淺析李中梓醫案脈診特色

淺析李中梓醫案脈診特色

郝強收 劉更生
　　
　　
　　摘要：通過對李中梓著作中醫案的分析，探討其脈診特色。李中梓十分重視臨床中脈診的應用，在寸口各臟腑分屬方面有獨到的見解，在臨證時善于依據脈象來辨證治療，并善于根據天人相應的理論憑借脈診所得來預測病情的預后。
　　關鍵詞：李中梓；醫案；脈診
　　
　　中圖分類號：R249．1文獻標識碼：A文章編號：1000-7156(2007)06—0050—02
　　
　　
　　李中梓(1588-1655)，字士材，號念莪，又號盡凡居士，明末清初著名醫學家。南匯(今屬上海市)人，一說為華亭(今上海松江)人，蓋其祖居南匯，后遷居華亭，故有二說。一生對中醫理論研究十分重視，能兼采眾家之長，受張仲景、張元素、李東垣、薛立齋、張介賓等人影響較大。其論述醫理，頗能深人淺出。所著諸書，通俗易懂，對中醫學的普及做出較大貢獻。著有《內經知要》、《醫宗必讀》、《本草通玄》、《傷寒括要》、《刪補頤生微論》、《診家正眼》、《病機沙篆》、《里中醫案》，以及由明代錢允治增補的《雷公炮制藥性解》等。李中梓在其長期的行醫生涯中詳細記錄了其所診療過的病例病案。后世所流傳下來的醫案眾多，計《診家正眼》2案、《刪補頤生微論》27案、《病機沙篆》4案、《本草通玄》3案、《雷公炮制藥性解》2案、《里中醫案》161案、《脈訣匯辨》58案、《醫宗必讀》98案，共計醫案355案。其中有些醫案在不同著作中有部分重復。這些醫案詳細記錄了李氏診斷治療疾病的過程，集中體現了其診斷、治療疾病以及用藥方面的特色，生動地反映了其醫學思想。筆者通過對其醫案的分析，探討脈診的特色。
　　
　　1重視脈診，憑脈辨證
　　
　　雖然李中梓在論述診斷方法的時候強調要望聞問切四診合參，并認為四診能夠從不同角度來獲取病情資料，對于辨證也有不同的作用。但是統觀李氏醫案，結合其流傳至今的醫著，其中對于診斷方面的論述，脈診占了絕對多數的篇幅。在《醫宗必讀》中有《新著四言脈訣》和《脈法心參》兩篇專論脈診，《診家正眼》當中有9O多的內容都是論述脈診的方式方法。李氏對于脈診還有許多獨到的見解，有很多自己的發揮。李氏醫案當中體現出李中梓對于脈診的重視和對于脈診的嫻熟運用。在其355案中有73以上的案例其辨證論治所憑借的依據就是脈診所得的結果。統計其醫案中憑脈辨證的百分率見表1(暫略)
　　
　　2獨具特色的寸口臟腑分屬觀點
　　
　　李中梓對于寸口診法當中兩手寸、關、尺各部之臟腑分屬的論述與眾不同。認為不能依據經脈臟腑相表里的理論來分配各臟腑寸口分屬的部位，主張按照各個臟腑的解剖部位不同而按處于上、中、下焦分屬于寸、關、尺三部。認為將心與小腸同屬左寸、肺與大腸同屬右寸的觀點是不對的，大小腸二者皆位于下焦腹中，故應當分屬于左右手尺部，膻中應當配于心臟而列于左寸并且認為將左右尺分配腎和命門的觀點，以及將三焦配于右尺的觀點，也是不對的，認為腎有兩枚，命門乃是位于兩腎中間第十四椎下陷中之腧穴，故左右尺皆候腎。而三焦乃是統于全身的一個部位，不能夠將其列于右尺。如“光祿卿吳伯玉夫人”案，患者“腹滿而痛，喘急異常，大便不通，飲食不進，醫者用理氣利水之劑，二十日不效”，李氏根據切診所得“脈大而數，右尺為甚，令人按腹，手不可近”，認為脈大而數，右尺為甚，按照李氏關于臟腑分屬的觀點乃是大腸有熱毒，故判斷此病為“此大腸癰也。脈數為膿已成”，根據這種判斷而辨證論治，使用“黃芪、皂刺、白芷之類，加葵根一兩，煎一碗，頓服之”，托里透膿，使已成之膿瘍透發，“至夜半而膿血大下，昏暈不支”，繼以培源補虛調理而愈。再如“門人薛曇孚之內”案，患者“十五歲，腹痛異甚，而黃體瘦”，經多般治療而無效，“越一月而腹痛轉劇”。李氏根據脈診結果“左尺獨數”，認為病屬小腸，故而左尺之脈異常，并結合望診“其皮膚甲錯”，而判斷認為“是小腸有癰。今脈數，知膿已成”，應用托里透膿之法先使內癰之膿潰發，繼而補虛培正而愈。

　3人迎氣口分法辨析
　　
　　李中梓認為人迎氣口可以有兩種分法：以左右手分屬，在右手一手分之。以左右手分屬時李氏認為將左寸歸為人迎、右寸歸為氣口的觀點是值得商榷的。認為寸、關、尺三部每部又可再分為三分，三部合計共得九分，故所謂“關前一分”所指乃是仍在關上，是關部三分之中的前一分而已，不能認為是指關部之前的寸部，故李氏認為人迎、氣口乃是分別位于左右關部的前一分而已。而左關前一分正當肝部，肝為風木之臟，所以傷于風者，內應風臟肝脈而為之緊盛。右關前一分正當脾部，脾為中央之土為倉廩之官，所以傷于食者，內應土臟脾脈而為之緊盛。廣而言之，六氣所傷者，取人迎可也；七情所傷者，取氣口可也。在右手一手而分人迎氣口者，乃是寸部為人迎，關部為氣口。因肺主皮毛，司腠理，故六氣所傷，肺脈先顯異常；而脾部為倉廩之官，臟腑后天之本，故氣口之異常反應脾氣之異常。
　　
　　如“給諫晏懷泉夫人”案”，患者“先患胸腹痛，次日卒然昏倒，手足厥逆”，李氏根據脈診所得“六脈皆伏，惟氣口稍動”，因為氣口乃是左關部，乃脾脈所主，所以判斷此證乃是因為食積阻滯于胸中，脾胃功能異常，導致“陰陽否隔，升降不通”，所以脈象出現“脈浮而氣口獨見也”。經探吐“得宿食五六碗，六脈盡見矣”。繼而出現“左關弦大，胸腹痛甚”，李氏認為本病另一個病因為大怒所傷，繼用疏肝理氣之劑，“兩劑痛止”。后以舒肝理氣健脾調理而愈。
　　
　　4天人相應。據脈象推斷病情預后
　　
　　李中梓認為脈象隨四時之氣而變，春弦、夏洪、秋澀、冬石乃是常脈，若非其時而有其脈，則為真臟之氣先泄，當到了其臟之脈應該顯現的季節時將不能再見，故而必死于當見之時。如春宜弦而得洪脈，至夏季洪脈當見之時必不能見而必死。如“吳門太史姚現案，患者“中風昏聵，語言不
　　出，面赤時笑，是心臟中風。”當時乃是孟秋之際，于脈應當見澀脈為常，但李氏所診得“六部皆得石脈”。而石脈乃冬季之脈。非其時而有其脈，先時而至，脈象一歲之中不可再見，故李氏判斷此病人當至冬季而死，“果至冬月而歿”。李氏還根據天人相應，將臟腑、歷法五行歸屬，將所診得的脈象表現與時令季節日期時辰、五臟相結合，通過季節、日期、時辰、五臟氣血充盈循環規律之間的五行生克的推演而判斷病情的預后。如“南都許輪所孫女”痰嗽案”，根據時令“夏月診之”，以及脈象表現“太陽搏指，少陰如爛綿”，因夏月屬火，肺屬金，腎屬水，按五行生克規律推理認為“其為水衰而火乘金，了然可見”，認為乃腎虛而不能制火，導致火盛乘金(肺)，并根據“金以火為仇，今不浮澀而反洪大，賊脈見矣。腎水又不能救”，而推測患者的病情預后“秋金之令可憂”。并根據病情脈象隨時間的變化“至八月初五日診之(此時為秋天，金之所主)，忽見肺之洪者變而為細，腎之軟者變而為大”，再參考五運六氣所主“歲在戊午，少陰司天，法當兩尺不應。”而判斷病情的預后“今尺當不應而反大，寸當浮大而反細，余日：‘尺寸反者死。’況肺部如絲，懸懸欲絕。經日：‘肺脈懸絕，十二日死。’計其期，當死于十六日，”更根據患者體質表現以及歷法天干地支五行歸屬各經經氣旺衰而推斷“安谷者過期，不安谷者不及期。以飲食不減，故當逾期。況十六、十七，二日皆金，助其旺氣，安得遽絕?十八日交寒露節，又屬火日。經日：‘手太陰氣絕，丙日篤丁日死’，言火日也。寅時乃氣血注肺之時，不能注則絕，必死于十八日寅時”。患者“果至十八日未曉而終”
　5以脈為辨證治療的依據
　　
　　李中梓善于通過脈診來判斷病人的病情，并以脈診的所得來推測診斷病人的臟腑陰陽的情況，以之作為臨床上治療用藥的依據，并根據治療過程中脈象的變化來相應地變換治療方法和治療處方用藥。如“襄陽郡守于鑒如”案，患者“每酒后腹痛，漸至堅硬，得食輒痛”。李氏根據脈診“脈浮大而長”，而診斷認為乃是脾有積聚的表現，治療本應當攻伐去積。但是由于脈診還顯示“兩尺按之軟”，顯示患者素體元氣不足，體質較弱，不耐攻伐，攻伐則有更加重病人正氣虛損，加重病情的隱患。故李氏做出決定，先“另服四君子湯七日”，待病人正氣得扶，耐得攻伐之時，再處以攻伐去積之藥“攻積丸”，經逐漸加量給藥，經過十幾次攻下之后，再服用扶正之藥，以加固正氣，然后再使用攻伐之藥，至再根據脈象的變化“脈大而虛，按之關部豁如矣”。認為積聚已經祛除的差不多了，而正氣已虛，不再使用攻伐之藥，而是使用補中益氣之藥調理善后而愈。再如“太史楊方壺夫人”案中，病人“忽然暈倒，醫以中風之藥治之，不效”。李氏根據脈診的結果“左關弦急，右關滑大而軟”，左關乃候肝，右關候脾，肝脈弦急，脾脈滑大而軟，分析認為“本因元氣不足，又因怒后食停”，認為病人為素體元氣不足，加以因情緒刺激大怒而致食停于中所致，據此辨證治療“先以理氣消食之藥進之，得解黑屎數枚，急以六君子加姜汁，服四劑而后暈止。更以人參五錢，芪、術、半夏各三錢，茯苓、歸身各二錢加減，調理兩月而愈”.
　　
　　6結語
　　通過對李中梓所流傳下來的眾多醫案進行分析總結，
　　可以發現，李中梓在脈診方面有很多自己獨到的見解，在脈
　　學寸口診法三部所候臟腑以及人迎氣口應為何位置的問題
　　上有與眾不同的觀點。李氏在臨床脈診的應用上不僅十分
　　善于使用脈診來診斷治療疾病，而且還善于運用脈診和陰
　　陽五行運氣學說相結合，根據天人相應的原理來判斷病情
　　的預后，甚至以此來預測病人的生死。
　　
　　
　　本文發表于山西中醫2007年l2月第23卷第6期