鄧鐵濤：癥與證

一、釋義

癥與證在文字學(xué)上二者沒有什么區(qū)別。但現(xiàn)代中醫(yī)已明確把二字區(qū)分。“癥”指疾病的癥狀,一個(gè)癥狀或多個(gè)癥狀言。“證”指患者的自覺癥狀及醫(yī)生的診察,故亦稱“證候”。“證”有證據(jù)之意,患者自訴之癥狀,經(jīng)過(guò)醫(yī)生的核實(shí);“候”,有候脈、候色、候舌等之義。“辨證”指醫(yī)生收集患者提供的癥狀與醫(yī)生對(duì)患者的望、聞、切等所得之資料,根據(jù)中醫(yī)之理論加以歸納、分析得出診斷的結(jié)論之謂。

辨證論治,亦有人稱之為辨證施治,論治與施治表面上只一字之差,20世紀(jì)0年代在高等院校統(tǒng)一教材編寫時(shí),曾做過(guò)討論,但一直未趨統(tǒng)一。筆者認(rèn)為這一名詞,在提倡中醫(yī)規(guī)范化的今天,有予以統(tǒng)一之必要。

施治與論治,在文字學(xué)上來(lái)看是有差別的。“施”《廣雅釋詁》予也,“論”《說(shuō)文》議也。施與論還有其他解釋,施治之施是給予治療之意,論治之論是議論之后議訂治療方法之意。由此可見“論治”比之“施治”用意更深更符合中醫(yī)理論之精神。因?yàn)楸孀C論治包括兩個(gè)辯證思維的過(guò)程,即“辨證”是診斷的思維過(guò)程,“論治”是治療的思維過(guò)程。從四診、八綱到衛(wèi)氣營(yíng)血、臟腑經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、三焦等辨證過(guò)程,是辯證思維的過(guò)程。“論治”是繼診斷思維之后,進(jìn)行標(biāo)本緩急、臟腑經(jīng)絡(luò)先后、治療原則、治療方法等治療方面的辯證思維。“辨證施治”,則經(jīng)過(guò)診斷思維之后便給予相應(yīng)之治療,沒有突出第二個(gè)辯證思維之旨。

辨證論治之精神,來(lái)源古遠(yuǎn),但加以提倡宣揚(yáng),是在新中國(guó)成立后、中醫(yī)學(xué)院成立之初,第二版中醫(yī)學(xué)院教材編寫之時(shí)。郭子化副部長(zhǎng)在廬山教材會(huì)議上提出把辨證施治之精神寫入教材之中。后來(lái)經(jīng)時(shí)間之推移,大多數(shù)學(xué)者同意定名為“辨證論治”。這是名稱提倡之由來(lái)。

辨證論治是什么?它是中醫(yī)藥學(xué)中臨床醫(yī)學(xué)的靈魂,是總的指導(dǎo)思想,而不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的方法問(wèn)題。千萬(wàn)別把其應(yīng)有的地位降低了。辨證論治的思想孕育于《內(nèi)經(jīng)》,發(fā)揮于《傷寒雜病論》,《傷寒論》提倡六經(jīng)辨證”,《金匱要略》提倡“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病”。“辨證論治的內(nèi)涵由此奠定基礎(chǔ)。其最主要的內(nèi)容是無(wú)論“外感”與“雜病”的病證,都不能凝固地、一成不變地看待疾病,疾病的全過(guò)程是一個(gè)變動(dòng)的過(guò)程。這一主導(dǎo)精神與《易經(jīng)》一脈相承—“易”者變易也。這一觀點(diǎn)又與中醫(yī)另一個(gè)精髓論點(diǎn)“整體觀”相結(jié)合,外感病之變化概括于“六經(jīng)整體之中,“雜病”之變化概括于“臟腑經(jīng)絡(luò)”之中。“傳變”之論,中醫(yī)學(xué)并不禁錮于仲景時(shí)代,到了清代溫病學(xué)說(shuō)的長(zhǎng)成,發(fā)明了“三焦辨證”“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”等論,從而對(duì)發(fā)熱性流行性傳染病的認(rèn)識(shí)與治療從19世紀(jì)到20世紀(jì)的前半葉達(dá)到世界的最高峰,在抗生素發(fā)明之前西醫(yī)治發(fā)熱性疾病,與中醫(yī)之療效相去甚遠(yuǎn)也。

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。誰(shuí)掌握好辨證論治之精髓誰(shuí)的療效就好。疾病譜正在日新月異,有深厚的辨證論治理論基礎(chǔ),又有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)學(xué)者可以通過(guò)辨證論治的途徑去研究新的疾病并進(jìn)而治愈之。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華,而四診又是辨證論治的基礎(chǔ),四診的準(zhǔn)確程度直接影響著辨證論治的質(zhì)量。因此,臨證時(shí)必須在四診上下功夫中醫(yī)善于在疾病的變動(dòng)中辨證。例如,20世紀(jì)50年代的初期石家莊發(fā)生流行性乙型腦炎,病死率高,后來(lái)中醫(yī)通過(guò)四診辨證,認(rèn)為熱重于濕,而采用白虎湯治療,效果很好,大大提高了治愈率。隔年北京又發(fā)生流行性乙型腦炎,又用白虎湯治療,效果就不好。于是請(qǐng)老中醫(yī)辨證,認(rèn)為是濕重于熱,改用化濕湯方,效果又有提高。為什么先用白虎湯很好后來(lái)又不靈了呢?主要是人與環(huán)境關(guān)系至為密切,病、舌、脈象也同當(dāng)時(shí)的氣候、環(huán)

境、病邪相應(yīng)地發(fā)生變化。不掌握氣候、地理、病邪的變化,不通過(guò)四診，具體問(wèn)題具體分析,一成不變地對(duì)一個(gè)病就使用一個(gè)方劑是不行的。北方有一個(gè)哮喘患者每發(fā)作時(shí)服小青龍湯即可治愈,后來(lái)出差到南方,由于舟車勞頓,哮喘復(fù)發(fā),服小青龍湯不見效,而請(qǐng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)看病,通過(guò)四診辨證,認(rèn)為脈有虛象,改用補(bǔ)氣健脾方藥,哮喘乃止。以上例子均說(shuō)明四診時(shí)必須注意到當(dāng)時(shí)的氣候、地理環(huán)境、病因變化等情況。

根據(jù)“四診合參”的原則,辨證不能只憑一個(gè)癥狀或一個(gè)脈象,便倉(cāng)卒下診斷,而必須把望、聞、問(wèn)、切四診所得資料結(jié)合起來(lái),作為辨證的依據(jù)。四診不全,便容易偏差,甚至誤診。

四診已運(yùn)用了,還應(yīng)注意每一診是否做到詳細(xì)、準(zhǔn)確,這也十分重要。證候是診斷的證據(jù),證據(jù)越充足,下辨證的斷語(yǔ)就越準(zhǔn)確。因此,要求四診應(yīng)盡可能把疾病的證候詳細(xì)地掌握而無(wú)遺漏。當(dāng)辨證還有可疑之處時(shí),便應(yīng)掌握辨證的線索,細(xì)致地加以診察,務(wù)必把患者所有的證候都找出來(lái)。否則,四診雖具而不完備,辨證的基礎(chǔ),還是不牢固的。

四診的證候,是依靠醫(yī)生在患者身上觀察得來(lái)的。因此,所謂準(zhǔn)確性,還要求醫(yī)生客觀地進(jìn)行四診,不能以主觀臆測(cè)或疑似模糊的印象,作為正確的證候。這就要求我們能熟練而準(zhǔn)確地掌握四診的方法。

（一)辨證包含辨病

最近有文章擬將辨證論治改為辨病論治。筆者認(rèn)為不妥,且無(wú)此必要。因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題,早在高校二版教材——《中醫(yī)診斷學(xué)》中已闡述清楚。辨證論治包括辨病,不排斥辨病,但比辨病高一籌。第五版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材142頁(yè)“辨證要點(diǎn)”中提出:①四診詳細(xì)而準(zhǔn)確,是辨證的基礎(chǔ);②圍繞主要癥狀進(jìn)行辨證;③從病變發(fā)展過(guò)程中辨證;④個(gè)別的癥狀,有時(shí)是辨證的關(guān)鍵;⑤辨證與辨病的關(guān)系。

辨證與辨病的關(guān)系中,詳細(xì)論述了“病”與“證”的關(guān)系,并指出：如果說(shuō)辨證是既包括四診檢查所得,又包括內(nèi)外致病因素及病位,全面而又具體地判斷疾病在這個(gè)階段的特殊性質(zhì)和主要矛盾的話,那么,辨病不同之點(diǎn)是:按照辨證所得,與多種相類似的疾病進(jìn)行鑒別比較,把各種類似的疾病的特征都加以考慮,因而對(duì)患者的證候進(jìn)行一一查對(duì),查對(duì)的過(guò)程中,便進(jìn)一步指導(dǎo)了辨證,看看有沒有這些疾病的特征,再把類似的疾病一一排除掉,進(jìn)而得出最后的結(jié)論。在得出結(jié)論之后,對(duì)該病今后病機(jī)的演變,心中已有一個(gè)梗概,在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證,便能預(yù)料其順逆吉兇;而更重要的是經(jīng)過(guò)辨病之后,使辨證與辨病與治療原則與方藥結(jié)合的更加緊密,以達(dá)到提高治療效果,少走彎路之目的。

辨證一辨病一辨證,是一個(gè)診斷疾病不斷深化的過(guò)程。

大學(xué)生讀的教材對(duì)辨證與辨病已論述很清楚,現(xiàn)在要改名辨病論治以取代辨證論治,有什么意義呢?辨證一辨病一辨證這一診斷過(guò)程,足以說(shuō)明:辨證論治可以概括辨病論治,辨病論治不能概括辨證論治。“辨病論治”論者,可能是想引進(jìn)西醫(yī)之說(shuō)以改進(jìn)中醫(yī),因?yàn)槲麽t(yī)對(duì)疾病的診斷至為重要。不知如此一來(lái)便把中醫(yī)之精華丟掉了。

(二)八綱辨證是辨證核心

八綱即陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)。八綱是對(duì)病理、診斷與治療都起指導(dǎo)作用的一種基本理論。就診斷而言,如果說(shuō)辨證論治是中醫(yī)藥學(xué)的特色,是中醫(yī)學(xué)的重要構(gòu)成部分,則八綱又是辨證的核心,從診斷角度來(lái)說(shuō),是現(xiàn)在所運(yùn)用各種辨證綱領(lǐng)的總綱。

寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽(yáng)的內(nèi)容及其涵義。早見于《內(nèi)經(jīng)》,在理論上奠定了基礎(chǔ)。深入一步運(yùn)用于辨證論治,是漢代張仲景,其名著《傷寒雜病論》已具體運(yùn)用于傷寒與雜病的辨證論治,并為后世所師法。從表面上看,仲景之《傷寒論》以六經(jīng)為辨證綱領(lǐng),《金匱要略》(雜病論)

臟腑經(jīng)絡(luò)為辨證綱領(lǐng),但六經(jīng)辨證與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證都有八綱在內(nèi)。后世便從六經(jīng)辨證與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證中進(jìn)一步抽出八綱這一更高一級(jí)的綱領(lǐng),成為各種辨證的總綱。在這一方面做出貢獻(xiàn)的首推明代張景岳。張景岳《景岳全書》首卷《傳忠錄》的第一篇《明理》說(shuō):“夫醫(yī)者一心也,病者萬(wàn)象也,舉萬(wàn)病之多,則醫(yī)道誠(chéng)難,然而萬(wàn)病之病,不過(guò)各得一病耳…茍吾心之理明,則陰者自陰,陽(yáng)者自陽(yáng),焉能相混。陰陽(yáng)既明則表與里對(duì),虛與實(shí)對(duì),寒與熱對(duì)。明此六變,明此陰陽(yáng),則天下之病,固不能出此八者。是篇也,列門為八,列方亦為八。蓋古有兵法之八門,予有醫(yī)家之八陣,一而八之,所以神變化,八而一之,所以溯淵源。”第二篇《陰陽(yáng)篇》和第三篇《六變辯》對(duì)八綱分別加以評(píng)論。張景岳之論對(duì)臨床醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)不少,且經(jīng)清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》再加以提倡,這樣,八綱經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)學(xué)理論上的研究與實(shí)踐上的驗(yàn)證,成為中醫(yī)理論體系中的重要內(nèi)容之一。

八綱的主要內(nèi)容可概括為病理方面和診斷方面……八綱辨證就是以八綱這一理論,對(duì)千變?nèi)f化的疾病進(jìn)行分析與歸納,通過(guò)辯讓思維,為各科臨床辨證提出高度概括的判斷。根據(jù)這一判斷再和各科有關(guān)的辨證結(jié)合,或更進(jìn)一步為辨病結(jié)合,便為“論治”提供了充足的依據(jù)。……總而言之,八綱是各種辨證的總綱,它充滿著辯證法因素,是中醫(yī)理論精華之一。

表證與里證,寒證與熱證,虛證與實(shí)證,陰證與陽(yáng)證,合起來(lái)就是四對(duì)矛盾,幾乎所有的疾病均可以這四對(duì)矛盾概括。

(1)表和里,是鑒別疾病病位的內(nèi)外和病勢(shì)的深淺的兩個(gè)綱領(lǐng)。一切疾病無(wú)不有病位的內(nèi)外與病勢(shì)的淺深之別。這兩個(gè)綱領(lǐng)對(duì)于外感發(fā)熱性疾病(傷寒病與溫病)的診治,更為重要。它不是機(jī)械地指體表及發(fā)病的時(shí)間,而是通過(guò)千百年對(duì)外感發(fā)熱疾病的觀察,根據(jù)證候的表現(xiàn),掌握其變化規(guī)律而訂定的。

寒和熱，是鑒別疾病屬性的兩個(gè)綱領(lǐng)《。素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)“：陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒”。寒熱證候是人體陰陽(yáng)二氣偏盛偏衰的具體表現(xiàn)之一。辨別疾病的寒熱，在治療上有重大意義，在治療上“寒者熱之“”熱者寒之”，兩者治法迥不相同。在證候表現(xiàn)方面兩者剛好相反。

虛和實(shí)，是辨別病體邪正盛衰的兩大綱領(lǐng)。虛指正氣不足，實(shí)指邪氣有余。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“：邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。在治療上，實(shí)證宜攻，虛證宜補(bǔ)。若辨別不真而誤治，便會(huì)犯“實(shí)實(shí)虛虛”的錯(cuò)誤。但虛證和實(shí)證有單純的純虛、純實(shí)證，也有虛實(shí)錯(cuò)雜證。

虛實(shí)辨證

陰和陽(yáng)，是八綱辨證的總綱。根據(jù)臨床證候所表現(xiàn)的病理性質(zhì)，一切疾病均可分為陰陽(yáng)兩個(gè)方面。例如表證、實(shí)證、熱證可概括為陽(yáng)證；里證、虛證、寒證可概括為陰證。這是廣義的陰證與陽(yáng)證。當(dāng)疾病到了嚴(yán)重關(guān)頭，或根本有所損傷的時(shí)候，或某一臟腑陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)又往腎陰往以陰陽(yáng)直接命名，如真陰不足、真陽(yáng)不足，或亡陰、亡陽(yáng)、心陰虛、心陽(yáng)虛、虧、腎陽(yáng)虛等等，乃狹義的陰證與陽(yáng)證。

表里的寒熱虛實(shí)辨證

2、矛盾的主要方面

疾病有單純的，也有復(fù)雜的，而且復(fù)雜的占多數(shù)。因此，一個(gè)患者往往不只患一種病或一種證，而是有幾種病或證同時(shí)存在，稱“為錯(cuò)雜”證。

表里錯(cuò)雜。疾病往往既有表證，又有里證，錯(cuò)雜出現(xiàn)。表里錯(cuò)雜，可分兩類：一是表證及里，或里證及表；一是本病未愈，又兼標(biāo)病，如本有內(nèi)傷，又加外感，或先有外感，又傷七情或傷飲食。表里錯(cuò)雜證的表現(xiàn)，往往與寒熱虛實(shí)互見，而有表里俱寒、俱熱、俱實(shí)、俱虛和表熱里寒、表寒里熱、表虛里實(shí)、表實(shí)里虛之分。

虛實(shí)錯(cuò)雜。凡虛證中夾有實(shí)證，或?qū)嵶C中夾有虛證，以及虛實(shí)齊見的，都是虛實(shí)錯(cuò)雜證。例如表虛里實(shí)、表實(shí)里虛、上虛下實(shí)、上實(shí)下虛等是。

寒熱錯(cuò)雜。但疾病除了有單純的寒證或熱證之外，還有寒熱錯(cuò)雜證。例如表寒里熱、表熱里寒之類，便是寒與熱的證候同時(shí)出現(xiàn)的。此外，還有上寒下熱、上熱下寒，或經(jīng)絡(luò)臟腑之間寒熱錯(cuò)雜。

“八綱辨證”除了要鑒別表里錯(cuò)雜證的表里先后（如本有內(nèi)傷，又加外感，或先有外感，又傷七情或傷飲食）之外，還要判別其標(biāo)本緩急。

如寒與熱同時(shí)并見，除了要分清表里上下經(jīng)絡(luò)臟腑之外，還要分析寒熱的孰多孰少和標(biāo)本先后主次，這些鑒別十分重要，是用藥的準(zhǔn)繩。

又如虛實(shí)錯(cuò)雜，由于虛和實(shí)錯(cuò)雜互見，所以在治療上便有攻補(bǔ)兼施法。但在攻補(bǔ)兼施前，還要分析虛實(shí)的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。

總之，“對(duì)錯(cuò)雜”之證，必須分別標(biāo)本緩急，也就是要抓疾病矛盾的主要方面。何謂標(biāo)本？以人體的正氣和致病因素來(lái)說(shuō)，人體的正氣是本，致病的邪氣為標(biāo)；以疾病的病因與癥狀來(lái)說(shuō)，病因是本，癥狀為標(biāo)；從疾病的新病舊病來(lái)說(shuō)，先發(fā)之病為本，后發(fā)之病為標(biāo)；從疾病的部位來(lái)說(shuō)，病在下在內(nèi)為本，病在上在外為標(biāo)。臨床上，諸證并見時(shí)，應(yīng)分別是標(biāo)是本，一般原有舊病又感外邪，宜先治標(biāo)后治本；表證里證同見，一般先解表后攻里，但可表里雙解；若里證急則先救里后解表。總之要根據(jù)具體的病情解決主要矛盾，務(wù)使達(dá)到高效速效。

前述八綱辨證，在臨床辨證時(shí)最常用，其證癥、脈、舌所反映之情況比較一致，即現(xiàn)象與本質(zhì)一致。但疾病是活動(dòng)變化的過(guò)程，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假象。八綱便有真假辨別之法。為了說(shuō)明問(wèn)題，簡(jiǎn)述如下：

如前所述，寒證熱證，表里上下錯(cuò)雜出現(xiàn)，診斷辨別尚不太難。當(dāng)疾病發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些假象，這些假象常見于病人生死存亡的嚴(yán)重關(guān)頭，如不細(xì)察，往往容易誤診，不可不特別加以注意。

關(guān)于寒熱真假，前人有寶貴經(jīng)驗(yàn)。《景岳全書·傳忠錄·寒熱真假篇》辨得很清楚。

關(guān)于假熱，張景岳說(shuō)“：假熱者，水極似火也。凡病傷寒或患雜證，有其素稟虛寒，偶感邪氣而然者；有過(guò)于勞倦而致者；有過(guò)于酒色而致者；有過(guò)于七情而致者；有原非火證，以誤服寒涼而致者。凡真熱本發(fā)熱，而假熱亦發(fā)熱，其證則亦為面赤躁煩，亦為大便不通，小便赤澀，或?yàn)闅獯伲屎砟[痛，或?yàn)榘l(fā)熱，脈見緊數(shù)等證。昧者見之，便認(rèn)為熱，妄投寒涼，下咽必?cái)馈２恢黼m有熱，而里寒格陽(yáng)，或虛陽(yáng)不斂者，多有此證。但其內(nèi)證則口雖干渴，必不喜冷，即喜冷者飲亦不多；或大便不實(shí)；或先硬后溏，或小水清頻；或陰枯黃赤；或氣短懶言；或色黯神倦；或起倒如狂，而禁之則止，自與登高罵詈者不同，此虛狂也；或斑如紋而淺紅細(xì)碎，自與紫赤熱極者不同，此假熱也。凡假熱之脈，必沉細(xì)遲弱，或雖浮大緊數(shù)而無(wú)力無(wú)神，此乃熱在皮膚，寒在臟腑，所謂惡熱非熱，實(shí)陰證也。凡見此內(nèi)頹內(nèi)困等證，而但知攻邪，則無(wú)有不死，急當(dāng)??填補(bǔ)真陽(yáng)以引火歸原，但使元?dú)鉂u復(fù)，則熱必退藏而病自愈。??故凡身熱脈數(shù)，按之不鼓擊者，此皆陰盛格陽(yáng)，即非熱也。”

關(guān)于假寒，他說(shuō)“：假寒者，火極似水也。凡傷寒熱甚，失于汗下，以致陽(yáng)邪亢極，郁伏于內(nèi)，則邪自陽(yáng)經(jīng)傳入陰分，故為身熱發(fā)厥，神氣昏沉，或時(shí)畏寒，狀若陰證。凡真寒本畏寒，而假寒亦畏寒，此熱深厥亦深，熱極反兼寒化也。大抵此證必聲壯氣粗，形強(qiáng)有力；或唇焦舌黑，口渴飲冷，小便赤澀，大便秘結(jié)；或因多飲藥水，以致下利純清水，而其中仍有燥糞及矢氣極臭者。察其六脈必皆沉滑有力，此陽(yáng)證也。??若雜證之假寒者，亦或?yàn)槲泛驗(yàn)閼?zhàn)栗，此以熱極于內(nèi)，而寒侵于外，則寒熱之氣兩不相投，因而寒栗。此皆寒在皮膚，熱在骨髓，所謂惡寒非寒，明是熱證。但察其內(nèi)證，則或?yàn)橄怖洌驗(yàn)楸憬Y(jié)，或小水之熱澀，或口臭而躁煩，察其脈必滑實(shí)有力。凡是此證，即當(dāng)以涼膈、芩、連之屬，助其陰而清其火，使內(nèi)熱既除，則外寒自伏，所謂水流濕者，亦此義也。故凡身寒厥冷，其脈滑數(shù)，按之鼓擊于指下者，此陽(yáng)極似陰，即非寒也。”

程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)辨》“：病中有熱證而喜熱飲者，同氣相求也；有寒證而喜冷飲，卻不能飲者，假渴之象也。有熱證而大便溏瀉者，挾熱下利也；有寒證而大便反硬者，名曰陰結(jié)也。有熱證而手足厥冷者，所謂熱深厥亦深，熱微厥亦微是也；有寒證而僅煩躁欲坐臥泥水之中者，名曰陰躁也。有有汗而為實(shí)證者，熱邪傳里也；有無(wú)汗而為虛證者，津液不足也。有惡寒而為里證者，直中于寒也；有惡熱口渴而為表證者，溫?zé)嶂∽岳镞_(dá)表也。”

《景岳全書·傳忠錄》試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜水者，或服后見嘔，便當(dāng)以溫?zé)崴幗庵患俸弑叵菜蚍蠓纯於鵁o(wú)所逆者，便當(dāng)以寒涼藥解之。”

虛證和實(shí)證，也有真假疑似之分，辨證時(shí)要從錯(cuò)雜的證候中，辨出哪些證只是疾病的假象，哪些證才是疾病的本質(zhì)。治療時(shí)要棄假求真，與虛實(shí)錯(cuò)雜證絕不相同。茲舉例說(shuō)明如下：

１．·傳忠錄·虛實(shí)篇》“：病起七情，或饑飽勞倦，或酒色所傷，假實(shí)《：景岳全書或先天不足，及其既病，則每多身熱，便秘、戴陽(yáng)、脹滿、虛狂、假斑等證，似為有余之病，而其因?qū)嵱刹蛔恪！薄额櫴厢t(yī)鏡》“：心下痞痛，按之則上，色悴聲短，脈來(lái)有力，虛也；甚則脹極而不很食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候。”

大抵雖腹?jié)M而不似實(shí)證之不減，腹雖脹急，但時(shí)脹時(shí)不脹，不似實(shí)脹之常急；腹?jié)M按之不痛，或按之痛減，脈弦硬多與沉遲并見等等，都是假實(shí)。

２．假虛《：景岳全書·傳忠錄·虛實(shí)篇》“：外感之邪未除，而留伏于經(jīng)絡(luò)；食飲之滯不消，而積聚于臟腑；或郁結(jié)逆氣，有所未散；或頑痰瘀血，有所留藏。病久致羸，似乎不足，不知病本未除，還當(dāng)治本。”《顧氏醫(yī)鏡》“：聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來(lái)有力，實(shí)也；

甚則默默不欲語(yǔ)，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉不實(shí)，是大實(shí)有羸狀。”大抵雖有默默不語(yǔ)，然語(yǔ)時(shí)多聲高氣粗，泄瀉而得瀉反快，雖不食亦有思食或能食之時(shí)，雖倦怠而稍動(dòng)則覺舒適，胸腹?jié)M，按之痛劇，或痛處不移等等；都是假虛。

總的來(lái)說(shuō)，辨別虛實(shí)真假，應(yīng)注意下述幾點(diǎn)：

１．脈象的有力無(wú)力，有神無(wú)神；浮候如何，沉候如何。

２．舌質(zhì)的嫩胖與蒼老。

３．言語(yǔ)發(fā)聲的高亮與低怯。

４．病人體質(zhì)的強(qiáng)弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經(jīng)過(guò)如何。

上述四點(diǎn)，是辨別真假虛實(shí)的要點(diǎn)。此外，還要注意在證候群中的可疑癥狀與“獨(dú)處藏奸”的癥狀，則虛實(shí)真假更無(wú)遁形了。

從上述可見，八綱辨證時(shí)還需重視現(xiàn)象與本質(zhì)的辯證關(guān)系。

正氣與邪氣的斗爭(zhēng)，陰陽(yáng)臟腑之間的盛衰消長(zhǎng)，使疾病不斷地變化，因此，八綱的運(yùn)用，十分重視掌握病機(jī)的相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。例如表證和里證，既有由表人里之證，亦有由里出表之證，其辨別之法為：

表證人里：凡病表證，而小便清利，可知邪未傳里。若見嘔惡口苦，或心胸滿悶，不食，是表邪傳至胸中而漸入于里。若見煩躁不眠，渴飲譫語(yǔ)，大便不通，或腹痛自利等證，便是邪深入于里的證候。

里證出表：內(nèi)熱煩躁，咳逆胸悶，繼而發(fā)熱汗出，或見痧，或出斑疹，是病邪由里達(dá)表的證候。

一般來(lái)說(shuō)，凡傷寒、溫病人里一層，病深一層；出表一層，病輕一層。詳細(xì)鑒別方法，必須熟悉傷寒的六經(jīng)、溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦等辨證方法，才能進(jìn)一步掌握變化多端的病情。

八綱辨證，并不意味著把各種證候劃分為八個(gè)區(qū)域，它們是互相聯(lián)系不可分割的。如表里與寒熱虛實(shí)相聯(lián)系，寒熱與虛實(shí)表里相聯(lián)系，虛實(shí)又與表里寒熱相聯(lián)系。如表證，就有表寒、表熱、表虛、表實(shí)之分；還有表熱里寒、表實(shí)里虛、表寒里熱、表虛里實(shí)等錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，表證如此，里證、寒證、熱證關(guān)系。表證如、虛證、實(shí)證也如此，陰證、陽(yáng)證也無(wú)不如此。因陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，故疾病可以由陽(yáng)入陰，也可以由陰出陽(yáng)，又可以從陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，從陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，所以八綱辨證，必須靈活運(yùn)用。

從上述八綱的內(nèi)容來(lái)看，它包涵著辯證法的基本特征。如聯(lián)系觀、運(yùn)動(dòng)觀、矛盾觀、質(zhì)量互變觀等，但這種理論是自發(fā)地在科學(xué)實(shí)踐中符合了唯物辯證法，因而顯出強(qiáng)大的生命力，這種生命力推動(dòng)著中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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