趙洪鈞關(guān)于“火神”的見解0o>njk
中國(guó)中醫(yī)藥論壇 -- 中國(guó)中醫(yī)藥論壇 7=(V
知道“火神”這個(gè)帖子是因?yàn)榕龅较旅孢@樣一個(gè)病人。G
患者，男，５５歲，２００５年１２月３０日初診。aY
患者的西醫(yī)診斷明確——右肺中心型肺癌。但是，一般情況還相當(dāng)好，癥狀只是不嚴(yán)重的咳嗽和吐過(guò)少量的血。他是一位搞內(nèi)裝修的小包工頭兒，還在跟班趕工程。當(dāng)然，重體力勞動(dòng)他已經(jīng)力不從心。外表完全不像病人，脈象和舌象也看不出明顯的寒熱虛實(shí)。西醫(yī)診斷他還不知道——醫(yī)生和家屬不愿意告訴他。這也是診斷明確了近一個(gè)月，為什么他還沒有休息。自然是正在治療，中西醫(yī)都用過(guò)。西醫(yī)也不是按癌瘤治的，找的中醫(yī)據(jù)說(shuō)是一位名醫(yī)。只是服中藥３天自覺食欲大減，于是輾轉(zhuǎn)來(lái)找我。他帶著哪位名醫(yī)開的一副藥。]?KT
這副藥很奇怪，附子是單包著的，劑量大約３００克。其它可以認(rèn)出的有干姜大約１００克，桂枝３０克左右等。總之是超大劑量的大熱之劑。#QD
我百思不得其解，于是問(wèn)消息靈通的朋友——代肖言。!U
他說(shuō)：不止一家與中醫(yī)有關(guān)的論壇上出現(xiàn)一個(gè)“火神”帖子。其中提倡用上述大熱藥，而且常常用很大的量。此帖很受歡迎，差不多是點(diǎn)擊次數(shù)最多的。朋友轉(zhuǎn)來(lái)部分網(wǎng)上資料，我才知道原來(lái)如此。L
舉這個(gè)例子不是說(shuō)“火神”的做法不可取，而是提醒朋友們注意矯枉過(guò)正。特別是鄭大夫和網(wǎng)上朋友對(duì)他的溫陽(yáng)法理論說(shuō)明不夠，于是出現(xiàn)誤導(dǎo)。有的醫(yī)生會(huì)認(rèn)為超大劑量的溫陽(yáng)之劑可以治百病——包括癌瘤，就像上面這個(gè)病人碰到的哪位名醫(yī)一樣。S4e=N
我看過(guò)鄭大夫在廣西中醫(yī)學(xué)院做的報(bào)告。大體是一年中１萬(wàn)多個(gè)方子，９０％以上用干姜、附子，其中中藥種類４０多種。總有效率在９５％以上。還有兩三個(gè)療效很好的病例。4%8\Z
以上大體情況是否可信呢？bXorF
假如就醫(yī)的患者是有選擇的——絕大多數(shù)是典型的寒證。自然可信。但如此巧合似乎有些勉強(qiáng)。#NdJ%A
至此，有的朋友會(huì)說(shuō)你總是懷疑別人。其實(shí)并非如此。mA
因?yàn)椋以缫言诰W(wǎng)上指出過(guò)，目前治療熱病最常見的偏差是過(guò)用清解、濫用皮質(zhì)激素和抗菌素，因而常見陽(yáng)虛、氣虛、陽(yáng)虛水泛，熱病遷延不愈甚至死亡。也在網(wǎng)上發(fā)出過(guò)大約２０個(gè)病例。yj_^
近１０多年來(lái)，我?guī)缀趺刻炫龅竭@樣的病人，因而提倡重用溫補(bǔ)。上過(guò)網(wǎng)的帖子有：2ZwV
“呼吁停止濫用皮質(zhì)激素”和“呼吁停止濫用抗菌素和中藥清解制劑”，其中都附有相當(dāng)多的病案。."}a?
我也偏愛桂枝、生姜、干姜和附子。d
不過(guò)，我卻不敢說(shuō)９０％以上找我看病的患者都宜于溫陽(yáng)，特別是用那樣大劑量的附子和干姜——尤其是附子量很大。DUf-2
總之，有必要對(duì)溫補(bǔ)法的源流和理論問(wèn)題作些說(shuō)明，以便網(wǎng)友們更好地理解“火神”帖子，并恰當(dāng)運(yùn)用溫補(bǔ)法。\3R^
自覺有責(zé)任闡述溫補(bǔ)法，還因?yàn)檫@個(gè)派別源于河北。5!-~+"
真正的中醫(yī)學(xué)術(shù)派別是從金元時(shí)代開始的。即河間學(xué)派和易水學(xué)派。他們的創(chuàng)始人都出生于今保定附近而且基本上同時(shí)出現(xiàn)——?jiǎng)⒑娱g略早。Q
有人稱這兩個(gè)學(xué)派的代表人物為“金元四大家”。說(shuō)劉河間是寒涼派；張?jiān)厥桥K腑辯證派；張從正是攻下派；李東垣是補(bǔ)土派。這是不準(zhǔn)確的。lKC}a
準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該是：i^y
河間派——重用寒涼。攻下不遠(yuǎn)寒——張從正還是重用寒涼。o
易水派——重用溫補(bǔ)。補(bǔ)中不遠(yuǎn)甘溫——李東垣重用甘溫。zd%MIl
于是，到了明代（包括清初）以上兩派演變成溫補(bǔ)派和反溫補(bǔ)派。k6,e
李時(shí)珍、張景岳是旗幟鮮明的溫補(bǔ)派，徐大椿是旗幟鮮明的反溫補(bǔ)派。G4)2
寒涼派后來(lái)演變?yōu)闇夭W(xué)派，本文從略。Pa4
溫補(bǔ)派發(fā)展到頂點(diǎn)，代表人物是明代的趙獻(xiàn)可——代表作《醫(yī)貫》。.K+L
徐大椿特別反對(duì)他，專門寫有《醫(yī)貫砭》。言詞非常激烈。jD-Z
李東垣的溫補(bǔ)重在參芪；張景岳則大量用熟地；到趙獻(xiàn)可才重用姜桂附。I
這是溫補(bǔ)派演變的大體情況。aS
讀者會(huì)問(wèn)：這樣有名的古代醫(yī)家各持一端，我們?cè)撀犝l(shuí)的呢？,GK
這個(gè)問(wèn)題很難用幾句話說(shuō)清。&A
我的看法是：徐大椿不愧學(xué)驗(yàn)俱豐，名重一時(shí)。他大約３次奉詔晉京為皇家治病，著述很多，各科水平都相當(dāng)高。就學(xué)理而言趙獻(xiàn)可不如徐大椿，但他特別重用溫補(bǔ)也頗有可取。elCw=6
試看當(dāng)代普遍重用清解（抗菌素幾乎無(wú)不寒涼），卻出現(xiàn)了“火神”，本人也大體贊同重用溫補(bǔ)——為了補(bǔ)偏救弊。總之，寒熱之辨至今仍是大問(wèn)題。0
最簡(jiǎn)單的取設(shè)自然是看病時(shí)辨明寒熱。M,`m
不過(guò)，這回答不了為什么同是中醫(yī)卻有截然不同的兩派。9vAc
看來(lái)，不但中西醫(yī)要結(jié)合，中醫(yī)內(nèi)部也要融會(huì)貫通。\O852
到底怎樣看這個(gè)問(wèn)題呢？^M%
拙見如下：I
醫(yī)家的主張和當(dāng)時(shí)常見的病種有關(guān)系。但是，河間、易水之爭(zhēng)不能用時(shí)代不同來(lái)解釋，因?yàn)閺堅(jiān)乇葎⑼晁卮蠹s只小１０多歲。qn
所以，第一個(gè)原因是對(duì)經(jīng)典的理解不同。$Ct
劉完素是最典型的例子。他的代表作是：《素問(wèn)玄機(jī)原病式》。他主張“六氣皆從火化”。又說(shuō)：“六經(jīng)傳授，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之疾”。于是，他自然要用寒涼。<r;
張?jiān)氐闹饕槐疽矝]有傳下來(lái)（珍珠囊不是完整的書）。有人點(diǎn)校的《醫(yī)學(xué)啟源》是偽書，我曾經(jīng)專門辨?zhèn)巍堅(jiān)氐木盼肚蓟铒嫷故切翜刂畡Ｍ鹾霉艑ｉT有《陰證略例》，可見是與不承認(rèn)傷寒有陰證的河間派針鋒相對(duì)。J/xud
或問(wèn)：這兩派得失如何呢？fH53aq
我看都有偏頗，但是就傷寒而言，劉河間根本否認(rèn)陰寒之證，偏頗更明顯。李東垣把大疫完全歸咎于內(nèi)傷，也是門戶之見。但是，他創(chuàng)用甘溫除熱則是空前之舉。也是溫補(bǔ)學(xué)派的奠基人。i:I
第二個(gè)原因，大約是補(bǔ)偏救弊。dO>@\t
河間之學(xué)傳到南方，最著名的傳人是朱丹溪。他的“相火論”是“火熱論”的演變。他尖銳批評(píng)《局方》重辛溫或辛燥，也是河間本色。在我看來(lái)，他的成就不太大，試看他的名方——二妙散、保和丸等，都不是重要方劑。VbSG
朱丹溪是主張“陽(yáng)有余，陰不足”的，他主張養(yǎng)陰。Gko$?L
張景岳則相反，他主張“陽(yáng)非有余，真陰不足”，可見河間易水之爭(zhēng)，至此仍然陣線分明。只是張氏最喜歡大量用熟地。O+@
第三個(gè)原因，與時(shí)代有關(guān)。古時(shí)熱病為害最大，其中熱證最多。從傷寒到溫病，主要區(qū)別只有一點(diǎn)：傷寒家重在護(hù)陽(yáng)氣，溫病家重在養(yǎng)陰液。特別是明末大疫流行在吳又可的家鄉(xiāng)。他看到的都是瘟疫，而且適于痛下、數(shù)下。中醫(yī)熱病學(xué)從此一變。不過(guò)，吳氏還不是重用辛涼解表，也沒有完成透熱轉(zhuǎn)氣、清營(yíng)、滋陰、潤(rùn)燥、開竅、涼血等法。這是清代的事。!
趙獻(xiàn)可是明代人，直接繼承薛己的思想，上溯就是張景岳、李時(shí)珍、李東垣。`3"o
他倡言“命門之火”是人體之本。于是應(yīng)該把他看作中醫(yī)史上第一個(gè)“火神”。重“命門之火”自然喜歡用桂附干姜。xm .
他對(duì)五行六氣的看法是反傳統(tǒng)的，怎樣說(shuō)的請(qǐng)讀者自己查。;+
那么，是否古代治熱病該重用桂附呢？b4D!
顯然不是。>9
近代河北名醫(yī)張錫純先生，人稱張石膏。他最善于用白虎或人參白虎治熱病表里大熱，甚至經(jīng)常單用石膏。可見那時(shí)熱病仍以熱證最常見。9hrZ&Y
張先生也提出過(guò)，熱病是演變的。他年輕時(shí)也曾經(jīng)喜歡用景岳之方。[Yf{<%
不過(guò)，總的來(lái)說(shuō)古代熱病規(guī)律基本一致。只是有時(shí)在某地以某熱病流行為主。daYkfk
那時(shí)，治熱病還是兼采傷寒、溫病兩家之法為好。
近３０十年來(lái)，人類的疾病譜大變。過(guò)去很常見的嚴(yán)重?zé)岵〔》N大都消失或很少見。常見的只有感冒了。1!,44E
再加之，抗菌素供應(yīng)十分充足（經(jīng)濟(jì)考慮且不說(shuō)），輸液手段普及。更加之，開發(fā)出可以靜脈用藥的中醫(yī)清解制劑——如雙黃連、清開靈等用得很濫。于是，表里大熱證也很少見，化燥傷陰幾乎不見。最常見的偏差就是過(guò)用抗菌素和中醫(yī)清解制劑造成的陽(yáng)虛、氣虛和陽(yáng)虛水泛等。濫用皮質(zhì)激素后果更嚴(yán)重。]
這就是為什么目前要提倡溫陽(yáng)補(bǔ)氣來(lái)救偏。PCh
如果問(wèn)我：溫陽(yáng)和清熱養(yǎng)陰到底哪方面更重要？!IBd
我的看法還是要重陽(yáng)氣。生命的本質(zhì)重在陽(yáng)，沒有太陽(yáng)就沒有生命。傷寒第一方就是以溫補(bǔ)為用。當(dāng)然，具體病人要具體辯證。只是如上所說(shuō)，目前最常見偏差是陽(yáng)虛和氣虛。#cRd;
那么是否附子、干姜該用超大劑量呢？H|\$
無(wú)論是按傳統(tǒng)用量、我的理解和經(jīng)驗(yàn)判斷，超大劑量是不必要的。我用附子很少超過(guò)３０克，干姜很少超過(guò)１０克。我喜歡用桂枝，也很少超過(guò)３０克。L(
對(duì)附子須要專門說(shuō)兩句。即此藥的規(guī)范問(wèn)題。]}C8
市場(chǎng)上的附子，質(zhì)量千差萬(wàn)別。傳統(tǒng)的黑附片，應(yīng)該是不太干，嘗起來(lái)有麻辣熱味。但常見質(zhì)量不好的。仲景時(shí)代用附子是生附子炮過(guò)，那時(shí)用一大枚算是大量。熟附片減輕了它的毒性，同時(shí)也降低了溫陽(yáng)功用。這應(yīng)該是為什么用很大的量也很少見中毒。故建議主管部門規(guī)范附子質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。yA
以上幾乎完全靠記憶寫出淺見，若已經(jīng)有人說(shuō)清楚了，則更好。倉(cāng)促成文，難免不妥處，歡迎批評(píng)。9(R9
本人的有關(guān)病案，另文介紹。+
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