頭痛

頭痛 　　

頭痛是指因風寒濕熱之邪外襲，或痰濁瘀血阻滯，致使經氣上逆，或肝陽郁火上擾清空，或氣虛清陽不升，或血虛腦髓失榮等所致的慢性反復發作性且經久不愈的頭部疼痛。 　　【范圍】 　　西醫學的傳染性及感染性發熱病、高血壓、顱內疾病、神經官能癥及偏頭痛型血管性頭痛均可見頭痛一癥。而偏頭痛包括典型偏頭痛、基底動脈偏頭痛、眼肌癱瘓型偏頭痛、顏面型偏頭痛、組織胺性頭痛、肌緊張性頭痛、心因性頭痛、外傷后神經綜合征。以上疾病及枕大神經痛、頸椎病頭痛可參照本篇辨證論治。 　　【病因病機】 　　一、病因 　　1．六淫外襲，上犯巔頂風為百病之長，多夾時氣為患，且傷于風者，上先受之，故頭痛以風邪所致者最多。風邪常兼夾寒、濕、熱邪為患，或直犯清空，或循經絡上千。若風寒襲表，太陽經受邪，寒凝血澀，經脈不暢則見頭痛項強而惡寒戰栗；風熱襲表上犯清空，則頭痛而身熱心煩；風濕侵襲，上蒙清竅，則頭痛而重；若濕邪中阻，清陽不升，濁陰不降亦可引起頭痛。 　　2．情志失調，郁火上擾憂郁惱怒太過，肝失條達，肝氣郁結，氣逆上犯于頭則頭痛，并見胸脅脹滿，善太息，女子或見經前乳脹等癥；肝氣郁結化火，火隨氣逆上擾巔頂，亦可致頭痛，并見眩暈而脹，頭筋突起，口干口苦心煩易怒。 　　3．脾胃氣虛，痰蒙清竅飲食不節或憂愁思慮過度，勞傷脾胃，致脾陽不振，運化失職，飲食水谷不化氣血精微，反蘊濕生痰，痰濕中阻，清陽不升則清空失養；或痰阻腦脈，氣血不通，均可致頭痛，且頭痛昏重。 　　4．跌撲損傷，瘀阻腦絡跌打墜仆，腦脈損傷，瘀血停留，或氣滯血瘀，久病入絡，阻滯腦竅脈絡，致氣血不能上榮頭目，則頭痛如刺，經久不愈。 　　5．肝腎陰虧，肝陽上擾長期情志刺激，氣郁化火或氣火內郁，耗傷陰液；或年老體虛，房勞傷腎，腎精虧虛，水不涵木，木少滋榮則可致肝陽上亢，上擾清空而致頭痛，并見頭目眩暈、目澀、耳鳴等頭目清竅失養之癥。 　　6．內傷不足，腦竅失養 先天稟賦不足，或年老氣血衰敗，或久病體弱，或飲食勞倦內傷脾腎。傷于脾，氣血生化無權，氣血虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則腦髓失養而致頭痛；傷于腎者，腎精虧損，髓海空虛；或腎陽衰微寒從內生，清陽失曠，二者均可致頭痛。 　　二、病機 　　1．發病外感頭痛起病多較急，經適當治療，病癥祛除亦較快。內傷頭痛病勢緩，病程較長，多反復發作，常因勞累緊張、情志不遂或受外邪而誘發或加重。 　　2．病位在腦，涉及肝、脾、腎三臟。 　　3．病性有虛有實。外感頭痛以實證居多；內傷頭痛以虛證、虛中夾實多見。本虛以氣血虛弱，中氣不足，肝腎陰精虧虛等常見，標實則以風寒濕熱、痰濁、瘀血等常見。 　　4．病勢外感頭痛一般多可向愈，經久不愈者可傷及氣血陰陽，轉為內傷頭痛。內傷頭痛初期病多在氣血，以標實如痰濁、瘀血、氣滯、肝陽上亢為多見，遷延不愈者，氣血陰陽俱損，臟腑功能失和，甚則久病及腎，腎精虛損，則病以氣血、陰精本虛為主，多可夾邪反復發作，久治不愈。 　　5．病機轉化諸種頭痛的病機可相互轉化。外感頭痛可因體質因素、感邪性質不同而從化不同。如陽盛體質，感受風寒日久，寒易從熱化；陰盛體質，風熱束表，熱亦可從寒化，在移行中二者又可相兼為病。正虛邪盛，外邪久滯，耗傷氣血，臟腑功能受損，又可轉化為內傷頭痛。 　　內傷頭痛常為氣血陰陽受損，臟腑功能失調，痰瘀風火等實邪滯留腦絡或擾動清竅所致。初期以肝腎陰虛、肝陽上亢，或夾痰瘀、風火上擾清竅，本虛標實之中標實證為突出、多見。此外，常可見脾胃虛弱，氣血虧虛夾濕、痰蒙竅，瘀血、寒邪內阻等證。久病不愈，可進一步由氣血深入及精髓，出現以氣血虧虛，腎精虧耗，氣血陰陽俱不足等以本虛為主之證。虛中夾實，病程纏綿，反復發作，每因外感或情志不遂或勞累過度誘發或加重，虛實相因，虛實兼夾，較為復雜。 　　一、診斷依據 　　1．以頭痛為主癥。一側或雙側或全頭部疼痛，呈跳痛、灼痛、脹痛、重痛、針刺痛等。痛甚者伴惡心嘔吐，難以忍受。 　　2．外感頭痛多急性發作，且伴外感表證；內傷頭痛多反復發作，且病史多在一年以上。 　　3．遇七情變化、勞累、月經期等誘發或加重。 　　4．結合腦電圖、頭顱CT掃描檢查，以明確診斷。 　　二、鑒別診斷 　　頭痛須與雷頭風、鼻淵相鑒別。 　　1．雷頭風二者均以頭痛為主癥。雷頭風起病急驟，頭痛如雷鳴，頭面部起核塊，紅腫熱痛，常伴惡寒發熱、大便燥結等，多為濕熱或痰火上沖所致。 　　2．鼻淵 二者均有頭痛。鼻淵存在鼻的局部病變，并由之引發頭痛。其部位多在前額，呈持續性。 　　【辨證論治】 　　一、辨證要點 　　1．辨頭痛之屬外感或內傷外感與內傷頭痛從起病形式，疼痛特點，伴隨癥狀諸方面均有不同。外感頭痛一般起病較急，疼痛因外感風寒、風熱及風濕之不同呈現不同特點。同時伴隨相應的表證。內傷頭痛，一般起病較緩，疼痛反復發作，時輕時重，因氣虛、陽虛、陰血不足及腎精虧虛的不同，所夾諸邪之不同，呈現不同疼痛特征。 　　2．辨頭痛的所屬部位頭為諸陽之會，手足三陽經均循頭面，厥陰經亦上會于巔頂，頭痛部位可因受邪臟腑經絡之不同而異。一般太陽頭痛，多在頭后部，并連及頂部；陽明頭痛，多在前額部及眉棱等處；少陽頭痛，多在頭之兩側，并連及耳部；厥陰頭痛，則在巔頂部位，或連于目系。 　　3．辨頭痛之急重證凡起病急驟，頭痛如裂，短時間內出現神昏伴頸項強痙，嘔吐如噴，甚或旦發夕死，夕發旦死者，屬真頭痛；凡外傷后頭痛劇烈，或見神識變化，或見肢體強痙抽搐者，為腦髓受損或腦絡破裂所致；若頭痛伴高熱抽搐，角弓反張，或喘促氣急，或腹脹黃疸，或癃閉尿少者，為熱毒或濕濁擾犯元神所致；若頭痛伴半身不遂，口舌喁斜，言謇者，多為肝陽化風，氣血逆亂，直沖犯腦之類中風所致。以上諸種頭痛患者，均須緊急搶救處理，不可等閑視之。此外，對反復發作，痛勢愈演愈烈之頭痛者，應謹慎處之，警惕腦巖之可能。 　　二、治療原則 　　外感頭痛以邪實為主，治療首當祛邪，據邪氣性質之不同，分別采用疏風、散寒、化濕、清熱等法，諸邪多以風邪為首，故強調風藥的使用。內傷頭痛初期多為虛實夾雜，治療應祛邪扶正兼顧，采用平肝、化痰、活血、益氣、養血、滋陰等法；后期病久及腎，腎精虧耗，則當益腎填精補髓。 　　三、分證論治 　　1．風寒頭痛 　　證候頭痛連及項背，常喜裹頭，惡風寒，遇冷風則疼痛加劇，舌質暗，苔薄白，脈緊或浮緊。 　　證候分析太陽主一身之表，足太陽膀胱經循項背，上行巔頂，風寒外襲，邪客太陽經脈，循經上犯，故頭痛連及項背；若沿孫絡竄留于少陽，則產生偏側頭痛；風寒伏留經筋，衛陽被傷，故惡風寒；寒為陰邪，故得溫則減，遇冷風則疼痛加劇；舌質暗，苔薄白，脈緊或浮緊，為風寒外襲，寒凝血澀之象。 　　治法　疏風散寒。 　　方藥運用 　　(1)常用方川芎茶調散加減。藥用川芎、羌活、荊芥、防風、白芷、細辛、當歸、赤芍、薄荷、甘草、清茶。 　　方中川芎味辛，行血中之氣，祛血中之風，上行頭目，為止痛之要藥，羌活辛溫疏風散寒，治太陽經頭痛及項背不舒，兩藥共用為君；白芷、細辛、荊芥、防風辛溫升散上行，疏風散寒止痛，治頭面部諸風百疾，用以為臣；薄荷辛涼、輕揚升浮，可清利頭目，當歸、赤芍祛血中之風，疏通脈絡，助川芎行散瘀滯，薄荷、赤芍性較寒涼，可佐制諸藥辛溫之燥性，共用為佐；甘草和中，調和諸藥，清茶苦寒，清上而降下，使升中有降，共用為使。本方用藥多祛風解表散寒之品，所謂“高巔之疾，非風藥不能到達”，故諸藥相伍，疏風散寒止痛力勝，可謂風寒頭痛之第一良方。 　　(2)加減風寒夾濕，頭痛如裹者，加蒼術、藁本、半夏、陳皮；項背發僵而酸楚者，加藁本、葛根；兼陽虛者，加人參、附子、桂枝；兼氣虛者，加太子參、茯苓；若寒邪侵犯厥陰經脈，引起巔頂痛，甚則四肢厥冷、苔白，脈弦者，加吳茱萸、生姜、大棗等；咳嗽痰多者，加杏仁、蘇子、半夏。 　　(3)臨證參考本證屬外感頭痛，確有虛象者，酌量加入補虛之品，不可過于滋補，以防戀邪。 　　2．風熱頭痛 　　證候　頭脹痛，甚則如裂，遇熱則加劇，面紅目赤，發熱惡風，舌紅，苔薄黃，脈浮數。 　　證候分析　風熱之邪伏留陽經，竄留頭竅，上炎于頭面，故頭脹痛較劇，面紅目赤；風熱郁于肌表，則發熱惡風；熱為陽邪，得冷則緩，遇熱則兩陽相助故疼痛加劇；舌質紅、苔薄黃、脈浮數均為風熱外襲之征。 　　治法　祛風清熱。 　　方藥運用 　　(1)常用方芎芷石膏湯加減。藥用生石膏、菊花、川芎、白芷、藁本、羌活、牛蒡子、黃芩、連翹、當歸。 　　方中石膏辛甘大寒，既清肺胃郁熱，又能解肌透表，菊花辛甘苦涼，可透表泄熱，清利頭目，二藥共用為君；川芎辛溫疏風止痛，上行頭目，達少陽、厥陰經，白芷辛香溫散，祛風止痛，善治陽明經頭痛，共用為臣，君臣相伍可清透熱邪疏風止痛；連翹、黃芩、牛蒡子辛苦寒涼，清熱解毒透邪，可助君藥以清散上焦風熱，羌活、藁本辛溫香燥，散風勝濕止痛，可入太陽、厥陰經，當歸助川芎辛溫通絡，活血行氣止痛，共為佐藥。方中以辛甘苦寒、辛涼為主配伍辛溫之品，疏散風熱，清熱解毒，同時兼可疏風止痛，清透并用，相得益彰。辛溫香燥之川芎、當歸與辛寒之石膏相伍則活血行氣止痛而無溫燥傷陰助熱之弊。諸藥合用共奏疏風清熱，通絡止痛之功。為治療風熱頭痛之效方。 　　(2)加減風熱夾濕，頭痛且重，胸悶口渴者，加藿香、佩蘭、黃連等；發熱甚者，酌減當歸、藁本、羌活用量，加金銀花、梔子；便干便秘者，加少量大黃，以通為度；兼心煩急躁者，加丹皮、梔子、玄參。 　　(3)臨證參考本證屬風熱頭痛，應忌用溫補之品。對于風熱頭痛之輕癥，亦可用桑菊飲加蔓荊子治療。對于頭痛如雷鳴，頭面起核或腫痛紅赤，名“雷頭風”，多是風邪濕毒上沖，宜用清震湯合普濟消毒飲加減，以祛風燥濕，清熱解毒。 　　3．肝陽頭痛 　　證候 　頭脹頭痛，或伴眩暈，或雙側或頭頂甚或全頭痛，持續性頭痛或陣發性加劇，心煩易怒，少寐多夢，面紅目赤，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦有力，每因情志變化而誘發加重。 　　證候分析“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝腎陰虧，肝陽上亢，風陽循經上擾頭竅，故頭脹痛伴眩暈，頭兩側屬少陽，巔頂屬厥陰，故這兩處頭痛較常見；肝膽之火上炎，故心煩易怒，目赤口苦，若因情志刺激，則肝火陣旺而頭痛加劇；舌紅、苔黃、脈弦有力為肝火偏亢之象。 　　治法　平肝潛陽。 　　方藥運用 　　(1)常用方鎮肝熄風湯加減。藥用牛膝、生牡蠣、生龍骨、鉤藤、生白芍、生地黃、玄參、麥芽、川芎、菊花、夏枯草、甘草。 　　方中重用牛膝引血下行，并能滋補肝腎用以為君；龍骨、牡蠣、鉤藤平肝潛陽鎮肝熄風，共為臣藥；白芍、玄參、生地黃滋養陰液，補陰配陽，則陰液充而亢陽得制，肝風自熄，生麥芽清泄肝陽之余并條達肝郁，川芎行血中之氣，上行頭目，通絡止痛，菊花、夏枯草清肝火，散郁止痛，共為佐藥；甘草調和諸藥，與麥芽相伍，能和胃調中，減少金石藥物礙胃之弊，以為使藥。方中藥物升降并用，寒溫相伍，務使肝陽潛降而血絡通和，為鎮肝潛陽，柔潤熄風，通絡止痛。標本同治之良方。 　　(2)加減肝陽化風上旋者，加羚羊角、水牛角、天麻；肝腎陰虧，水不涵木者，加龜甲、鱉甲、知母、黃柏；腑實便秘者，加全瓜蔞、枳實、大黃；肝火盛者，加龍膽草、丹皮，或用龍膽瀉肝湯；若跳痛重，舌質紫而瘀斑者，加水蛭、鬼箭羽、桃仁等。 　　(3)臨證參考本證屬內傷頭痛，以肝陽上亢標實為主，治療重在平肝潛鎮，疏散肝經風熱，重用血中氣藥川芎，一般20----30g，配以牛膝、白芍等以防其升散太過。臨證用之，每每取效。 　　肝郁、肝火、肝陽皆可致頭痛，有偏頭或巔頂脹痛，但伴隨癥狀不同，胸脹脅痛、心情郁悶屬肝氣郁結；煩躁、口苦咽干、溲赤、便秘屬肝郁化火；咽干目赤、耳鳴眩暈、面部烘熱或腰膝酸軟屬肝陽上亢見癥，三者病機上常相互聯系，治療亦據肝郁、肝火、陰虛陽亢三者病機上的關系，兼顧氣、火、陽(風)諸方面，治療肝陽、肝風頭痛，常用代表方劑還有天麻鉤藤飲、羚羊鉤藤湯、鉤藤飲。 　　需要注意的是，現代醫家在長期臨床實踐中，通過對癥、舌、脈的觀察，發現單純肝陽頭痛者有之，然而更多見的是肝陽夾痰濁瘀血上擾清竅所致，此類患者證多兼夾，癥狀復雜，一般治療難獲良效，患者往往反復發作，遷延難愈。根據對病因病機的獨到認識，以及長期廣博的臨床實踐經驗，王永炎提出治療上當平肝熄風與化痰通絡并重，創立川芎定痛飲，由川芎、赤芍、川牛膝等藥組成，重用川芎，配以牛膝，則升降有序，辛散不過。經大量臨床驗證，本方對一些長期頑固性頭痛，有顯著的治療作用。 　　4．痰濕頭痛 　　證候　頭痛且悶重，或全頭麻木而痛，脘痞惡心，或嘔惡痰涎，胸膈滿悶，舌胖嫩，苔白膩，脈緩或濡滑，每遇陰天發作或加劇。 　　證候分析脾失健運，聚濕生痰，痰濁中阻，風痰上擾清空，清陽不升則頭痛且悶重，或全頭麻木而痛；痰濁中阻胸膈，濁氣不降反而上逆則胸脘痞悶，嘔惡痰涎；遇陰天則脾陽受困，清陽不升益甚，故每遇陰天頭痛沉重發作或加劇；舌胖嫩、苔膩、脈緩或濡滑為脾虛痰濕中阻之征。 　　治法　化痰祛濕降逆。 　　方藥運用 　　(1)常用方半夏白術天麻湯加減。藥用清半夏、天麻、生白術、茯苓、生薏苡仁、橘紅、白芷、白蔻仁、丹參、赤芍。 　　方中半夏辛溫燥濕化痰，降逆和胃，天麻甘平化痰熄風而止頭眩，二者合用為治風痰頭痛眩暈要藥，用以為君；白術、茯苓、生薏苡仁健脾燥濕、滲濕，以治生痰之源，橘紅理氣化痰，白芷芳香化濁，辛溫升散，上行頭目而止痛，共為臣藥；丹參、赤芍活血通絡，白蔻仁化濁降逆、醒脾和胃，共用為佐藥。諸藥相伍，化痰祛濕降逆，醒脾和胃，共用為佐藥。諸藥相伍，化痰祛濕降逆，醒脾健脾助運，升降相因，降中有升，為治痰濕頭痛之良方。 　　(2)加減舌苔水滑水濕盛者，合用五苓散；脘腹脹滿，苔白膩而厚者，合用平胃散；納差食少，胸悶脘痞者，加焦三仙、砂仁；呃逆者，加旋覆花、代赭石；寒飲內停者，加桂枝、干姜；痰郁化火者，用溫膽湯加黃連、黃芩、天竺黃；頭麻眩暈者，加生龍骨、生牡蠣、地龍、僵蠶；氣虛甚者，可加人參或黨參，或合補中益氣湯。 　　(3)臨證參考本證屬虛實夾雜，治療宜補虛與祛邪并重，而臨床治療時，孰輕孰重，又應以辨證為依據。此外，痰厥頭痛，每易郁而化熱兼擾心神，而見夜眠不安等癥，治療宜除痰降火，常選柴芩溫膽湯加減，用藥可選柴胡、黃芩、半夏、青皮、枳殼、竹茹、龍膽草、梔子、龍齒(先下)、珍珠母(先下)、夜交藤、制膽南星、天竺黃等。 　　5．瘀血頭痛 　　證候頭痛經久不愈，痛如錐刺，固定不移，婦人多在經期發作并伴痛經，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦或細澀。 　　證候分析頭痛經久不愈，久痛入絡，血瘀絡痹，或外傷后，腦脈損傷，瘀血停留，阻滯腦竅脈絡，氣血不能上榮于頭目，故頭痛如錐刺，痛處固定不移；瘀血阻絡，婦人經行不暢則痛經，并頭痛；舌質紫暗，脈弦或細澀均為瘀血之征。 　　治法活血通竅，通絡止痛。 　　方藥運用 　　(1)常用方通竅活血湯加減。藥用桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸、人工麝香、川牛膝、枳殼、柴胡。 　　方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，通絡止痛，當歸養血活血，通經止痛，共為主藥；人工麝香辛溫，芳香走竄，通行十二經，功專開竅通閉，活血解毒，開經絡之壅滯，增強活血祛瘀之效為輔藥；柴胡、枳殼、牛膝配川芎，調理升降氣機，通經活血，三藥用為佐藥。諸藥配伍，行氣理氣與活血祛瘀并用，通竅與通絡相合，共奏通竅活血，祛瘀止痛之功效。 　　(2)加減痛甚者，加全蝎、地龍；因寒而誘發加重者，加細辛、桂枝；兼氣虛乏力，自汗少氣者，加黃芪，且重用至30～60g；婦女痛經者加益母草、延胡索、澤蘭、桂枝等；惡心、嘔吐者，加陳皮、半夏；眩暈甚者，加天麻、鉤藤；陰虛內熱者，加黃柏、知母；兼痰濁阻絡者，加白芥子、石菖蒲、天麻、半夏等。 　　(3)臨證參考通竅全憑好麝香，本證中麝香芳香開竅，是治療頭痛之要藥。臨證用之每每取效，但其藥源緊缺，每用人工麝香、蔥白、石菖蒲代之。 　　不通則痛，久痛入絡，久病多瘀，因此頭痛多主乎瘀。其證多見疼痛固定不移，痛如錐刺。清代醫家王清任亦認為頭痛者，無表癥，無里癥、無氣虛，痰濕等癥，忽犯忽好，百方不效者，為血瘀所致。 　　以活血化瘀為大法，治療頭痛的代表方劑有桃紅四物湯、血府逐瘀湯、復元活血湯、補陽還五湯及大黃丸。其主要用藥有川芎、當歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、牛膝、益母草、延胡索、廑蟲、虻蟲、水蛭等。其中以川芎應用最廣，可謂治頭痛第一要藥，以其“上行頭目，下行血海”，行氣活血，走竄經脈，有升有降，先升而后降，可引清陽：氣上升，“主中風入腦頭痛”，一般可用20～309，多則用至509，川芎常與當歸伍用，可加強活血止痛之功，并可防止川芎耗傷陰血，如芎歸湯、佛手散，對于頭痛頑癥，則投以蟲類重劑以破血逐瘀，搜風通絡。 　　6．郁火頭痛 　　證候偏頭痛或兩顳部疼痛，胸脅脹滿，心煩易怒，口干口苦，耳鳴耳聾，面紅目赤，或頭痛多發于午后或夜半加重，婦女經前乳脹，舌紅，苔白或黃，脈弦數。 　　證候分析　肝主疏泄，性喜條達，若精神抑郁不舒，則肝氣郁結，氣逆上犯可致頭痛；肝脈布脅肋，肝氣橫逆，則胸脅脹滿；肝郁化火，火隨氣逆上擾巔頂、擾亂心神，則頭痛眩暈而脹，心煩易怒；口干口苦，耳鳴耳聾；面紅目赤為肝經之火上炎之征；頭痛于午后或夜半加重者，多兼陰虧，午后陰虛內熱引動肝膽郁火上犯清竅，故易誘發；婦女經前乳脹，舌紅，苔白或黃，脈弦數，為肝經郁火之征。 　　治法　解郁清火。 　　方藥運用 　　(1)常用方丹梔逍遙散化裁。藥用柴胡、香附、白芍、白術、陳皮、生地黃、丹皮、梔子、赤芍、菊花、夏枯草、黃連。 　　方中柴胡、香附辛苦之品，疏肝解郁，調理氣機，用治肝氣郁結要藥，以為君藥；生地、白芍養陰柔肝，滋肝陰、補肝體、助肝用，白術、陳皮健脾燥濕理氣和中，脾運健而不致土壅木郁，上藥共為臣藥；丹皮、山梔清肝經血分郁熱，赤芍清熱涼血散瘀，菊花、夏枯草、黃連辛苦寒涼，清肝火，散郁結，以上共為佐藥。諸藥合用，體用并治，肝脾同調，標本兼顧，疏養清透之中，共奏木郁達之、火郁發之之效。 　　(2)加減溲赤便秘者，加木通、車前子、生大黃，或配用當歸龍薈丸；吞酸燒心者，加吳茱萸；胸悶脅脹甚者，加郁金、瓜蔞、半夏；經前乳脹甚，加玫瑰花、益母草；頭痛兼眩暈而脹者，可酌加天麻、鉤藤。 　　(3)臨證參考本證在臨床上常可見到以肝郁頭痛及肝火頭痛為主之證，郁火頭痛介于二者之間，治療肝郁氣逆之頭痛，側重在疏肝解郁兼清郁火；而以肝火上炎之頭痛則重在清肝瀉火兼以解郁。臨證宜細分辨郁、火之輕重，合理遣方用藥。肝郁化火每易耗傷陰津，乘脾犯胃，治療在疏解肝郁，清熱瀉火同時，刻刻注意養肝柔肝及健脾實脾。肝火頭痛屬里熱實火者，須忌用升散之品，以防更助其炎上之勢。 　　7．氣血虛頭痛 　　證候　頭痛隱隱，痛勢綿綿不絕，或伴頭暈，神疲納少，面色少華，氣短心悸，諸證勞累則加劇，舌淡苔白，脈細或細弱。 ． 　　證候分析　氣血虧虛，不得上榮，腦髓失養，故頭痛隱隱；勞則傷氣耗血，每于勞累后誘發或加重；中氣不足，生化乏源，故納少神疲，面色少華；舌淡或舌體胖，苔白，脈緩或無力，均為氣血虛少之征。 　　治法補養氣血。 　　方藥運用 　　(1)常用方補中益氣湯合四物湯加減。藥用炙黃芪、熟地黃、白術、黨參、當歸、赤白芍、陳皮、川芎、白芷、升麻、柴胡。 　　本方為補中益氣湯與四物湯相合化裁之復方。方中以炙黃芪甘溫健脾，補中益氣，以甘微溫之熟地黃滋陰養血，二者共用為君，氣血雙補；黨參、白術甘溫益氣，健脾益胃，當歸、白芍養血補血，當歸又能和血調經，四藥共用為臣’、助君藥以補氣生血；陳皮理氣行滯，川芎活血行氣，使全方補而不滯，白芷升散上行，與川芎均可上行頭目而止疼痛，共用為佐藥；柴胡、升麻升清陽之氣，引藥上行，用以為使。諸藥相伍，氣血雙補，益氣以生血，補血以載氣，且補而不滯，補中兼升，務使氣血上達頭目以養清竅，則頭痛自止。 　　(2)加減手足不溫，便溏畏寒者，用理中湯加肉桂、何首烏；血虛甚者，可選用當歸補血湯；若以心悸、失眠、健忘為主者，改用歸脾湯加減；以氣虛為甚者，可用補中益氣湯加蔓荊子、白芷治療。 　　(3)臨證參考脾胃乃后天之本，氣血生化之源，對于本證的治療，健運脾胃是關鍵一環，人參、黃芪之類為首選。若屬血虛不榮，陰不斂陽，虛陽上擾者，應重在養血育陰，以四物湯為主，切忌亂投風藥。 　　氣血虛弱頭痛，臨床往往見到或以氣虛為主，或以血虛為主之頭痛，以氣虛為主者，頭痛不劇烈，痛勢綿綿，頭部畏寒早晨尤甚，過勞易犯，舌淡少苔，脈細無力，因其為脾胃虧虛，中氣下陷，清陽不升，腦失所養而致，故治療以補益中氣為主，代表方劑如補中益氣湯、調中益氣湯、聰明益氣湯、順氣和中湯、升陷湯等。若中氣不足，進而至陽虛，出現頭痛伴頭面不耐寒證時，則宜以附子理中丸先溫中陽，再用升麻湯加附子上行溫達經絡，藥如升麻、葛根、白芷、黃芪、炙甘草、草豆蔻仁、人參、炮附子、益智仁、蔥白。以血虛為主者，一般以加味四物湯為主。對于血虛兼風陽上擾者，則用養血勝風湯，藥用四物湯加枸杞子、菊花、桑葉、黑芝麻、酸棗仁、五味子、紅棗之類。 　　8．腎虛頭痛 　　證候頭痛且空，眩暈耳鳴，善忘，腰膝酸軟，腰以下畏寒怕冷，尿頻，或遺精帶下，舌苔薄白，脈沉細無力。 　　證候分析腎主藏精而生髓，腦為髓海，腎虛精少，不能上榮充腦，髓海空虛，故頭腦空痛，眩暈耳鳴，記憶力差；腰為腎之府，腎虛故腰膝酸軟；腎虛精關不固而遺精，女子則帶脈失束而帶下；腎陽虛則腰以下畏寒、肢冷；苔薄、脈沉細無力為腎虛之象。 　　治法　溫腎填精。 ． 　　方藥運用 　　(1)常用方以右歸飲加減。藥用熟地黃、附子、肉桂、鹿角、人參、當歸、山藥、山萸肉、枸杞子。 　　右歸飲出自《景岳全書》，由腎氣丸加減而成。方中重用熟地為君藥，益腎填精，所謂“精不足者補之以味”；以肉桂溫腎補命門之火，附子峻補元陽，益火之源，用為臣藥；鹿角乃血肉有情之品，功擅溫補腎陽，填精補髓，山萸肉補肝益腎固精，山藥健脾固腎益精，當歸、枸杞子補肝腎精血，人參補氣建中，大補元氣以助命門之火，上藥共用為佐藥。諸藥相伍，陰中求陽，溫腎填精固精，與金匱腎氣丸不同。本方補而不瀉，為治腎陽不足，精虧不固，髓空頭痛之良方。 　　（2)加減若遺精帶下尿頻者，加用芡實、桑螵蛸、沙苑子、覆盆子等；若見五更泄者，用四神丸，對于脾腎陽氣俱虛者，基本方加理中丸加減；若兼見納少，食后不消，嘔惡吞酸者，加煨干姜；若腎陰不足，形瘦顴紅，咽干口渴，五心煩熱，舌紅少苔者，選用河車大造丸；若見心腎不交證，用首烏阿膠湯或交泰丸。 ‘ 　　(3)臨證參考本證屬頭痛頑癥，較難取效，用藥可選用血肉有情之品，如龜版、鱉甲、鹿茸、蛤蚧、阿膠等以溫腎陽，填腎精，如滋膩太過，有礙脾胃，酌加砂仁、陳皮、厚樸之類，以助運化。亦可將本方藥制成丸劑，以圖緩治，長期服用，以固其本。 頭痛用的方劑； A 外感 1.風寒頭痛：頭痛時作，痛邊連項背。惡風寒，遇風尤劇。常喜裏頭。口不渴。苔薄白，脈浮 1川芎茶調散；川芎12克　荊芥12克　白芷6克羌活6克甘草6克　赤芍6克　清茶6克　防風4.5克薄荷24克細辛3克（后下） 1.若頭痛屬風寒者，可重川芎，并酌加蘇葉、生姜等以加強祛風散寒之功； 2.屬風熱者，去羌活、細辛，加蔓荊子、菊花以散風熱； 3.若頭痛日久不愈者，可配全蝎、僵蠶、桃仁、紅花等以搜風活血止痛。 頭痛加減： 1. 若頭痛劇，無汗，遇寒即甚，寒象明顯可加熟附子、麻黃。 2. 若兼見咳嗽，痰稀色白，可在上方基礎上加杏仁、前胡、蘇葉增強宣肺止咳之力。 頭痛加減2； 1. 風寒夾濕，頭痛如裹者，加蒼術、蒿本、半夏、陳皮； 2. 項背發僵而酸楚者，加蒿本、葛根； 3. 兼陽虛者，加人參、附子、桂枝； 4. 兼氣虛者，加太子參、茯苓； 5. 若寒邪侵犯厥陰經脈，引起巔頂痛，甚則四肢厥冷、蒼白，脈弦者，加吳茱萸、生姜、紅棗等； 6. 咳嗽痰多者，加杏仁、蘇子、半夏。 若寒邪侵犯厥陰經，引起巔頂頭痛，干嘔吐涎沬，甚則四肢厥冷，苔白，脈弦。治宜溫散厥陰寒邪， 2吳茱萸湯加減；吳茱萸24克 人參9克 生姜15克 紅棗12枚 1.嘔甚者，加陳皮、半夏、砂仁以降逆止嘔； 2.頭痛甚者，加川芎、當歸以養血止痛， 3.寒甚者，加附子、干姜以溫里散寒； 4.吞酸嘈雜，加烏賊骨、煅瓦楞子以制酸和胃。 頭痛腦戶覺冷，項背惡寒，名為“腦風”。時作時止，痛連眉梢，常如牽引狀，目不能開，頭不能抬舉，頭皮麻木 3神圣散加減；麻黃10克　細辛5克　全蝎10克　藿香10克本方可加川芎、白芷。蒿本為基礎方，治療偏寒頭痛者。如頭痛劇烈者，加蜈蚣、地龍、蟬衣。偏血虛者，加當歸、白芍。寒甚者，加桂枝、生姜。 2 風熱頭痛：頭脹而痛，甚則如裂。發熱惡風。面紅目赤。口渴欲引，便秘溲黃。舌苔黃，脈浮數 4輕證用桑菊飲加黃芩、梔子；桑葉7.5克　菊花3克　杏仁6克　連翹5克　薄荷2.5克　桔梗6克　黃芩6克　梔子6克　 生甘草2.5克　葦根6克 1..氣粗似喘，氣分熱盛，加石膏、知母。 2.若舌降、暮熱，是邪氣入營，加犀角（水牛角代）、玄參。 3.若熱入血分，舌質深降，躁擾或神昏譫語，恐耗血動血，宜去薄荷、葦根，加生地、丹皮、麥冬、玉竹。 4.若肺熱甚，加黃芩。 5.若口渴甚者，加天花粉。 6.若兼咽喉紅腫疼痛的，加玄參、板藍根。 7.若咳嗽咯血者，加白茅根、茜草根、丹皮。 8.若目赤腫痛，宜加剌蒺藜、蟬蛻、木賊、決明子。 頭痛證加減： 1. 若癥見高熱、口渴、鼻干、心煩、舌紅、少津等熱甚傷津之證，可加葛根以解肌，生石膏、知母、天花粉以清熱生津。 2. 若咳嗽不爽，痰稠而黃，口渴咽痛，可于上方加川貝、瓜蔞仁、沙參等以化痰生津。 5重證用芎芷石膏湯加減；川芎10g、白芷10g生石膏15g菊花115g、藁本10g、羌活6~10g。牛蒡子　黃芩　連翹　當歸頭痛證加減： 1.風熱夾濕，頭痛且重，胸悶口渴者，加藿香、佩蘭、黃連等； 2. 發熱甚者，酌減當歸、蒿本、羌活用量，加金銀花、梔子； 3. 便干秘者，加少量大黃，以通為度； 4. 兼心煩急躁者，加丹皮、梔子、玄參。 若大便秘結，口鼻生瘡，腑氣不通，舌紅苔黃，脈滑數，治宜苦寒降火，通腑泄熱， 6黃連上清丸加減；大黃12.5克　黃芩12.5克赤芍12.5克荊芥穗12.5克　生梔子7.5克連翹7.5克當歸7.5克　薄荷7.5克　 桔梗7.5克　元參7.5克　黃連7.5克　石膏7.5克　菊花7.5克　川芎7.5克　天花粉6克　甘草6克　黃柏6克臨床： 1. 若見發熱咽痛，可加金銀花、板藍根清熱利咽。 2. 牙齦紅腫疼痛，加知母、牛膝瀉火清胃、導熱下行。 3. 兩眼紅赤作痛，加車前子、蟬衣清膽疏邪　。 4. 小便黃赤，加木通、生地清心利尿。 若在夏令，多挾暑濕，臨床表現為發熱較高，有汗而熱不解，身重倦怠，口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈多濡數， 7新加香薷飲加減；香薷6克　銀花9克　鮮扁豆花9克　厚樸6克　連翹6克 1.暑熱重者，加青蒿、滑石以清熱解毒； 2.里熱熾盛者，可加大黃以清熱瀉火； 3.濕偏重者，加藿香、茯苓以化濕利水。 若在秋季，多挾燥邪，癥見頭痛發熱，咽干口燥，脈略數者，治宜疏風清燥熱， 8桑杏湯加減；桑葉3克　杏仁4.5克　沙參6克　川貝3克　香豉3克　梔皮3克　犁皮3克 1.若表邪郁閉較重，癥見惡寒無汗，發熱者，加薄荷、荊芥以增強疏表發汗之效； 2.若咽干而痛者，可加牛蒡子、桔梗以清利咽喉； 3.若鼻衄者，加白茅根。旱蓮草以涼血止血； 4.皮膚干燥，口渴甚者，加蘆根、天花粉以清熱生津。 頭痛急性發作而伴有雷鳴之響者，稱“雷頭風”。癥見頭痛伴有雷鳴聲響，頭面起核塊腫痛，憎寒壯熱。此為濕熱毒氣上沖，擾亂清竅。 9清震湯；升麻10克、蒼術10克、荷葉半張 1血管神經性頭痛 本方加天麻、丹參，可治療血管神經性頭痛所致的偏頭痛。 2如頭痛劇烈，加藁本、白芷，肝陽、肝火甚，加龍膽草、夏枯草、鉤藤；頭痛如錐，加川芎、丹皮、赤芍。 3腦外傷后遺癥 本方加黃芪、地龍，可治療腦震蕩、腦挫傷等所致的后遺癥。 4如頭暈，加杞子、菊花、桑椹子，頭痛劇烈，加蜈蚣、全蝎，體虛，加黨參、黃芪、黃精。 ‘ 10普濟消毒飲加減;黃芩15克　黃連15克　人參3克　橘紅6克　玄參6克　生甘草6克　連翹3克　板藍根3克　馬勃3克　 牛蒡子3克　炒白僵蠶2克　升麻2克　柴胡6克　桔梗6克 1.臨證若見表證明顯，里熱不重的，可酌減黃芩、黃連用量，加荊芥、防風、蟬蛻、桑葉等。 2.若表證已罷，邪從火化，里熱較甚，可去柴胡、薄荷，加金銀花、青黛等。 3.若里熱盛而燥結者，加大黃、枳實、玄明粉。 4.腫硬難消者，加牡丹皮、貝母、赤芍、絲瓜絡、夏枯草、橘皮等。 5.兼有睪丸炎者，加川楝子、龍膽草。 3 風濕頭痛：頭痛如裏。肢體困重。納呆胸悶，大便溏瀉。小便不利。苔白膩，脈濡。 11羌活勝濕湯加減。羌活6克　獨活6克　藁本3克　防風3克　炙甘草3克　川芎3克　蔓荊子2克　 1.如經中有寒濕，身重腰沉沉然，加酒洗漢防已5克，輕者再加附子3克，重者則加川烏3克。頭痛證加減： 1. 若伴嘔吐者，加姜半夏、姜竹茹以降逆止嘔， 2. 若見煩悶、納呆、口苦粘膩，小便黃，苔黃膩，脈濡數，此為濕郁化熱所致，可加黃芩、黃連、黃柏、半夏以清濕熱。 3. 如見胸悶腹脹，四肢困重，納差，大便溏瀉，可加蒼術、厚樸、陳皮、枳殼等以燥濕和中。 若癥見喘咳痰多而胸悶，咯出不爽，惡心，納呆，舌苔白膩，脈滑，此為內有痰濕，外受風濕所致，祛風勝濕，祛痰平喘12二陳湯或三子養親湯;半夏6克　陳皮3克　茯苓9克炙甘草2.4克生姜6克紅棗2枚炒白芥子9克　炒蘇子9克　炒萊菔子9克 1.風痰加南星、白附子、皂角、竹瀝； 2.寒痰加半夏、姜汁； 3.火痰加石膏、青黛； 4.濕痰加蒼術、白術； 5.燥痰加栝蔞、杏仁； 6.食痰加山楂、麥芽、神曲、萊菔子； 7.老痰加枳實、海石、芒硝； 8.風痰加南星、竹瀝等，以熄風化痰； 9.熱痰加黃芩、膽星等，以清熱化痰； 10.寒痰加干姜、細辛等，以溫化痰飲； 11.氣痰加枳實、厚樸等，以理氣化痰； 12.皮里膜外之痰加白芥子等，以通絡化痰。 13.苔膩，痰濕盛，加川樸燥濕化痰。 14.痰多氣逆，加杏仁、紫菀、旋覆花化痰肅肺降逆。 15.如以寒痰凝滯為主，則重用白芥子，酌加干姜、細辛、半夏等以助溫化寒痰。 B 內傷 1肝陽頭痛： 13天麻鉤藤飲;天麻9克，鉤藤15克，石決明15克，梔子9克，黃芩9克，牛膝15克，杜仲12克，益母草15克，寄生15克， 夜交藤9克，獲神9克，生龍牡各30克。 2 腎虛頭痛： 14大補元煎 ;人參少用10克， 熟地用6～9克，杜仲6克 當歸6～9克(若泄瀉者去之) 山茱萸3克(如畏酸吞酸者去之) 枸杞6～9克 炙甘草3～6克 若腎陰虛 15知柏地黃丸;知母 40g 黃柏 40g 熟地黃 160g 山茱萸（制）80g 牡丹皮 60g 山藥 80g 茯苓 60g 澤瀉 60g 若頭痛而畏寒，面白，腎陽虛，四肢不溫，舌淡，脈細而緩-- 16右歸丸；熟地黃240克，炒山藥120克、枸杞子(微炒)120克、鹿角膠(炒珠)120克、制菟絲子120克、 杜仲(姜汁炒)各120克，山茱萸(微炒)90克、當歸(便溏勿用)各90克，肉桂、制附子各60克。 或金匱腎氣丸 【組成】 （ 熟地24 淮山12 山萸12 丹皮9 茯苓9 澤瀉9 桂枝3 附子3） 3 血虛頭痛： 17加味四物湯.組成】熟地黃15g 白芍藥10g 當歸12g 川芎8g 桃仁6g 紅花6g 4 痰濁頭痛：半夏白術天麻湯【組成】半夏9克，天麻9克，白術9克，茯苓9克，橘紅6克，甘草6克，生姜6克，大棗3枚。 5 瘀血頭痛： 18通竅活血湯【組成】赤芍3克川芎3克桃仁9克紅棗7個(去核) 紅花9克老蔥3根鮮姜9克(切碎) 麝香0.15克(絹包) 　四、其它療法 　　1．中成藥 　　(1)芎菊上清丸(強字牌，北京中藥二廠)：每次1袋，每日2次，溫開水沖服。用于外感風熱之頭痛鼻塞等癥。 　　(2)川芎茶調丸(松年牌，康利生制藥有限責任公司)：每次3－－6g，每日2次，飯后清茶沖服。用于風寒頭痛，惡寒發熱。 　　(3)正天丸(999牌，南方制藥廠)。每次6g，每日2～3次，15天1療程。用治各種頭痛，尤其瘀血性頭痛效佳。 　　(4)太極通天液(太極牌，四川太極制藥有限公司)：每次10ml，每日3次，15天為1療程。用治各種類型頭痛，改善中風后遺癥。 　　(5)血府逐瘀口服液(敖東牌，延邊敖東藥業股份有限公司)：每服1支，每日2～3次。用于瘀血頭痛。 　　(6)牛黃降壓丸(回生牌，天津達仁堂制藥廠)：每次1～2丸，每日2次。用肝陽上亢，肝火痰熱內擾之頭脹痛，頭暈目眩者。 　　(7)牛黃寧宮片(海洋牌，大連中藥廠)：每次2"--4片，每日3次。用于治療由高血壓引起的頭痛眩暈、高熱神昏、驚風抽搐等癥。 　　(8)鎮腦寧(東寶牌，通化制藥廠)：每服2片，每日3次。用于肝陽化風夾痰瘀內阻之頭痛。 　　2．單驗方 　　(1)治風寒頭痛方 　　①蒼術、細辛、白芷各lOg，共為細末，每服6g，日2次。 　　②川芎、蔓荊子各lOg，水煎服，日2次。 、 　　③制川、草烏各6g，白芷、僵蠶各6g，生甘草9g，研細末，分成6包。每日1包，分3次用綠茶送服。用治頑固性風寒頭痛效佳。 　　(2)治肝陽頭痛方 　　①夏枯草30g，菊花18g，川芎15g，草決明15g，水煎服，每日分3次服。 　　②槐花lOg，菊花lOg，白蒺藜lOg，水煎服，日2～3次。 　　(3)治頑固性頭痛、偏頭痛方 　　①全蝎、蜈蚣各等份，共為細末，每服29，日3次。 　　②川芎、白芷各15g，大頭魚魚頭1個，文火燉40分鐘，飲湯。對偏頭痛療效尤佳。 　　(4)氣血虛頭痛方 　　黃芪40g，當歸18g，川芎18g，牛蒡子20g，水煎服，日2--．3次。 驗方 　　1．羌活、防風、紅豆各等份為末。吹鼻取嚏，風寒頭痛立止。(《玉機微義》) ． 　　2．川芎3克 茶葉6克，水煎5分鐘，飯前熱服，治風熱頭痛。(《簡便方》) 　　3．荊芥穗、石膏等份為末，每服6克，清茶調下，治風熱頭痛．(《永類鈐方》) 　　4．。散偏湯。；川芎30克 白芍工5克 白芷3克 郁李仁3克 治偏頭痛。 　　5．烏星散；制川芎、南星、細辛、地龍各3克，菊花6克，冰片o．9克，先煎川芎、 南星、細辛、地龍四味， 菊花最后入，稍煎即成，分兩次服，冰片另研極細，分做兩份，臨服藥時沖入一份，服后略休息，頭痛即止。 主要治陽氣虛損，清陽不足于上的頭痛。 　　6。地膚子同生姜研爛，沖酒熱服，取汗即愈，治雷頭風腫。(《圣濟總錄》) 　　7．鮮旱蓮草擰汁滴鼻中，治偏頭痛。(《圣濟總錄》) 　　8．制南星一兩，荊芥葉一兩為末，姜汁糊丸如梧桐子大，每食后，姜湯下二十丸，治風痰頭痛不可忍。《濟生方》) 　　9．大栝蔞一個，去瓤研末，放入碗中，用熱水泡之，去滓服，治風熱頭痛。(《圣惠方》) 　　10。白芷、黃芩酒炒等份為末，每服6克清茶調下，治眉棱骨痛。(《丹溪纂要》) 　　3．藥物外用及局部用藥 　　風火頭痛或陽虛寒凝頭痛，可選用川芎lOg，細辛3g，白芷3g，冰片0．3g，研末取少許塞鼻，每日 3－-4次。 　　陽虛寒凝頭痛，可用川烏20g，桂枝lOg，細辛lOg，白芷lOg，煎水熏洗疼痛部位。 　　4．針灸療法 　　(1)外感頭痛：巔頂部痛者，取百會、通天、阿是穴、行間等穴；前頭部痛者，取上星、頭維、阿是穴、合谷穴；后頭部痛者，取后頂、天柱、阿是穴、昆侖穴。 　　(2)肝陽頭痛：取風池、肝俞、腎俞、行間、俠溪刺之。 　　(3)痰濕頭痛：取中脘、內關、豐隆、解溪刺之。 　　(4)氣血虧虛頭痛：取脾俞、腎俞、關元、足三里刺之。 　　5．外治法 　　(1)推三點：所謂“三點”指神庭穴、頭維穴、太陽穴。推三點，即推此3點。其具體操作是先推神庭，用雙拇指交替，從頭發尖過神庭，入發際1寸，用力10次；然后推太陽，雙拇指分別用力按住太陽穴，用力推至耳尖為止；最后推頭維，方法同上。用此法治療頭痛，絕大部分立即緩解或疼痛暫消失，方法簡便可靠。 　　(2)用Ⅱ—A型心腦檢查治療儀治療：選用風池穴、角孫穴、第4頸椎或阿是穴，治療8分鐘后，頭痛可大部分暫緩解或消失。 　　【轉歸與預后】 　　外感頭痛，多屬實證，待風寒濕熱之邪解除，痛勢亦隨之減輕，以致痊愈。但有些病人，可因日久不愈，傷及經脈氣血，則表邪雖除，而頭痛仍在，甚可演為慢性頭痛，每因氣候變化等誘因而加重。內傷頭痛病程較長，多虛實夾雜，但辨證準確，恰當地遣方用藥，可以延長其發作周期，減輕發作程度，以致痊愈。一般在早期以痰濁、瘀血、肝陽亢逆等標實為主，常見肝陽上亢、瘀血阻竅、痰濁中阻等證。若因氣血陰陽受損，則可見氣血虧虛證，而氣血虧虛又每多兼夾痰濁瘀血。年老體衰或久病體虛頭痛病初即見腎精虧虛證，此類多治之不易。各證類間亦可相互轉化，如氣血虧虛證，由于氣血不足，不能奉養先天之腎精，日久則可轉化為腎精不足證。反之，腎精不足，不能化生氣血，則又可出現氣血陰陽俱虧之證。又如陰陽失調之肝陽偏亢，陽亢耗陰，日久及腎陰，進一步陰損及陽，出現陰陽俱虧。由于臟腑功能失調，痰瘀等病理產物內生，痰瘀相搏，作為重要的致病因素，可出現在頭痛的各個證類中，治療應予重視。 　　外感頭痛，經積極適當治療，一般預后良好。內傷頭痛若治療得當，可減輕緩解。若病久不愈，反復發作，癥狀重篤，影響工作及生活，多難于獲得根治。若失治誤治，妄用散風活血之品，亦可導致咽痛、乏力、婦女月經過多或再行及腹脹便溏等變證，不可不防。 　　【護理與調攝】 　　本病證一般不甚危重，應消除患者的恐懼心理，控制情緒波動，以利氣血正常運行，防止頭痛發作。按時起居，保證足夠的睡眠與休息，適量增加體力勞動，不可過勞，減少腦力勞動。治療期間，嚴禁吸煙與飲酒，對于肝陽頭痛患者，禁酒更為重要。加強身體鍛煉，可任選太極拳、八段錦、游泳、慢長跑中的一項或二項進行鍛煉，以增強體質。注意氣候變化，及時增減衣被，防止外感邪氣，避免冷風吹頭部及烈日曝曬頭部。 　　【預防與康復】 　　頭痛的發病率很高，病程長，反復發作，嚴重者多可影響患者的正常工作及生活，因此積極有效地預防具有重要意義。 　　頭痛者應盡早明確診斷，積極治療。調整七情，避免不良的精神刺激，亦是預防頭痛的關鍵。常梳頭，將雙手指稍彎曲，呈耙子狀，大拇指分別放在兩太陽穴，雙小指在神庭穴附近，反復用力向后梳理。由輕到重12～16次，每日可反復進行多次，可調整頭部氣血運行，防止頭痛發作。生活應有節律，避免煙酒刺激，注意加強營養。避免接觸有刺激性的毒物、藥品等。 　　頭痛的康復包括飲食、藥物及體育鍛煉幾方面。 ， 　　飲食方面，盡量少食富含酪胺的食物如巧克力、奶酪及酒精類等，食療應根據頭痛性質、證候情況而予桑葉薄荷茶、桃仁決明菊花茶、天麻鉤藤白蜜飲(天麻20g、鉤藤30g、全蝎lOg)等等。 　　藥物康復常可選用川芎、白芷、白芍、白芥子、柴胡、郁李仁、香附、甘草煎湯代茶飲；或服用“鉤蝎散”，藥用炙全蝎、鉤藤、紫河車等份研末裝膠囊服；或以天麻丸配合杞菊地黃丸早晚分服。 　　體育鍛煉包括適度戶外活動、氣功、太極拳及保健按摩諸方面。按摩部位常選前額、太陽穴、百會、風池及沿疼痛部位循經取穴。 　　【醫論提要】 　　頭痛，首載于《內經》。《素問·平人氣象論》：“欲知寸口太過與不及，寸口之脈中手短者，日頭痛……。” 　　《內經》將頭痛分為外感與內傷兩類，或寒邪外侵，或下虛上實，或腸胃功能失調，致使經氣逆上，干于清道，不得運行，壅遏而作痛。《素問·奇病論》：“帝日：人有病頭痛以數歲不已，此安得之?名曰何病?岐伯日：當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，名日厥逆。”《素問·五臟生成篇》：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰巨陽，甚則入腎。”《素問·通評虛實論》：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”張仲景對頭痛病因病機認識有了進一步發展，他認為風寒外襲，太陽經氣郁滯可致頭痛。《傷寒論·辨太陽病中》認為：“太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”陽明腑實，濁氣上攻，也可致頭痛，用承氣湯治療。 　　 巢元方在《諸病源候論·痰飲病諸候·膈痰風厥》中認為：“膈痰者，謂痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使陽氣不行，令痰水結聚不散，而陰氣逆上，上與風痰相結，上沖于頭，即令頭痛，或數歲不已，久連腦痛，故云鬲痰風厥頭痛，若手足寒冷至節即死。”這里已認識到風痰相結，上沖于頭，可致頭痛。李東垣認為，風寒、風熱、濕熱、痰濁或是阻滯經絡，或是上擾神明，以及氣血虧虛，髓海失養都可導致頭痛，他在《蘭室秘藏·頭痛論》中進行了系統的論述。朱丹溪認為：“頭痛多主乎痰，痛甚者多火……”，痰濁和火熱上擾是發病主要病理。 　　王肯堂認為外感六淫、七情內傷等都可導致頭痛，其病機是“或蔽覆其清明，或瘀塞其經絡”。李用粹在《證治匯補·上竅門·頭痛》中還補充了食積頭痛和氣逆頭痛，他說：“因食痛者，噫酸發熱而惡食，……氣逆痛者，心頭挨痛，其癥胸腹脹滿，嘔吐酸水”。可見宿食積滯，濁氣上擾，氣機逆亂，循經上犯皆可導致頭痛。沈金鰲認為，腎虛髓海不足可致頭痛發病，張介賓則論述了陽虛頭目失于溫養也是發病的一個重要方面。葉天士認為，風火上逆是頭痛主要病機，尤其是陽虛濁邪阻塞，可導致氣血痹阻不通則痛。 　　張景岳認為，對外感頭痛主要是祛散寒邪，對于火邪頭痛，“雖各經皆有火，而獨惟陽明為最，正以陽明胃火，盛于頭面而直達頭維，故其痛必勝……”。治以白虎湯加澤瀉、木通、生地、麥冬之類。對于血虛頭痛，主要是水虧而虛火易動，火動則痛，治以滋陰，八味煎加減，火微者，六味、四物之類。對于陽虛頭痛，必有畏寒、倦怠、脈微細等癥狀，治以理陰煎、理中湯之類。他強調頭痛“亦有暫痛而虛，久痛而實者。”王肯堂在《證治準繩·雜病·頭痛》中論述了頭痛的證治，他認為熱厥頭痛宜清上瀉火湯，冬月大寒犯肺所痛用羌活附子湯，辛散太過頭痛用乳香盞落散，氣虛者用順氣和中湯，傷食頭痛宜治中湯，肝郁頭痛則沉香降氣散。并指出“東垣選奇湯治眉棱骨痛不可忍，神效。”沈金鰲在《雜病源流犀燭·頭痛》中認為，氣上不下，厥而為痛者，宜芎烏散，暑痛者，宜香薷飲，因濕熱痛者宜清空膏，因郁熱痛者，宜安神散，傷食痛者，宜紅丸子、香砂枳術丸，元陽虛頭痛如破者，宜川烏去皮炮、全蝎糯米炒，等分為丸，每十五丸，有辛熱頭痛者，宜僵蠶末，熟水下二錢。陳無擇認為，“治傷風寒生冷，及氣虛痰厥，頭痛如破者”用芎辛湯(附子、烏頭、天南星、干姜、甘草、川芎、細辛)。嚴用和推崇蝎附丸治氣虛氣攻的頭痛。葉天士治療頭痛積累了豐富的經驗，他認為“火風變動，與暑風邪氣上郁而為頭痛者，用鮮荷葉、苦丁茶、蔓荊、山梔等，辛散輕清為主；如陰虛陽越而 頭痛者，用仲景復脈湯、甘麥大棗法加膠、芍、牡蠣，鎮攝益虛，和陽熄風為主；如厥陰風木上觸，兼內風而為頭痛者，用首烏、柏仁、稽豆、甘菊、生芍、杞子輩，熄肝風、 滋腎液為主。”這些治療方法對后世產生了極大的影響。 　　【醫案選粹】 案一 　　勞倦，虛熱頭痛，脈芤。當從柔養，節力是要。 　　首烏9g 鰲甲9g 秦艽4．5g 遠志4．5g 棗仁9g 生黃芪9g 白蒺藜6g 生地9g 茯神9g 陳皮2．4g 白豆蔻1．8g 　　(選自《清代名醫何鴻舫醫案》) 案二 　　穆文藻患頭痛，入醫院包治，西醫以冰冰之，頭痛益劇，口吐白沫，手足冷過肘膝，于是抬回穆莊，延余往診。當時中醫往診者，皆日真痛頭，不治之癥也。予察其脈遲細，當麻黃附子細辛湯。 　　　麻黃　附子　細辛 　　(選自《溫熱經緯》) 案三 　　張姓婦女，43歲，頭痛已歷2載，時作時輟，發時前額劇痛，目脹，夜難安寐，脈弦滑，舌質紅，苔薄黃，曾經西醫檢查，無器質性病變，診為“神經痛”，脈證互號，斷為肝陽頭痛。肝開竅于目，公目脹如此，仍肝陽上亢之明征，治從清泄肝陽著手，似無不合。藥用石決明、紫貝齒、天麻、鉤藤、菊花、石斛、白芍、白蒺藜、桑葉、丹皮等，出入為方。先后兩診，詎料服之6劑仍不應。三診服羚羊角粉吞服，亦無寸功。轉而細想，泄肝潛降，乃治頭痛之常法，用之不應，必有舛錯。細細詢問，得知其痛以眉棱為甚，且晨起口有穢味，大便經常干結，察其舌，根部黃膩，如此細究，始得其真。夫眉棱屬陽明，陽明者胃府也，今大便干結，陽明郁火上蒸，所以致痛。治不清降陽明，徒泄厥明，故而無效。辨識既明，處方遂定，改用： 　　大黃9g 玄明粉5g 枳實6g 葛根12g 石膏30g 竹葉12g 甘草6g 　　(選自《王氏醫案》) 　　【現代研究】 　　頭痛是臨床常見病、多發病。近10余年來關于頭痛的中醫藥臨床研究取得一定進展。現簡述如下： 　　一、病因病機研究 　　近10年來通過大量臨床實踐，對頭痛病因病機的研究進一步深化。多數學者認為頭痛的主要致病因素為風、火、痰、瘀、虛；其病位在腦，涉及肝、脾、腎等多臟腑器官，提出肝陽化風、痰瘀阻竅、氣血虧損、肝腎不足為頭痛的主要病理機轉(北京中醫學院學報，1992，<1>：5)。 　　二、證候分類研究 　　1．按病因病機分：認為肝脾腎功能失調為病之本，是發病的基礎。風火痰瘀為病之標，急性發作期多見。因而將證候分為肝陽上亢、肝郁化火、痰瘀互阻、營衛不和、氣血虧虛、肝腎虧損等類型。統計分析表明，肝陽上亢或肝風上擾，痰瘀互阻為臨床最多見的證類。 　　2．按頭痛病期分：分為發作期、間歇期。而發作期又分為風痰阻竅、血瘀氣滯、肝郁化火等證；間歇期又分為脾虛痰阻、肝腎陰虧、脾腎陽虛等證。結合臨床演變過程，又可分為先兆期、急性期、緩解期、恢復期等。 　　3．按西醫病名分類：重視辨證與辨病結合，探討頭痛的自身發展變化規律也是一種方法(北京中醫學院學報，1992，<1>：5)。 　　三、診斷與療效評定標準的研究 　　目前關于頭痛的診斷與療效評定標準尚不統一。從研究資料看，多數學者注重從發病形式，疼痛的部位、性質、癥狀及客觀指標等方面綜合判定。一般認為，頭痛診斷指標為：①具有反復發作的病史，每次持續10分鐘、數小時或數天。②發作時在一側或雙側或全頭部，其性質屬跳痛、脹痛、針刺樣疼痛等，疼痛劇烈時伴惡心、嘔吐。③發作前可有眼前閃光、發黑等先兆癥狀。④結合腦電圖、腦血流圖以及實驗室檢測等(天津中醫，1995，<6)：20～22)。 　　在療效評定方面，許多學者重在強調近期療效，結合隨訪及觀察遠期療效。目前的療效評定標準大致分為：①痊愈或基本痊愈：頭痛及兼癥完全消失，停藥半年至1年無復發者。②好轉：頭痛及兼癥基本消失，停藥半年至1年有復發，但發作次數減少，疼痛程度減輕者。③無效：治療后疼痛癥狀無好轉(北京中醫學院學報，1992，<1)：5)。 　　四、辨證與辨病治療研究 　　(一)辨證論治研究 　　近10年來，許多學者以中醫理論為指導，探討辨證治療頭痛規律，取得一定效果。陳明信以疏風活血養血為大法，風寒型以麻黃附子細辛湯合桃紅四物湯加減；風熱型以桃紅四物湯加黃芩、生石膏、防風、白芷等；痰濕型以二陳湯合桃紅四物湯；肝腎陰虛型用杞菊地黃丸合桃紅四物湯；瘀血型以血府逐瘀湯加雞血藤、羌活、獨活、白芷。在報告的147例中，治愈65例，顯效53例，顯效以上共118例，占80．3％，好轉19例，總有效率93．12％。又創制具有消風、散瘀、祛濕、止痛作用的正天丸，由川芎、當歸、生地、桃仁、紅花、防風、羌活、獨活、細辛、鉤藤、白芷、澤瀉等組成，經廣州中醫學院等4個科研、醫療單位350例的臨床驗證，其治愈率達33％，總有效率為98％，療效顯著優于天麻對照組(中西醫結合雜志，1989，9<9>：5634--565)。胡慶鐵總結血管神經性頭痛辨證治療經驗，認為多由風邪上犯，痰濁上擾，厥陰寒氣上犯，肝郁、肝火上炎，瘀血阻絡，陰虛、氣虛，肝陽上亢引起。立治頭痛九法，分別為祛風止痛法，祛痰化濁法，溫陽散寒法，舒肝解郁法，清肝瀉火法，活血祛瘀法，滋陰養血法，益氣升提法及平肝潛陽法。臨床辨證九法化裁，療效滿意(新中醫，1997，<10>：60,---．61)。 　　(－)專病專方的研究 ’ 　　1．以古方為規矩，合今病則變通歷代醫家對頭痛研究頗為深入，創立了許多富有療效的治法方藥，當今學者師承前人，以古方法今病，取得較好的療效。代表方劑有通竅活血湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、鎮肝熄風湯、半夏白術天麻湯、吳茱萸湯等。袁桂生報道以王清任通竅活血湯加減治療血管神經性頭痛62例，結果治愈31例，占50％，好轉27例，總有效率為93．5％(湖北中醫雜志，1991，<1>：16～17)。周玉中將95例患者，按1988年國際頭痛學會提出的分類和診斷標準，隨機分成兩組，治療組50例，對照組45例。二組在性別、年齡、病程、病情嚴重程度方面無顯著差異(P>o．05)。治療組予血府逐瘀湯加引經藥；對照組予尼莫地平40mg、谷維素及安定治療，8周為一療程，結果治療組痊愈34例，顯效11例，總有效率90％，對照組痊愈20例，顯效11例，總有效率68．8％。二組痊愈率及總有效率差異明顯(P<o．05)；治療組血流變學檢查結果用藥前后在全血比粘度、血漿粘度、還原粘度、紅細胞壓積諸項均有顯著改善(P<0．01)(中國中西醫結合雜志，1995，15<7>：438)。還有用鎮肝熄風湯治療血管性頭痛取得滿意效果的報道(中西醫結合雜志，1989，<9>：563)。 　　2．以法組方，創立新方藥許多學者根據多年臨床實踐，創立許多治法，提煉、摸索出不少有效方藥，現依法概括如下： 　　(1)平肝熄風法多數學者指出風邪為頭痛的主要致病因素，肝為風木之臟，肝陽上亢，肝火上炎，肝風上擾，阻遏清陽，為頭痛主要病機。認為平肝熄風為重要治法。代表方有川芎定痛飲、顱痛飲、頭痛舒、芎牛琥珀湯、柴胡川芎飲等。汪文強認為本病多由情志失調，郁而化火，肝風內動，或木火傷陰，腎水不足，肝陽上亢，自擬平肝解痙湯，治療162例，其中痊愈65例，占40．1％，好轉87例，總有效率為93．89％(實用中西醫結合雜志，1991，(8)：470)。 　　(2)活血化瘀法范吉平對近10年治頭痛方藥進行統計，以使用次數多少來決定先后次序，結果川芎、當歸、赤芍、丹參、紅花等活血化瘀之品排在前20位，其中以川芎應用最為廣泛，可謂治頭痛第一要藥，許多學者力主本品宜重劑投入，常用量20～30g，多則至50g，常與牛膝配伍，或可與生地、白芍相伍，以防辛燥、升散太過(北京中醫學院學報，1992，<1>：5)。黃慶區以川芎皂角湯治療頑固性頭痛24例，藥用川芎30一-50g，丹參40g，紅花lOg，皂角15g，細辛6～8g，天竺黃15g，白芍20g，桔梗12g，澤瀉12g，全蝎12g，黨參20g，白術15g，云苓20g，認為久病入絡，痰瘀互阻為主要病機，痰瘀并治同時還注重脾胃功能，結果顯效14例，占58．3％，總有效率95．8％(北京中醫，1997，<2>：27)。樸志賢自擬化瘀止痛湯為細末，每服109，日3次，連續1～4周，在治療97例中，治愈37例，顯效25例，好轉29例，總顯效率63．9％，總有效率93．8％，止痛效果迅速，多數病人在10劑內獲效(吉林中醫藥，1991，(5)：14)。高文武用大隊蟲藥破瘀搜風止痛，自擬復方地甲猥蟲湯，治療偏頭痛240例，基本痊愈218例，占90．8％，好轉12例，無效10例，總有效率95．8％。追訪1～3年，僅24例復發，若按1年不發為治愈，其實際治愈率也在80％以上，遠期療效較為滿意(中西醫結合雜志，1998，8(11>：653～655)。 　　(3)健脾化痰法簡文歐以健脾益氣、祛風止痛為法，治療氣虛者34例，方用補中益氣湯加藁本、白芷、川芎、細辛，總有效率為100％(中醫雜志，1983，<8)：42～43)。吳樹忠自擬芎芷二陳湯治療頭痛60例，治愈43例，占71．7％，總有效率為80％(北京中醫，1985，<3)：33)。 　　(4)溫陽化濁法郭忠民用扶陽化濁法治療慢性頭痛50例，痊愈12例，占24％，總有效率為80％。對古有“細辛不過錢”之說，近年來許多學者在運用溫陽化濁法治頭痛臨床實踐中，已突破這一用藥習慣，從資料統計看，細辛用量在15～209者不乏其人，認為重劑細辛止痛效果尤佳(江西中醫藥，1989，(4>：28～29)。何永田對細辛進行家兔毒性實驗后指出：熱煎后細辛毒性減低，大劑量應用，具有鎮痛作用。治療陽虛頭痛，劑量從39逐漸至309，入湯藥煎服，取得了很好療效，未發現毒副作用。但對陰虛內熱，素有高血壓病史，腎功能減退者，無論煎劑、散劑均應慎用(浙江中醫雜志，1981，(2>：70～72)。 　　(5)活血祛風法謝煒認為頭風病共同的病理因素為風、瘀、濕、虛，主張疏風活血、祛濕補虛為治療大法，在報道的用痛必克丹治療341例頭風病(偏頭痛243例，混合性頭痛48例，肌收縮性頭痛31例，外傷后頭痛19例)中，基本恢復率34．6％，總有效率98．2％。蔣森用活血搜風湯治療偏頭痛58例，并設西藥對照組，治療組藥用川芎、白芍、赤芍、紅花、全蝎、蜈蚣、天麻、細辛、甘草。結果治療組總有效率明顯高于對 照組(P<o．05)，復發率明顯低于對照組(P<o．05)。認為本方有顯著止痛效果(新中醫，1995，(2>：27～28)。周英豪用活血平肝熄風祛痰法治療血管性頭痛119例，結果臨床控制24例，顯效55例，有效30例，總有效率91．6％，實驗研究對患者5-HT、TXB。、PGF…PGE。等指標觀察表明，該藥對上述指標有雙向調節作用(北京中醫藥大學學報，1996，<4)：53～54)。 　　(三)外治法研究 　　有報道用溫經散寒中藥額顳部外敷治療偏頭痛，藥用艾葉、生姜、蔥白、小麥搗碎成糊狀，每晚9時加熱至50。C左右，置布帶上，使藥覆蓋額顳部，次晨取下，發作時連續用3夜，治療20例療效滿意(中國中西醫結合雜志，1995，15<9>：562～563)。 　　(四)劑型改進的嘗試 　　由于口服湯藥對遷延日久，反復發作且較急者有一定困難，許多學者對劑型改革進行了有益的嘗試，針劑研究受到重視。王莉用川I芎注射液治療偏頭痛67例，顯效25例，占37．3％，有效37例，無效5例，總有效率92．5％。有學者開展清開靈注射液治療頑固性頭痛的研究，用于肝風夾痰瘀上擾清竅的頑固性頭痛，可以取得良效(云南中醫雜志，1984，(8>：43)。李金田報道用“頭痛立安”速效滴鼻劑治療頭痛40例，主要藥物有川芎、冰片等。結果用藥10分鐘內頭痛止者30例，11～30分鐘內頭痛止者7例，總有效率92．5％，且藥效多能持續數小時以上(北京中醫藥大學學報，1995，(4>：35～36)。 　　沖劑、片劑、口服液等成藥劑型使用方便，亦廣受歡迎。