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肌層浸潤性膀胱癌是致死性疾病，當腫瘤局限于膀胱時未給予根治性治療，或腫瘤未得到有效控制而發(fā)展為全身性病變后，無論采取何種治療，不管是否有效，90%的患者將在5年內(nèi)死于膀胱癌。 目前，對于肌層浸潤性膀胱癌最有效的治療是根治性膀胱切除（包括盆腔淋巴結(jié)清掃）聯(lián)合尿流改道，但該手術(shù)極為復雜，是泌尿外科領(lǐng)域中最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)步驟多、操作煩瑣、時間長、出血多。20年前，即使是非常有經(jīng)驗的“大師級”泌尿外科醫(yī)生，平均手術(shù)時間為9小時，平均輸血2500ml，圍手術(shù)期死亡率達5%。 時至今日，對于技術(shù)嫻熟的專家來說仍是非常艱辛的手術(shù)，整個手術(shù)耗時4~5個小時，40%的患者需要輸血，各類并發(fā)癥發(fā)生率達45%，圍手術(shù)期死亡率約1%~3%。即使沒有并發(fā)癥，尿流改道也會影響患者的生活質(zhì)量，且不同尿流改道方式的并發(fā)癥不同。因此，不能輕易施行根治性膀胱切除，但若確實需要根治性切除而延誤了手術(shù)時機，即使進行了手術(shù)，控瘤效果也較差；而過早進行根治術(shù)，獲得良好控瘤效果的代價則是犧牲患者的生活質(zhì)量。 如何把握好根治性膀胱切除手術(shù)適應證或手術(shù)時機？如何選擇尿流改道方式？如何改進手術(shù)技術(shù)以降低圍手術(shù)死亡，減少或預防并發(fā)癥？以及如何處理并發(fā)癥？這些均是目前根治性膀胱切除+尿流改道手術(shù)中幾個關(guān)鍵性的問題。近10年來，筆者已積累了500多例手術(shù)經(jīng)驗，結(jié)合文獻復習，就上述問題談談個人體會，供同道們參考。 Q1：如何把握根治性膀胱切除術(shù)適應證？ 盡管根治性膀胱切除術(shù)適應證非常明確，但應用于臨床實踐仍存在困難。 根治性膀胱切除術(shù)的適應證在研究、教科書和各臨床指南中均有明確敘述，如肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌、膀胱腺癌和鱗癌是根治性膀胱切除術(shù)的明確適應證；在非肌層浸潤的膀胱尿路上皮癌中，對于多發(fā)或伴有原位癌的T1G3或復發(fā)的T1G3，根治性膀胱切除也是可以選擇的治療方法。盡管適應證是如此明確，但應用于臨床實踐卻仍然存在困難，主要原因在于以下幾方面。 1.基于膀胱鏡檢查（包括活檢）、盆腔CT或磁共振成像（MRI）的術(shù)前臨床分期的準確性只有70%左右，即便已進行過診斷性電切，不能準確分期的情況也時有發(fā)生。這與電切技術(shù)、標本的獲取和送檢有很大關(guān)系，如過度燒灼而碳化的標本以及送檢標本中不含肌層，根本無法明確肌層是否浸潤，即便標本中可見到肌纖維，也無法區(qū)分T2a與T2b，與CT或MRI綜合考慮也無法分辨T2與T3a。 2.在診斷性電切后判斷為非肌層浸潤腫瘤特別是T1的患者中，其實相當一部分是肌層浸潤性腫瘤，這部分患者進展和轉(zhuǎn)移風險大。 3.對于高危T1G3患者的根治術(shù)選擇則更難把握，如多發(fā)的T1G3可進行根治術(shù)，但在具體病例如腫瘤多發(fā)，有Ta也有T1時，如何決策？復發(fā)的T1G3患者也建議進行根治術(shù)，可到底復發(fā)幾次才能進行根治術(shù)？有進展趨勢（腫瘤侵犯肌層）的T1G3需要行根治術(shù)，可事實上，一旦T1G3進展為肌層浸潤性腫瘤，根治術(shù)的療效明顯變差。 理論上，對于只侵犯到肌層、腫瘤并沒有超出膀胱外的腫瘤，根治術(shù)可以獲得很好的效果；過早切除膀胱對生活質(zhì)量影響太大；過晚切除對腫瘤控制不理想，達不到根治目的。 膀胱腫瘤一旦浸潤到膀胱外或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全膀胱切除后半數(shù)患者會出現(xiàn)復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，成為全身性疾病，即使采用多藥聯(lián)合全身化療，平均生存時間只有11個月左右，5年生存率不到10%。而局限于膀胱的肌層浸潤性膀胱癌在全膀胱切除后，5年無病生存率可達80%以上。若膀胱部分切除術(shù)后腫瘤復發(fā)累及到膀胱外組織，全膀胱切除術(shù)無法達到控制腫瘤的目的，應用全身化療或動脈化療聯(lián)合放療可控制部分患者的病情。 Q2：如何選擇尿流改道方式？ 盡管原位新膀胱具有固有的優(yōu)勢，但缺點也不少，目前仍然沒有一種非常理想的尿流改道方式。 膀胱切除后尿流改道方式繁多，可歸為三大類：①非可控性尿流改道；②可控性尿流改道；③原位新膀胱。 對尿流改道方式的研究一直沒有停止過，從非可控性改道到可控性改道，再到原位新膀胱，不斷改良與創(chuàng)新，淘汰了許多效果不理想且并發(fā)癥多的術(shù)式，并不斷有新的改良術(shù)式涌現(xiàn)。曾一度流行的經(jīng)腹壁導尿的各種可控膀胱術(shù)現(xiàn)已淡出歷史舞臺，目前最常用的尿流改道方式是回腸原位新膀胱和回腸導管術(shù)。 2006年，對全球尿流改道手術(shù)例數(shù)最多的8家醫(yī)療中心7129例尿流改道手術(shù)資料的統(tǒng)計表明，原位新膀胱占46.9%，腸導管術(shù)為32.7%，經(jīng)肛門可控尿流改道為10.6%，經(jīng)腹壁導尿的可控尿流改道為7.6%。在美國1992~2000年間開展的尿流改道手術(shù)中，回腸導管術(shù)占80%。 腎臟癌肉瘤與腎肉瘤樣癌的鑒別在病理學上具有重要意義。一般認為肉瘤樣癌起源于上皮組織，只是部分癌組織形態(tài)上出現(xiàn)了間葉化，免疫組化染色可發(fā)現(xiàn)肉瘤樣成分仍表達上皮組織標記物，形態(tài)學上存在癌與肉瘤樣成分的移行區(qū)，而癌肉瘤兩種成分不存在明顯的移行區(qū)。腎癌肉瘤大部分瘤體在腎外生長，應與腹膜后癌肉瘤鑒別。 腎癌肉瘤惡性度極高，生長迅速，極易侵犯周圍組織，發(fā)生局部復發(fā)、種植和遠處轉(zhuǎn)移；腎癌肉瘤對放療、化療均不敏感，早期根治性手術(shù)是治療的最佳方案；本病預后差，5年生存率極低，一般在術(shù)后1年內(nèi)死亡，但目前仍認為術(shù)后綜合性治療有助于提高生存率及改善生活質(zhì)量。 盡管原位新膀胱具有固有的優(yōu)勢，但缺點也不少，目前仍然沒有一種非常理想的尿流改道方式。在選擇具體的尿流改道方式時要非常慎重，不僅要考慮到疾病本身，如腫瘤的臨床分期、是否侵犯后尿道或前列腺和精囊、神經(jīng)血管束是否受侵犯，女性患者腫瘤是否侵犯膀胱頸等；還要考慮到患者年齡、社會活動情況，經(jīng)濟狀況和對生活質(zhì)量的要求。 術(shù)前要向患者和家屬詳細說明各種尿流改道方法或方式的大致做法、手術(shù)效果、早期和遠期并發(fā)癥以及針對并發(fā)癥的后續(xù)處理措施和費用、不同尿流改道方式對生活和工作的影響情況、優(yōu)缺點，應特別強調(diào)尿流改道手術(shù)后終身定期隨訪復查的重要性，一定要了解患者和家屬對終身隨訪復查的依從性和堅持終身定期隨訪的能力。 如果術(shù)者對尿流改道手術(shù)經(jīng)驗不足，術(shù)前一定要仔細閱讀相關(guān)文獻和書籍，熟悉手術(shù)操作的每一個步驟、細節(jié)和關(guān)鍵點，對可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟如腸吻合、新膀胱縫合、尿道吻合、輸尿管吻合等操作一定要做到心中有數(shù)，每步操作均要到位，絕不能含糊。 對具體患者而言，如何選擇尿流改道方式通常非常困惑。患者能得到的信息非常有限，一般期望值比較高，但對不同尿流改道方式存在的問題或并發(fā)癥并不清楚。 因此，術(shù)者的導向或喜好往往是決定選擇尿流改道方式的關(guān)鍵因素。 總體來說，術(shù)者除了對患者各種情況，如腫瘤分期、對手術(shù)結(jié)果的期望值、社會活動情況、經(jīng)濟保障能力、隨訪復查的依從性、對并發(fā)癥的理解、后續(xù)治療甚至再次手術(shù)的承受能力等有清晰的認識之外，還應對自己施行有關(guān)尿流改道術(shù)的外科技能、認識和處理并發(fā)癥的能力有清楚的定位，進行綜合考慮，謹慎選擇最合適的尿流改道方式。 以原位新膀胱為例，該手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率約50%，術(shù)后需要密切觀察、隨訪和隨時處理，對于無法理解如此之多并發(fā)癥和無法承受可能后續(xù)治療的患者，如果選擇了原位新膀胱術(shù)，對患者而言可能是災難，對醫(yī)生而言則是無窮無盡的煩惱，此時選擇回腸導管術(shù)可能更為明智。但對于腫瘤局限于膀胱、尿道沒有腫瘤、年齡較輕、社會活動多、依從性好和有良好承受能力的患者，則應選擇原位新膀胱。 在充分了解患者各種狀態(tài)和需求，充分認識自身技術(shù)水平后，一切從患者的利益出發(fā)，方可避免盲目選擇。不顧患者的實際情況和術(shù)者的技術(shù)水平，不切實際的選擇可能對患者造成災難性的后果。 對具體患者而言，如何選擇尿流改道方式通常非常困惑。患者能得到的信息非常有限，一般期望值比較高，但對不同尿流改道方式存在的問題或并發(fā)癥并不清楚。因此，術(shù)者的導向或喜好往往是決定選擇尿流改道方式的關(guān)鍵因素。 術(shù)者除對患者各種狀態(tài)和需求充分了解外，還應對自己施行有關(guān)尿流改道術(shù)的外科技能、認識和處理并發(fā)癥的能力有清楚的定位，綜合考慮，一切從患者的利益出發(fā)，謹慎選擇最合適的尿流改道方式。 Q3：如何預防和處理根治術(shù)+尿流改道的并發(fā)癥？ 根治性膀胱切除+尿流改道的并發(fā)癥很多，更多的并發(fā)癥與尿流改道有關(guān)。并發(fā)癥發(fā)生后的處理至關(guān)重要，但有些并發(fā)癥可通過改進手術(shù)技術(shù)預防。 根治性膀胱切除+尿流改道的并發(fā)癥很多，術(shù)中大量或過多出血以及沒有獲得及時糾正是術(shù)后患者恢復緩慢和出現(xiàn)其他并發(fā)癥的潛在因素，而術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)的直腸損傷可能是術(shù)后感染、膿毒癥甚至死亡的因素之一。更多的并發(fā)癥則與尿流改道有關(guān)，如腸吻合口漏、輸尿管吻合口漏或梗阻、腎功能損害、感染的發(fā)生等。 術(shù)后需要密切細致的觀察，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，如小腸吻合口瘺，若能及時發(fā)現(xiàn)和積極手術(shù)處理，則一般可治愈，若發(fā)現(xiàn)太晚或延誤手術(shù)時機，搶救成功的機會就會減少。 前文已提到，尿流改道術(shù)后并發(fā)癥繁多，不同尿流改道方式并發(fā)癥發(fā)生率和種類不盡相同，并發(fā)癥發(fā)生后的處理至關(guān)重要，但有些并發(fā)癥可通過改進手術(shù)技術(shù)預防。現(xiàn)就目前最常用的兩種尿流改道方式——回腸原位新膀胱和回腸導管術(shù)的一些并發(fā)癥預防淺談一些體會。 回腸導管術(shù)并發(fā)癥的預防 以往認為回腸導管術(shù)是最簡單和最安全的尿流改道方式之一，但事實并非如此，術(shù)后5年后總并發(fā)癥高達50%，10年更是高達90%。發(fā)生于早期的并發(fā)癥主要有尿漏、腸瘺和感染；而遠期并發(fā)癥主要與造口和輸尿管吻合有關(guān)，如造口旁疝、造口回縮或狹窄、造口脫垂、輸尿管吻合口狹窄、上尿路擴張積水、尿路感染、腎功能損害等，其中一些并發(fā)癥是相互關(guān)聯(lián)的，如造口狹窄和輸尿管吻合口狹窄是引起上尿路擴張積水、尿路感染和腎功能損害的因素。這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，處理常很困難，如造口旁疝，嚴重者可影響接集尿袋，手術(shù)修復失敗率（無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡下修補）高達50%。因此，預防并發(fā)癥非常關(guān)鍵，而預防的關(guān)鍵在于技術(shù)創(chuàng)新。 近10年來，我們對傳統(tǒng)回腸導管術(shù)（Bricker）進行多處改進，如先形成乳頭、將回腸導管從腹膜外隧道引出來、并改變回腸導管的固定方式、改進輸尿管吻合方法和術(shù)后腹膜外化等措施，大大減少了與造口有關(guān)的并發(fā)癥（造口狹窄、回縮、脫垂）及與輸尿管吻合口有關(guān)的并發(fā)癥。 原位新膀胱術(shù)并發(fā)癥的預防 原位新膀胱術(shù)后最主要的并發(fā)癥是控尿不佳（尿失禁）、新膀胱尿道吻合口漏和新膀胱輸尿管吻合口漏或狹窄。 尿失禁對尿失禁除了用尿片外，幾乎沒有處理辦法，關(guān)鍵在于預防。要進行預防，首先要清楚膀胱和尿道的神經(jīng)和血管支配、生理功能等，在分離和切除前列腺和膀胱時要保留好殘存尿道的神經(jīng)和血管（即神經(jīng)血管束）。 腸道和膀胱本身沒有收縮功能，排尿完全靠腹壓，能否排出尿液完全依賴于殘存尿道的功能。因此，保存好殘存尿道的功能是新膀胱能夠?qū)崿F(xiàn)控尿和排尿功能的基礎。 新膀胱尿道吻合口漏輕度的尿道吻合口漏可以通過保守治療愈合，但引流不好或沒有及時發(fā)現(xiàn)，則可能導致患者死亡。嚴重的尿道吻合口漏處理相當困難，且效果無法預測，因此也是重在預防。 我們采取與豪特曼（Hautmann）完全不同的方法進行尿道吻合，即不截孔和連續(xù)縫合吻合口，以及應用26號菌型管做膀胱造瘺通暢引流，尿道吻合口漏和狹窄發(fā)生率明顯降低。 新膀胱輸尿管吻合對于輸尿管新膀胱吻合，曾經(jīng)強調(diào)抗反流吻合方法，但不同方法之間的比較缺乏隨機對照研究資料。 我們現(xiàn)在應用改良的黏膜溝法和半乳頭直接植入法做輸尿管吻合，后者的特有并發(fā)癥是輸尿管口相互粘連或與膀胱壁粘連引起上尿路擴張積水，吻合后輸尿管內(nèi)留置支架管與否對漏尿和狹窄的預防作用如何，目前也沒有隨機對照研究結(jié)果。 |
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