn)寒極似熱的真寒假熱證或熱極似寒的真熱假寒證。真寒假熱證：由于陰寒內(nèi)盛，格陽于外，出現(xiàn)內(nèi)有真寒，外有假熱的表現(xiàn)。若見身熱，面紅，口渴，脈大等似屬熱證，但身熱反欲蓋衣被，口渴喜熱飲，且飲不多，脈大無力及四肢厥冷，下利清谷等寒象，即為此證。

　　真熱假寒證：由于陽熱內(nèi)盛，格陰于外，出現(xiàn)內(nèi)有真熱，外有假寒的表現(xiàn)。若見惡寒，手足厥冷，脈沉等似屬寒證，但惡寒而不欲蓋衣被，手足冰冷但胸腹灼熱，脈沉但重按弦滑有力，即為此證。

　　虛實辨證
　　即通過判斷病證屬虛屬實，以鑒別機(jī)體正氣與邪氣盛衰狀況的辨證方法。

　　虛證：指因人體正氣不足而產(chǎn)生的各種虛弱證候的一類病證。具體可分為氣虛、陽虛、血虛與陰虛四種類型。①氣虛與陽虛兩證都源于陽氣不足，臨床表現(xiàn)也較為相似，都有面色淡白或白、神疲自汗、飲食減少等癥。區(qū)別在于氣虛無寒象，以乏力懶言、動輒氣短、脈弱等為主癥，治宜補(bǔ)氣；而陽虛則表現(xiàn)為形寒怕冷、四肢不溫、小便清長、大便稀溏、脈遲等，治宜溫補(bǔ)陽氣。②血虛與陰虛兩者同屬陰血不足，都有頭暈?zāi)垦＃募率撸偬γ}細(xì)等癥。區(qū)別在于血虛無熱象，僅表現(xiàn)為面色淡白無華，爪甲不榮，手足麻木，舌質(zhì)淡，脈虛或芤，治宜養(yǎng)血；而陰虛則伴有兩顴發(fā)紅，五心煩熱，咽干口燥，盜汗，遺精，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)等熱象，治宜滋陰清熱。

　　實證：指邪氣過盛，正氣未衰，邪正斗爭激烈的一類病證。由于病因和所及臟腑的不同，實證臨床表現(xiàn)多種多樣。如感受外邪，往往發(fā)病急驟，以發(fā)熱、吐瀉、疼痛、脈實有力為主癥，治以清熱解毒、通里攻下為主。如因內(nèi)臟功能失常，致使痰飲、水濕、瘀血、食積、蟲積等病邪結(jié)聚，其表現(xiàn)則各有特點。治療以攻邪為主，或化痰利水，或行氣破血，或消食導(dǎo)滯、除蟲積等。

　　虛證和實證的主要鑒別點在于體質(zhì)的強(qiáng)弱、病程的長短、精神狀態(tài)、脈象等。一般病程長、體質(zhì)弱、精神萎靡、聲息低微、痛處喜按、脈無力者為虛；病程短、體質(zhì)強(qiáng)壯、精神興奮、聲高氣粗、痛處拒按、脈有力者為實。

　　虛實夾雜證：即正氣不足與邪氣過盛同時并見。既可為以虛為主的虛中挾實證，又可見以實為主的實中挾虛證，具體表現(xiàn)為表虛里實、表實里虛、上虛下實、上實下虛等。治療時須明辨虛實主次，先后緩急，或以攻為主，或以補(bǔ)為主，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施等。虛證和實證在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。本為實證，因失治或誤治等致使病程遷延，病邪雖已減弱，但體內(nèi)正氣也漸耗傷，此為實證轉(zhuǎn)虛；本為虛證，又感受外邪，或痰飲、瘀血等停滯堆積，出現(xiàn)因虛致實。

　　在疾病發(fā)展過程中，還可能出現(xiàn)真實假虛，或真虛假實等情況。真實假虛指疾病本質(zhì)為實，卻表現(xiàn)出類似于虛的現(xiàn)象，即所謂“大實有羸狀”。真虛假實指疾病本質(zhì)為虛，反表現(xiàn)出類似于實的癥狀，即所謂“至虛有盛候”。鑒別兩者要全面分析癥狀、體征、病程、病史及患者體質(zhì)狀況等。一般脈有力者為真實，脈無力者為真虛；舌蒼老堅斂、苔黃厚者為真實，舌胖嫩者為真虛；新病、體質(zhì)較強(qiáng)壯者為真實，久病、年高體弱者為真虛。

　　陰陽辨證
　　是通過判別病證屬陰、屬陽，大致區(qū)分病證位置、性質(zhì)及邪正盛衰狀況的辨證方法。陰陽是八綱的總綱，是對表里、寒熱、虛實的總概括。臨床凡以抑制、沉靜、寒冷、晦暗等為癥候特征者，屬于陰證；相反，凡以興奮、躁動、火熱、光亮為癥候特征者，屬于陽證。與其他六綱一樣，陰證和陽證可隨機(jī)體抗病能力的變化而相互轉(zhuǎn)化，陽證轉(zhuǎn)為陰證常常表示病情惡化，陰證轉(zhuǎn)為陽證表示病情趨于好轉(zhuǎn)。此外，陰陽辨證還有分析人體陰精陽氣虛損不足的功能，陽氣虧虛可形成陰寒相對偏盛的陰證；陰液不足，陽氣相對有余，又可表現(xiàn)為虛熱狀態(tài)的陽證。

　　現(xiàn)代研究
　　主要集中于證候診斷規(guī)范化及證的實質(zhì)研究兩個方面。證候診斷規(guī)范化研究重在整理規(guī)范八綱的證候表現(xiàn)，提出八綱的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。如全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病防治學(xué)術(shù)會議于1982年制定了中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)，列出主癥、次癥表現(xiàn)若干條，訂出具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　證的實質(zhì)研究已從一般生理、病理分析深入到細(xì)胞分子水平。人們已發(fā)現(xiàn)寒證、熱證、虛證、實證在中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、基礎(chǔ)代謝、免疫功能、血生化反應(yīng)、微量元素含量、病理形態(tài)等方面有一定的差別。
　　辨證，即分析、辨認(rèn)疾病的證候，是認(rèn)識和診斷疾病的主要過程和方法。辨，即辨認(rèn)，辨別，也就是分析。證，即證候，是機(jī)體在致病原因和條件作用下，機(jī)體與環(huán)境之間，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液之間關(guān)系紊亂的綜合表現(xiàn)，所以，明確了某一證候，即是對疾病發(fā)展階段中的病因、病位、邪正斗爭的強(qiáng)弱、陰陽的偏盛偏衰等病理情況的概括。

　　辨證的過程，是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、病因等理論為依據(jù)，對通過望、聞、問、切四診所搜集的癥狀，體征等資料進(jìn)行綜合、歸納、分析、推理、判斷、辨明其內(nèi)在聯(lián)系，以及各種病變相互之間的關(guān)系，從而認(rèn)識疾病，作出正確的診斷。

　　辨證和論治，是中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上具體重要的兩個環(huán)節(jié)，兩者相互聯(lián)系，不可分割。辨證是認(rèn)識疾病，論治是針對病證采取相應(yīng)的治療手段和方法。辨證是治療的前提和依據(jù)，論治是辨證的目的和檢驗辨證正確與否的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

　　“癥”是指單個的癥狀，中西醫(yī)認(rèn)識是一致的，如頭痛，發(fā)熱，咳嗽，心慌，惡心…等。

　　“病”，是指病名，中醫(yī)所說的病名中只有少數(shù)與西醫(yī)病名是一致的，如麻疹，白喉，破傷風(fēng)，哮喘，痢疾，中暑等，而大部分的叫法是不同的。由于中西醫(yī)的理論體系不同，對疾病的認(rèn)識是不一樣的。西醫(yī)對疾病的認(rèn)識是建立在人體解剖學(xué)，病理生理學(xué)的基礎(chǔ)上，臨床診斷疾病的依據(jù)是病人的自覺癥狀、體格檢查、化驗檢查；中醫(yī)認(rèn)為疾病是人體陰陽偏盛偏衰的結(jié)果，臨床辨證主要依據(jù)病人的癥狀和體征（舌象、脈象等），診斷時不一定要確定病名，而是要明確是什么“證”。

　　“證”，即證據(jù)、證候的簡稱，它不單純是癥狀或主觀感覺，而是一組征候群，也是中醫(yī)對疾病的診斷。“證”是一組特定的臨床表現(xiàn)（癥狀，體征等），并包含著病因、病變部位、病變性質(zhì)、正邪雙方力量對比狀況等方面的綜合概念。“證”是從分析癥狀和體征著手，歸納成為比癥狀更能說明疾病本質(zhì)的概念。

　　中醫(yī)辨證是在長期臨床實踐中形成的，方法有多種，主要有八綱辨證，病因辨證、氣血精津辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱。

　　八綱辨證是根據(jù)四診取得的材料，進(jìn)行綜合分析，以探求疾病的性質(zhì)、病變部位、病勢的輕重、機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱、正邪雙方力量的對比等情況，歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候，是中醫(yī)辨證的基本方法，各種辨證的總納，也是從各種辨證方法的個性中概括出的共性，在診斷疾病過程中，起到執(zhí)簡馭繁，提納挈領(lǐng)作用。

　　疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜，但基本都可以歸納于八綱之中，疾病總的類別，有陰證，陽證兩大類；病位的深淺，可分在表在里；陰陽的偏頗，陽盛或陰虛則為熱證，陽虛或陰盛則為寒證；邪正的盛衰，邪氣盛的叫實證，正氣衰的叫虛證。因此，八綱辨證就是把千變?nèi)f化的疾病，按照表與里、寒與熱、虛與實、陰與陽這種樸素的兩點論來加以分析，使病變中各個矛盾充分揭露出來，從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實、屬陰屬陽的矛盾，這就是八綱的基本精神。

　　一、表里
　　表里是說明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。一般地說，皮毛、肌膚和淺表的經(jīng)屬表；臟腑、血脈、骨髓及體內(nèi)經(jīng)絡(luò)屬里，表證，即病在肌表，病位淺而病情輕；里證即病在臟腑，病位深而病情重。

　　（一）表證
　　表證是病位淺在肌膚的證候。一般為六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機(jī)體后，邪留肌表，出現(xiàn)正氣（衛(wèi)氣）拒邪的一系列癥狀，多為外感病初起階段。表證具有起病急、病程短、病位淺和病情輕的特點。常見于外感熱病的初期，如上呼吸道感染、急性傳染病及其它感染性疾病的初起階段。

　　主證：以發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)），頭痛，舌苔薄白，脈浮為基本證候，常兼見四肢關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等癥狀。

　　由于外邪有寒熱之分，正氣抗御外邪的能力有強(qiáng)弱不同，表證又分為表寒、表熱、表虛、表實證。

　　1.表寒證
　　主證：惡寒重，發(fā)熱輕，頭身疼痛明顯，無汗，流清涕，口不渴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈浮緊。

　　病機(jī)：寒邪束于肌表或腠理，正邪相爭，故惡寒發(fā)熱，邪氣侵犯體表經(jīng)絡(luò)，致衛(wèi)氣營血運行不暢，故頭身肢體酸痛。正邪相爭于表，故脈浮。

　　治則：辛溫解表。

　　常用方劑：麻黃湯

　　2.表熱證
　　主證：發(fā)熱重，惡寒輕，頭痛，咽喉疼痛，有汗，流濁涕，口渴。舌質(zhì)稍紅，苔薄白不潤，脈浮數(shù)。

　　病機(jī)：邪正相爭于表，故發(fā)熱，惡寒。熱邪犯衛(wèi)，汗孔失司，則汗外泄。熱傷津而口渴。熱邪在表，故脈浮數(shù)。

　　治則：辛涼解表。

　　常用方劑：銀翹散。

　　3.表虛證
　　主證：表證而惡風(fēng)，惡寒有汗。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈浮而無力。

　　病機(jī)：體質(zhì)素虛，衛(wèi)陽不固，故惡風(fēng)，汗出，脈浮而無力。

　　治則：調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表。

　　常用方劑：桂枝湯。

　　4.表實證
　　主證：發(fā)熱、惡寒、身痛、無汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈浮有力。

　　病機(jī)：邪盛正不衰、邪束肌表，正氣抗邪，肌表汗孔固密，故發(fā)熱惡寒而無汗，脈浮而有力。

　　治則：辛溫解表。

　　常用方劑：麻黃湯。

　　辨別表寒證與表熱證，是以惡寒發(fā)熱的輕重和舌象脈象為依據(jù)。表寒證是惡寒重發(fā)熱輕，表熱證是發(fā)熱重惡寒輕，表寒證舌苔薄白而潤，脈浮緊，表熱證舌苔薄白而不潤，脈浮數(shù)。此外，風(fēng)寒之邪可以郁而化熱，由表寒證變成表熱證，外邪侵入肌表后容易入里化熱，表寒證（或表熱證）可以轉(zhuǎn)化為里熱證。

　　辨別表虛證與表實證，結(jié)合病人體質(zhì)，以有汗無汁為依據(jù)。表實證為表證而無汗,年青體壯者多見；表虛證為表證而有汗，年老體弱或久病者多見。

　　（二）里證
　　里證是與表證相對而言，是病位深于內(nèi)（臟腑、氣血、骨髓等）的證候，

　　里證的成因，大致有三種情況：一是表證進(jìn)一步發(fā)展，表邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑而成；二是外邪直接入侵內(nèi)臟而發(fā)病，如腹部受涼或過食生冷等原因可致里寒證；三是內(nèi)傷七情、勞倦、飲食等因素，直接引起臟腑機(jī)能障礙而成，如肝病的眩暈、脅痛，心病的心悸、氣短、肺病的咳嗽、氣喘，脾病的腹脹、泄瀉,腎病的腰痛、尿閉等。因此，里證的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜的，凡非表證的一切證候皆屬里證。外感病中的里證還需結(jié)合病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證，而內(nèi)傷雜病中，則以臟腑辨證為主。里證要辨別里寒、里熱、里虛、里實（在寒熱、虛實辨證中討論）。

　　辨別表證與里證，多依據(jù)病史的詢問，病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說，新病、病程短者，多見于表證；久病、病程長者，常見于里證。發(fā)熱惡寒者，為表證；發(fā)熱不惡寒或但寒不熱者，均屬里證。表證舌苔常無變化，或僅見于舌邊尖紅；里證常有舌苔的異常表現(xiàn)，脈浮者，為表證；脈沉者，為里證。

　　（三）半表半里證
　　病邪既不在表，又未入里，介于表里之間，而出現(xiàn)的既不同于表證，又不同于里證的證候，稱為半表半里證。

　　主證：寒熱往來，胸脅脹滿，口苦咽干，心煩，欲嘔，不思飲食，目眩。舌尖紅，苔黃白相兼，脈眩。

　　病機(jī)：邪正相爭于半表半里，互有勝負(fù)，故寒熱往來。邪犯半表半里，膽經(jīng)受病，故胸脅脹滿，口苦。膽熱而肝胃不和，故心煩，目眩，欲嘔，不思飲食。

　　治則：和解表里。

　　常用方劑：小柴胡湯。

　　（四）表里同病（表里夾雜）
　　表里同病是指表證和里證在同一個時期出現(xiàn)，常見的有三種情況：一是初病即見表證又見里證。二是發(fā)病時僅有表證，以后由于病邪入里而見里證，但表證未解，也稱為表里同病，三是本病未愈，又兼標(biāo)病，如原有內(nèi)傷，又感外邪，或先有外感，又傷飲食等，也屬表里同病。治療原則為表里雙解。

　　二、寒熱
　　寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，是用以概括機(jī)體陰陽盛衰的兩類證候，一般地說，寒證是機(jī)體陽氣不足或感受寒邪所表現(xiàn)的證候，熱證是機(jī)體陽氣偏盛或感受熱邪所表現(xiàn)的證候。所謂“陽盛則熱，陰盛則寒”“陽虛則寒，陰虛則熱”。辨別寒熱是治療時使用溫?zé)崴幓蚝疀鏊幍囊罁?jù)，所謂“寒者熱之，熱者寒之”。

　　（一）寒證
　　寒證是感陰寒之邪（如寒邪、濕邪）或陽虛陰盛、臟腑陽氣虛弱、機(jī)能活動衰減所表現(xiàn)的證候，可分為表寒證和里寒證，表寒證已以表證討論，這里所指為里寒證。

　　主證：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜熱飲，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清長。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。

　　病機(jī)：陽虛陰盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，陽氣不振而脈沉遲。

　　治則：溫中祛寒

　　常用方劑：附子理中湯

　　（二）熱證
　　熱證是感受陽熱之邪（如風(fēng)邪、熱邪、火邪等）或陽盛陰虛、臟腑陽氣亢盛和陰液虧損、機(jī)能活動亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候，可分為表熱證和熱證，表熱證已在表證討論，這里所指為里熱證。

　　主證：發(fā)熱，不惡寒，煩躁不安，口渴喜冷飲，面紅目赤，咳痰黃稠，腹痛喜涼，大便燥結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。

　　病機(jī)：陽熱偏盛，故發(fā)熱喜涼，熱傷津液而口渴喜飲，小便短赤，大便燥結(jié)。熱盛故見脈數(shù)。

　　治則：清熱法。

　　常用方劑：白虎湯等。

　　（三）實熱與虛熱

　　由于感受熱邪所形成的實熱證，與機(jī)體陰液虧損或機(jī)能亢進(jìn)所致的虛熱證，其臨床表現(xiàn)及治則都是不盡相同的。見下表

　　1．“真寒假熱”：如慢性消耗性疾病患者常見身熱，兩顴潮紅，躁擾不寧，苔黑，脈浮大等，表面上看似有熱象，但病人卻喜熱覆被，精神萎頹淡漠，蜷縮而臥，舌質(zhì)淡白，苔黑而潤，脈雖浮大但無力。為陰盛于內(nèi)，格陽于外，其本質(zhì)仍是寒證，故稱“真寒假熱”治療上要用溫里回陽，引火歸元。

　　2．“真熱假寒”：即內(nèi)有真熱而外見假寒的證候，如熱性病中毒較重時可見表情淡漠、困倦懶言、手足發(fā)涼、脈沉細(xì)等，粗看好似寒證，但又有口鼻氣熱，胸腹灼熱，口渴喜冷飲，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅絳，苔黃干，脈雖沉細(xì)但數(shù)而有力。為陽熱內(nèi)郁不能外達(dá)，本質(zhì)是熱證，故稱“真熱假寒”，治療上應(yīng)清瀉里熱，疏達(dá)陽氣。

　　一般來說，寒、熱的表象屬標(biāo)，是一種假象；內(nèi)、里的寒、熱屬本，是它的本質(zhì)。

　　辨別寒證與熱證，不能孤立地根據(jù)某一癥狀或體征判斷，應(yīng)對疾病的全部表現(xiàn)綜合觀察，尤其是寒熱、口渴不渴、面色、四肢溫涼，二便、舌象、脈象等幾方面更為重要。即畏寒喜熱為寒，發(fā)熱，怕熱喜冷為熱；口淡不渴為寒，口渴喜飲為熱；面色紅為熱；手足厥冷多為寒，四肢煩熱多為熱；小便清長、大便稀溏為寒，小便短赤、大便燥結(jié)為有熱；舌淡苔白為寒，舌紅苔黃為熱等等。從寒證與熱證的比較可以看出：寒證屬陰盛，多與陽虛并見；熱證屬陽盛，常有陰液虧耗的表現(xiàn)。

　　主證：面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五

　　心煩熱，自汗盜汗，大便溏瀉，小便頻數(shù)失禁，舌少苔或無苔，脈虛無力等。

　　臨床上由于氣、血、陰、陽不足可分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛，由于臟腑的不足造成的各臟腑的虛證（如肺氣虛、心血虛、肝陰虛、脾氣虛、腎陽虛等）。下面列表說明氣虛、血虛、陰虛、陽虛的證候及治則。臟腑的虛證在臟腑辨證中討論。

表3－4 氣虛、血虛、陰虛、陽虛鑒別表

　　從上表可以看出：氣虛和陽虛，屬陽氣不足，故臨床表現(xiàn)相似而都有面色白，神疲乏力，自汗等癥狀，但二者又有區(qū)別，氣虛是虛而無“寒象”，陽虛是虛而有“寒象”――怕冷，形寒肢冷，脈遲等。血虛和陰虛屬陰液不足，故臨床表現(xiàn)相似而都有消瘦，頭暈，心悸、失眠等癥狀，但二者又有區(qū)別，血虛是虛而無“熱象”，陰虛是陰液虧損不能約束陽氣而導(dǎo)致陽亢，故為虛而有“熱象”――低熱或潮熱，口干，咽燥等。

　　臨床表現(xiàn)由于病邪的性質(zhì)及其侵犯的臟腑不同而呈現(xiàn)不同證候，其特點是邪氣盛，正氣衰，正邪相爭處于激烈階段。常見癥狀為高熱，面紅，煩躁，譫妄，聲高氣粗，腹脹滿疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，或有瘀血腫塊，水腫，食滯，蟲積，舌苔厚膩，脈實有力等。

　　治則；瀉實攻邪是治療實證的主法，所謂“實則瀉之”。但瀉火、通便、逐水、祛痰、理氣、活血化瘀、消導(dǎo)和驅(qū)蟲等不同的瀉法用于不同病邪產(chǎn)生的各種實證，將在有關(guān)章節(jié)中討論。

　　辨證虛證與實證可從下面幾方面考慮：從發(fā)病時間上，新病、初病或病程短者多屬實證，舊病、久病或病程長的多屬虛證；從病因上，外感多屬實證，內(nèi)傷多屬虛證；從體質(zhì)上，年青體壯者多屬實證，年老體弱者多屬虛證；從臨床癥狀與體征上，參考下表鑒別。

表3－5 虛證與實證鑒別表

　　陰證與陽證的主要臨床表現(xiàn)可參考下表：

表3－6　陰證與陽鑒別表

　　亡陰與亡陽的臨床表現(xiàn)，除原發(fā)疾病的各種危重癥狀外，均有不同程度的汗出。但亡陰之汗，汗出熱而粘，兼見肌膚熱，手足溫，口渴喜飲，脈細(xì)數(shù)疾而按之無力等陰竭而陽極的證候；亡陽之汗，大汗淋漓，汗涼不粘、兼見畏寒倦臥，四肢厥冷，精神萎靡，脈微欲絕等陽脫而陰盛的證候。由于陰陽是互根的，陰液耗竭則陽氣無所依附而散越，陽氣衰竭則陰液無以化生而枯竭，所以亡陰與亡陽的臨床表現(xiàn)，難于截然割裂，其間可迅速轉(zhuǎn)化，相繼出現(xiàn)，只是有先后主次的不同而已。

　　亡陰與亡陽的治療都以扶正固脫為主。亡陰者，應(yīng)益氣斂陰、救陰生津，大補(bǔ)元氣以生陰液而免致亡陽，常用方有生脈散；亡陽者，應(yīng)益氣固脫、回陽救逆，常用方有獨參湯、參附湯等。

　　亡陰與亡陽的證治，參見下表。

表3－7 亡陰亡陽的鑒別表

　　八綱辨證運用時，首先辨別表里，確定病變的部位；然后辨別寒熱、虛實、分清病變性質(zhì)，了解正邪雙方力量對比狀況；最后可以用陰陽加以總的概括。

　　八綱各證不是一成不變的，而是依一定條件而轉(zhuǎn)化；表證傳里為病熱加重，里證出表為病勢向愈；熱證變寒證、實證變虛證多為正不勝邪，寒證變熱證、虛證變實證多為正氣逐漸恢復(fù)。

　　八綱雖有各自不同的見證，但很少是單純的、孤立的，而是存在著“相兼”、“夾雜”的復(fù)雜關(guān)系，有時還會出現(xiàn)“假象”。因此，在辨證過程中要認(rèn)真地調(diào)查研究，連貫起來進(jìn)行思索，透過現(xiàn)象抓住本質(zhì)，及時掌握疾病的轉(zhuǎn)化，只有這樣才能有中肯的分析，正確的診斷，從而進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>