王輝萍活用定經湯治療婦科疾病經驗

悟道修行慧能 2014-01-11

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王輝萍活用定經湯治療婦科疾病經驗
【摘要】  王輝萍主任醫師乃上海市名老中醫，認為腎虛肝郁之病機可見于經、帶、胎、產諸疾。臨床善用定經湯治療婦科疾病。通過分析他運用定經湯治療不孕癥和高泌乳素血癥的二則病案，總結其經驗，并探討定經湯的適應證。但凡辨證屬腎水不足，肝木不舒之婦科疾患均可以用之加減治療。

【關鍵詞】  婦科疾病/中醫藥療法；名醫經驗；王輝萍

王輝萍主任醫師乃上海市名老中醫，從醫五十載，在婦科臨診過程中積累了豐富的經驗。王老認為婦科病證往往虛實參半，其不論在氣、在血、在何臟腑，必致沖任損傷才可致疾病的發生。沖任皆起于胞中而系于腎，腎藏生殖之精，若先天稟賦不足，或早婚、多產、不節房事，年老精衰等，均可致腎虛而影響沖任之功能；肝主藏血，體陰用陽，女子以血為本，以血為用，相對來說常有余于氣，不足于血，而陰血虛則陽易亢，以致陰陽氣血平衡失調，故臨床常見腎虛肝郁之經、帶、胎、產諸疾［1］。王老對此頗有研究，常用《傅青主女科》之“定經湯”加減治療，多有效驗。今擇其一、二以饗同道。

1  對定經湯的認識

“定經湯”原出于《傅青主女科·調經》：“婦人有經來斷續，或前或后無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結乎！夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也，肝腎之郁即開，而經水自有一定之期矣。方用定經湯。”

本方原治婦人經水先后無定期，“經水出諸腎”，乃指腎氣旺盛，而后天癸至，才有月經來潮。腎水的旺盛是月經能定期而行的關鍵，肝腎同居下焦，腎為母臟，肝為腎之子，腎主閉藏，肝主疏泄，原文所指若肝氣郁結，其疏泄失常，則腎所藏之精氣蓄溢也致失常，所謂子病及母，治宜補肝腎之精，疏肝腎之氣，肝腎協調，經血才能定期藏瀉。“定經湯”的組成：方中重用菟絲子、熟地、懷山藥滋腎補腎，當歸、白芍養血合陰，柴胡、荊芥舒肝理氣，茯苓甘淡性平，合山藥健脾，炒荊芥引血歸經。方中菟絲子、熟地、懷山藥、當歸、白芍藥量均較重，可見傅山重在滋腎養血，而兼舒肝理氣，諸藥合用，以達“肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利”。

王老在臨床實踐中發現，凡月經后延、稀發、閉經、不孕的根本在于腎水不足，水不涵木，木燥爍精，肝腎既為母子，則息息相關，“定經湯”乃滋腎舒肝，陰陽并調之劑，故皆可用此方加減治之。

2  活用定經湯治療婦科疾病

2.1  不孕癥  不孕癥的脈癥復雜，虛實夾雜，又受月經的影響，且患者大多婚久不孕，求子心切，故多肝氣郁結，易致月經失調而致不孕。其病因大多責之肝腎不足，氣滯、血瘀、痰濕等則為標證，治療以調補肝腎為主。古有“調經種子”之說，故宜先調經治標，參合月經周期的生理變化陰陽消長，合理處方用藥。《女科要旨》云：“婦人無子，皆因經水不調。經水所以不調者，皆由內有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致。種子之法，皆在于調經之中。”月經不調乃氣血不和，腎、肝、脾三藏功能失常，沖任失調，臨診時應視其偏重何藏，或以疏肝，或以健脾，或以固腎，才能使經血調勻，月經才能如期而至。故先予解郁利氣之宣郁通經湯加減治療，予當歸、白芍、柴胡、郁金、香附等，若兼郁熱加丹皮、山梔以清解郁熱；兼下腹冷痛加肉桂、沉香以理氣散寒；若經行不暢，經血有塊加烏藥、益母草理氣活血化瘀；若伴有體胖納差，加砂仁、半夏、石菖蒲健脾理氣化濕。待等其標證改善，肝氣得疏，肝血得養，氣血調和，五臟安和，任通沖盛，月經按期而至，遂可進入調補肝腎，溫潤添精之種子階段。第二階段應用自擬王氏加減定經湯治療，王老認為肝腎既同源，則精血相生，肝氣舒則腎精方泄，若水不涵木，木燥爍精，則難成孕。予以熟地、山萸肉、菟絲子、仙靈脾、巴戟天、杜仲，并補腎之陰陽，溫潤添精；當歸、白芍養血柔肝；柴胡疏肝之氣；廣木香理脾胃之氣；丹皮清肝中郁熱。

傅山之“定經湯”重用菟絲子、熟地、山藥更重于滋腎養血，而王老則在其基礎上又添山萸肉、菟絲子、仙靈脾、巴戟天、杜仲，更重于滋腎溫腎。

案1，女，34歲，初診2006年7月4日。結婚8年，同居未孕。15歲初潮，LMP 2006年5月30日。平素月經不調，經行常后期，經量或少或多，或夾血塊，經前乳脹，經行腰酸，帶下極少，寐安納可，二便調，舌淡紅，苔薄，脈細。婦檢正常，BBT偶雙相，且高溫相持續時間短，僅8～10天，證屬肝郁腎虛，治擬疏肝益腎。處方：當歸12g，白芍12g，柴胡10g，香附15g，熟地10g，菟絲子20g，懷山藥12g，茯苓15g，白術12g，甘草5g。

二診：2006年8月12日LMP 7月20日，經前乳脹好轉，偶腰酸，眠可，二便可，舌淡紅，脈細。處方：當歸15g，白芍12g，川斷15g，仙靈脾15g，山萸肉10g，熟地12g，柴胡10g，制香附15g，丹皮10g，炙甘草5g，茯苓15g。

三診：10月12日服藥2個月，月事稍延期，周期30～35天，LMP 9月30日，經行前后諸多不適均有緩解，BBT雙相，舌淡紅，苔薄，脈細。上方加懷山藥10g，菟絲子20g，白術12g。

四診：2007年1月15日LMP12月5日，月經正常，經行前后均無明顯不適，今月經逾期未至，舌薄，脈滑略數。經尿妊娠試驗檢查示陽性，證實已懷孕。至9月8日順產一女嬰。

2.2  高泌乳素血癥  高泌乳素血癥常表現為月經稀發、閉經、溢乳和不孕。中醫文獻中記載甚少，僅在“閉經”、“乳汁自溢”中有少量描述。

王老認為乳頭屬肝，乳房屬胃，腎經入乳內，若情志不遂，肝失疏泄，或腎水不足，肝失所養，肝火上炎，氣血隨肝氣上逆，致乳汁溢出，同時氣血不得下注沖脈血海，則經閉不行。清·王旭高曰：“乳房屬胃，乳汁血之所化，無孩子而乳房膨脹，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道為月水，反隨肝氣上入乳房，變為乳汁……然則順其氣，清其火，熄其風，而使之下行。”王老在臨床上常用定經湯加減治療。組方如下：當歸、白芍、白術、茯苓、柴胡、丹皮、熟地、菟絲子、山萸肉。若肝郁甚加夏枯草、綠萼梅；若氣滯痛經者加香附、茺蔚子；若肝火上沖，心煩易怒，口苦，苔黃膩加山梔、黃連、黃柏；若脾虛濕阻，肥胖痰多加制膽星、姜半夏、白芥子。

案2，女，32歲，已婚。2007年6月6日初診。經來稀少，甚至數月一行，經前乳脹痛。今閉經3個月，頭暈煩躁，乳脹痛不適，腰膝酸楚，便堅，舌略紅，苔薄黃，脈細弦。婦檢示子宮附件無異常，乳房發育尚可，雙乳均可擠出少許乳白色乳汁。BBT單相，曾查血清PRL增高，頭顱CT檢查未見異常。西醫診斷高泌乳素血癥。中醫診斷月經失調，乳汁自溢。乃腎虛肝經郁熱，治擬滋腎疏肝，清解郁熱，調養沖任。予定經湯加減：當歸15g，白芍12g，茯苓15g，柴胡12g，丹皮15g，生熟地各12g，菟絲子15g，山萸肉12g，生麥芽30g，川牛膝12g，澤蘭葉12g。

二診：2007年6月20日。藥后頭痛好轉，溢乳減少，大便漸暢，苔薄，脈細弦。效不更方，再投原方。

三診：2007年7月5日。LMP 6月30日，今已凈，經量較前多，色紅，經前乳脹輕微，乳房已無乳汁分泌，舌淡紅苔薄，脈細。上方去川牛膝、澤蘭葉，加山藥10g，陳皮12g，白術12g。

四診：2007年7月20日。BBT已上升2天，小腹稍脹，略腰酸，納便可，舌淡紅，苔薄，脈細弦。予當歸15g，白芍12g，白術12g，茯苓15g，柴胡12g，丹皮15g，生熟地12g，菟絲子15g，山萸肉12g，巴戟天15g，制香附12g，川斷15g，杜仲15g。

以上法續后治療，月經后滋養肝腎之陰為治，待BBT上升后即以溫腎陽疏肝，調養沖任為主，隨訪數月，月經如期而至。復查PRL 2次，均為正常