中醫(yī)的臨證學(xué)習(xí)方法

　　理論實踐相結(jié)合 
　　理論聯(lián)系實際，從某種意義來說就是學(xué)與用的結(jié)合。學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》，直至藥物方劑，雖然可以學(xué)到前人的醫(yī)學(xué)知識和實踐經(jīng)驗，但卻不能代替自己的認(rèn)識和實踐。只有通過臨床，把理論和實際結(jié)合起來，才能真正將中醫(yī)學(xué)到手。這種從學(xué)到用，從用到學(xué)，其實就是一個由理論到實踐，又由實踐到理論的反復(fù)不斷的提高過程。 
　　臨證治療時，初學(xué)者首先應(yīng)十分認(rèn)真地運用四診八綱，將實際病例與書本知識掛上鉤，從中探索病因是外感還是內(nèi)傷，病變的部位是在表還是在里，在經(jīng)絡(luò)或在臟腑，并以何經(jīng)何臟為主，何經(jīng)何臟為次。然后，再結(jié)合證候性質(zhì)，分別寒熱虛實，得出初步結(jié)論，制訂出相應(yīng)的治則方案。如脾胃虛寒，當(dāng)溫補(bǔ)脾胃，用小建中湯或理中湯治療等等。這樣一來，就自然地把六經(jīng)、八綱、臟腑等辨證方法與治法、方劑、藥物連貫起來了。 

　　多問多記多領(lǐng)會 
　　學(xué)問者，學(xué)必問也，學(xué)而不問不成其為學(xué)問。即便是懂得不透徹的知識，也要不厭其煩地不恥下問，切忌不求甚解，得過且過。只有多問，才能長知識，增才干。如開一張?zhí)幏剑獑栆幌逻@是什么方劑的加減？為什么要加這幾味藥而減那幾味藥？這張方子的君、臣、佐、使是怎樣搭配、遵循什么法則立方？運用這個治療法則的根據(jù)是什么？如果面對應(yīng)診病人用方，這樣進(jìn)行自問，并得出符合實際的解答，那么對這個疾病的認(rèn)識也就比較清楚了。 
　　特別是用常法治療失敗以后，更應(yīng)該多問幾個“為什么？”如茵陳蒿湯或茵陳梔子柏皮湯治療急性黃疸型肝炎無效時，就要細(xì)察原因，從而會得出濕熱內(nèi)蘊(yùn)固然是急性傳染性肝炎的主要矛盾，但不是惟一矛盾的結(jié)論。何況每個病人有濕重于熱或熱重于濕的不同情況，而且不少患者還有肝氣郁結(jié)、脾胃不健、瘀血內(nèi)阻的差異呢！因此，治療雖以清熱化濕為主，然應(yīng)針對個體差異，采取同病異治之法。這樣，通過反躬自問，不斷摸索，就能對傳染性肝炎的一般治療常法和它的各種特殊情況下的對癥治療，形成一個比較全面的認(rèn)識，為指導(dǎo)今后的臨床實踐積累經(jīng)驗。 
　　臨證治療必須做好筆記。要把患者的四診情況，診斷、用藥，認(rèn)真詳細(xì)地記錄下來。特別是一些慢性病、疑難雜癥，癥狀錯綜復(fù)雜，如何在這盤根錯節(jié)的證情中運用中醫(yī)理論探尋疾病本質(zhì)，從而確立治療方案等，都要認(rèn)真記下。 
　　再者是多領(lǐng)會。醫(yī)療經(jīng)驗靠一點一滴積累，如脈象的滑澀、膚色的隱顯、舌苔的厚薄潤燥、小兒指紋的顏色深淺等等，都只有通過專心致志地觀察、思考，才能領(lǐng)悟。同時，臨證時如何知其常，達(dá)其變，也是十分重要的。要做到這一點，多領(lǐng)會就是訣竅。如對失眠證的施治，初學(xué)者往往只知道用朱砂安神丸等鎮(zhèn)靜安神劑或用養(yǎng)血安神之劑，雖都用的是安神治失眠之藥，有的卻收效甚微，甚至全然無效。這時，就需要開動腦筋，深究引起失眠的病因病機(jī)，探討更切合病機(jī)的治療方法。 病歷醫(yī)案勤整理
　　臨證醫(yī)案（即我們通常所說的中醫(yī)病歷）是疾病發(fā)生、發(fā)展以及臨床癥狀、治療過程的真實記錄，也是總結(jié)經(jīng)驗、檢驗治療效果的依據(jù)之一。這是初學(xué)者必須掌握的一門基本功。中醫(yī)醫(yī)案的寫法不一，或繁或簡，風(fēng)格各異。好的醫(yī)案應(yīng)該融合理、法、方、藥于一體，反映辨證論治全過程。醫(yī)案要求記錄患者的病史、癥狀、脈象、舌象等，探求疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理，并據(jù)此立法、處方、用藥。醫(yī)案雖不求有癥必記，但須突出有辨證意義的主癥。有些古代醫(yī)案每例僅寥寥數(shù)語，但卻能畫龍點睛，如實反映治療過程和思路，如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》。近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案逐步汲取西醫(yī)病歷的長處，日趨規(guī)范化，但仍保持理、法、方、藥齊備的特色，發(fā)揮著及時總結(jié)交流現(xiàn)代中醫(yī)臨證經(jīng)驗的積極作用。
　　寫好醫(yī)案應(yīng)注意以下幾點：
　?。?）初診的醫(yī)案盡可能寫得詳細(xì)些，發(fā)病時間、簡要病史要記錄。例如名醫(yī)黃文東的醫(yī)案中有“胸悶、心悸及早搏已二年，近一年來早搏頻繁”的記錄，這樣扼要地提一下，簡單明了。
　　（2）敘述癥狀要具體，同類癥狀，盡可能放在一起。例如：“頭昏耳鳴、心慌失眠、便秘、口干”，不要寫成“頭昏、便秘、耳鳴、口干、心慌”等。否則癥狀凌亂，層次不清，也會影響辨證時的思路。
　?。?）在辨證時可以采用兩種形式：一種是把癥狀寫好后，作一個概括性的辨證分析，例如黃老醫(yī)案把肝氣病例歸納為“肝胃不和，痰濕交阻，通降失司”；把心悸病例歸納為“胸陽痹阻，氣失宣通，絡(luò)脈瘀塞，血流不暢”；另一種是把癥狀寫一段，分析一段，例如肝氣病例也可以這樣寫：“患者肝氣郁滯，胃失和降，以致飲食甚少，時有噯氣，胃不和則臥不安，痰濕交阻，故舌苔厚膩，脈象濡滑，治擬調(diào)理肝胃而化痰濕，四七湯加味?！?
　?。?）復(fù)診時的醫(yī)案可以相對簡要。但對癥狀、辨證分析的變化，均應(yīng)有所反映。例如初診時“飲食甚少，時有噯氣，舌苔厚膩”，復(fù)診時“胃納略振，噯氣大減，苔膩漸化”，這樣把服藥后的變化情況都反映出來，有利于進(jìn)一步辨證用藥。
　　（5）在繕寫醫(yī)案時，還要體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合。例如心悸的病例，西醫(yī)診斷為“冠心病”，應(yīng)把心電圖、胸透等結(jié)果都記錄在醫(yī)案中，這樣更有利于搞好中西醫(yī)結(jié)合，提高臨床療效和便于總結(jié)經(jīng)驗。

　　總結(jié)經(jīng)驗常自省
　　總結(jié)臨床經(jīng)驗是不斷提高診療質(zhì)量的重要措施。通過一次整理可收益不少；經(jīng)過一次總結(jié)在認(rèn)識上還會求得新知。因此，對于初學(xué)者來說，能做到這一點是極為重要的。
　　我國古代的不少醫(yī)家為我們作出了典范，如張仲景的《傷寒論》、葉天士的《溫?zé)嵴摗肪褪谴罂偨Y(jié)。前者，建立起六經(jīng)辨證綱領(lǐng)；后者，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血的辨證綱領(lǐng)。這些獨樹一幟的辨證綱領(lǐng)，迄今仍有效地指導(dǎo)著我們的臨床。至于歷代名醫(yī)的醫(yī)案、醫(yī)話，雖然文字簡樸，但經(jīng)驗豐富，形式活潑，依然是值得我們學(xué)習(xí)的。
　　不過，初學(xué)者總結(jié)經(jīng)驗的形式，可根據(jù)具體情況而定。對病例積累較多的可采用論文式，將病因、癥狀、治則、療效等進(jìn)行全面的分析研究；對某些比較突出的治驗病例，可采用病案式，用短小簡潔的文字來表達(dá)，但對疾病的演變過程及用藥加減，治愈情況，都必須寫清楚，使人看后能明白診斷和治療的全部過程及治愈的關(guān)鍵所在。
　　有一點必須提醒：在總結(jié)成功的經(jīng)驗時，千萬不要忘記反省自己臨證時失敗的教訓(xùn)。誤診、誤治是任何臨床醫(yī)生都可能發(fā)生的事，不僅初上臨床的醫(yī)生如此，經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)專家同樣也會發(fā)生。及時對臨床中的失誤進(jìn)行反思并汲取失敗中的教訓(xùn)，對提高診治能力更直接，也更深刻。