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《金匱要略》所論肺脹即咳嗽上氣：“咳而上氣，此為肺脹。”咳嗽上氣言其癥狀，肺脹言其病機。多因痰飲伏肺所致，易因外邪襲肺誘發。其治療或表里兼治，或寒溫并施，或攻補同用，或宣收結合，投以射干麻黃湯等六方，配伍重點突出，法度嚴謹，頗具特色。 表里同治 治里為主 痰飲伏肺為肺脹之根本原因。因肺主皮毛，主司衛表，若邪傷肺氣，衛虛肌疏，則極易感受外邪。內外合邪，礙其宣通，肺氣脹滿。則為寒熱、喘咳、胸滿等表里并見之肺脹證。風寒外束，水飲內留，單解表則飲停而脹不除，獨化飲則邪留而表難解。故仲景施外散風寒，內蠲水飲之表里同治法，但側重于化飲治里。 如風寒外束，肺氣郁閉，水飲內發，痰阻氣機，痰氣交阻于氣道而見“咳而上氣，喉中水雞聲”及胸滿、痰稀、惡寒發熱、苔白滑、脈浮緊等癥者，治用射干麻黃湯。雖以麻黃散寒發表，但射干之開痰結，姜辛夏之化寒飲，款冬、紫菀之降氣化痰均偏于治里。以“本條雖系外寒內飲，但內飲重外寒輕”（《金匱集釋》），故表里同治而以化飲治里為主。 厚樸麻黃湯亦“表里寒水兩解之劑”（《金匱集注》），主治內外合邪，寒邪郁而化熱，且病勢偏上近表，見咳嗽喘逆，胸滿煩躁，喉中痰鳴，咽喉不利，但頭汗出，脈浮苔滑之癥。仍以姜辛味夏樸杏等大隊化飲利氣降逆之品以治里，麻黃達表，伍石膏又在于發越水氣，故其重心亦在化飲平喘治里。徐靈胎云本證雖“表邪居多，但此非在經之表，乃邪在肺家氣分之表也。” 其他如越婢湯治風邪夾熱之風水，小青龍湯治水寒射肺之咳喘，其驅表之力均較強。但用于治肺脹，前方則宜加半夏，因“越婢湯散邪之力多，而蠲飲之力少，故以半夏輔其未逮”（《金匱心典》）。后方則須加石膏，配麻黃發越水氣且清里熱。一藥之增，則驅表之力減而治里之力添。前方主治飲熱郁肺，熱重于飲之咳喘、目如脫狀等癥，后方主治寒飲夾熱，飲重于熱之咳嗽、煩躁而喘等癥，俱為里證較重。如張錫純謂小青龍加石膏湯“所主之病外感甚輕”，且謂“本方運用要點是不論有無表證，但見寒飲射肺之喘咳恒可施用，輒有良效”，可謂經驗之談。 痰飲伏肺，肺氣失宣，偶因外邪觸動，痰飲遂成鴟張之勢。雖誘發于外邪，而重在里急，故主滌痰化飲，兼宣肺達表，內外兼治，則肺脹可緩。 寒溫并進 以溫為重 痰飲系陰邪，多寒證。而寒飲易郁而化熱，故肺脹多寒熱錯雜證。但寒熱相較，總以寒多熱少，治宜寒溫并進而以溫藥為重。 @pagebreak@ 內外合邪，寒飲郁而化熱或飲熱互結之肺脹證，仲景施寒溫并治法，每于散寒化飲之辛溫劑中，佐辛寒之石膏。篇中厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯均“寒溫并進，水熱俱捐”（《金匱心典》）之劑。三方皆以麻黃辛溫發表，前二方均用姜、辛、味、夏這一著名化飲組合劑溫化里飲，后方因里熱重而未用細辛，但麻黃用量加重（六兩，余方三四兩），且配辛溫之姜、夏，甘溫之草、棗，獨石膏一味寒涼，常用于“寒包熱”型之喘咳。可見諸方俱以辛溫散寒為主，石膏為佐。因辛能外走，寒性沉降，而以石膏伍麻黃既發越水氣以達表，又清熱除煩以治里，一味而擅內外之能。不過，石膏之寒涼畢竟于飲邪不利，當據證而增減劑量，不可過劑。飲重而熱輕者輕用，小青龍加石膏湯只用二兩；飲輕而熱重者酌增，越婢加半夏湯則用半斤。此靈活變通之法。若無表而純系里軟之郁而化熱者，則不用石膏而直用善清肺熱之黃芩。如澤漆湯治脾虛水停而喘咳身腫者，就是用黃芩佐于澤漆、紫參、半夏、桂枝等利水通陽劑中以清肺經郁熱。 肺脹之飲熱并見，飲為本，熱為標，熱乃飲郁所生。然寒飲內停，非溫藥不能化；飲已化熱，非寒涼無以清。故峻化其飲，平治其熱，標本兼治，飲熱俱去矣。 邪正兼顧 祛邪為急 肺脹或因外寒內飲，內外合邪，或因單純痰飲阻塞氣道，邪實氣閉，證雖有偏表偏里，夾寒夾熱之不同，但皆為實證，治療當注重祛邪，兼顧正氣。 內飲外寒之表里同病，當散寒化飲，分解其邪。射干、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯均能達邪自表里兩途而出，無不以祛邪為主，驅邪同時注意護正。諸方或以姜、棗護胃，或以小麥養正，或據體質調整服藥劑量，以防過劑傷正。如小青龍加石膏湯須“強人服一升，羸者減之……小兒服四合。” 如痰濁壅盛，阻塞氣道，見咳喘痰多，黏稠似膠不斷，但坐不得眠，苔膩脈滑者，若不急去其痰，則有痰壅氣閉之險，故以峻猛之皂莢蕩滌膠痰，利竅宣壅。恐其性 |
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