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關建國教授治療類風濕關節炎經驗 類風濕關節炎(RA)是一種以致殘性多關節滑膜炎為特征的自身免疫病，本病以慢性、對稱性、破環性多關節炎為主要臨床表現，其中雙手、腕、膝、踝和足關節受累，如果不經過正規治療，病情會逐漸發展。甚至導致關節殘毀畸形，功能喪失，具有很高的致殘率。關建國教授系廣西中醫藥大學內科教授，碩士研究生導師，廣西柳州市中醫院腎病科主任醫師，學術帶頭人，中華中醫藥學會腎病專業委員會常務委員．廣西名中醫，廣西中西醫結合腎病專業委員會副主任委員，國內知名中醫腎病專家。關師在RA的診治方面有著豐厚的經驗，筆者有幸隨師侍診，茲將其經驗初步總結如下．以饗同道。 1.病因病機 RA是以感染和自身免疫反應為其發病的中心環節，而遺傳、內分泌和環境因素則增加了患者的易感性。本病是以滑膜炎為其基本病理改變，主要表現為滑膜炎性細胞浸潤和血管增生以及滑膜炎導致的軟骨乃至軟骨下骨組織破壞。RA屬于中醫學“痹證”的范疇，當人體營衛失調，外受風、寒、濕、熱邪侵襲，或素來體虛、肝腎虧損、臟腑功能失調，氣血失運，內生痰濕、瘀血，正邪相搏，使關節出現疼痛、重著、屈伸不利或腫大灼熱等癥。《素問·痹證》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹證”。 2.治則治法 RA治療必須以緩解關節疼痛、腫脹及關節屈伸不利、晨僵等癥狀，使關節壓痛數、關節腫脹數、關節功能等體征得到改善，同時糾正病理生理異常，使病情得到有效控制，甚至完全緩解。中醫中藥對RA的治療包括特異性治療和非特異性治療，前者指祛風、散寒、除濕、清熱，以及舒筋通絡，根據病邪的偏勝酌情應用。《醫宗必讀·痹》云“治外者，散邪為急，治藏者養正為先。治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也。治痛痹者，散寒為主，疏風燥濕仍不可缺，大抵參以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也。治著痹者，利濕為主，祛風解寒亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑。蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也”。痹證日久，則應根據正氣虧損的不同而采用益氣養血、補養肝腎，扶正祛邪。標本兼顧。后者包括休息、飲食、功能鍛煉等治療。 3.辨證論治 3．1急性發作期 關教授認為RA主要為風、寒、濕、熱之邪侵襲，急性發作時，主要表現為疼痛及壓痛、腫脹，但又各有其特點，故在治療時應根據邪氣在人體的偏重進行辨證分析，以達事半功倍之效。(1)風偏勝。主癥：肢體關節酸痛，時而走竄上肢，時而流注下肢。關節屈伸不利，或見惡風發熱，苔薄白，脈浮。治法：祛風通絡、散寒除濕。予玉屏風散和防風湯加減：黃芪30g，當歸15g，秦艽15g，肉桂5g，雞血藤15g，桂枝9g，防風9g，生姜6g，大棗3g，甘草6g，葛根15g。(2)寒偏勝。主癥：肢體關節疼痛劇烈，痛有定處，得熱痛減，遇寒加重，關節不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦。治法：溫經散寒、祛風除濕。予烏頭湯加減：川烏3g，麻黃10g，芍藥12g，黃芪15g，甘草6g。(3)濕偏勝。主癥：肢體關節重著，酸痛，或有腫脹，痛有定出，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。治法：除濕通絡、祛風散寒。予五苓散合薏苡仁湯加減：白術12g，澤瀉12g，豬苓12g，薏苡仁20g，川芎10g，當歸15g，桂枝9g，羌活12g，獨活12g，防風9g，川烏3g，蒼術9g，甘草6g，生姜6g。(4)風寒濕三邪并重。僅以關節疼痛、活動不利，不紅不熱，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈弦。治法：祛風除濕。予痹證方：淫羊藿lOg，桂枝10g，白芍15g，羌活12g，雞血藤15g，牛膝15g，當歸12g，桑寄生20g，蜈蚣2條，鹿銜草15g，威靈仙15g，木瓜15g，黨參15g，制附子10g，黃柏10g，地龍15g，知母10g，伸筋草15g，補骨脂12g。(5)風熱偏勝。關節疼痛，局部灼熱紅腫，得熱稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關節，多兼有發熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數。治法：清熱通絡，祛風除濕。予白虎加桂枝湯加減：石膏30g，知母12g，甘草9g，桂枝10g。 3．2穩定期 關教授認為“久病必虛，窮必及腎”，此時應知道不通則通，更應理解不榮則痛，不通則痛在于風痰濕瘀結，阻滯筋脈、關節；不榮則痛在于陽虛失于溫養，陰虛失于榮養；此時治療宜陰陽并補，重在補腎。主癥：四肢無力、頭昏心悸、腰酸腿軟、面色少華、脈沉細弱。予獨活寄生湯加減：當歸15g，芍藥12g，地黃15g，黨參15g，茯苓12g，川芎9g，牛膝12g，杜仲15g，桂枝10g，獨活15g，桑寄生15g，秦艽15g，防風9g，細辛3g，甘草6g。 關教授認為在辨證論治原則的指導下，可以依據邪氣的偏勝及部位選藥在臨床上也是非常重要的．具體如下：風偏勝加白芷，濕偏勝加蒼術、膽南星，寒偏勝加獨活、肉桂，熱偏勝加黃柏；痹在項背者用羌活、葛根、桂枝；痹在上肢者用桑枝、忍冬藤、威靈仙、姜黃等；痹在下肢者用木瓜、防己、通草、牛膝等；痹在腰背者用杜仲、續斷、狗脊、獨活、桑寄生等；痹在兩脅者用枳殼、柴胡、青皮等。 4.中西醫結合治療 關教授認為RA的治療中西醫各有優缺點．西醫治療優點是快速抑制環氧化物酶而發揮抗炎作用及抑制抗原與抗體反應，取效快，缺點是不良反應多，容易復發；中醫的優點是不良反應少，療效固定，復發率低，缺點是取效慢，療程長，中西醫結合取長補短，其療效優于單純中藥或單純西藥。急性發作期，在中醫辨證的基礎之上，可以少佐非甾體類抗炎藥物，能夠迅速減輕腫脹疼痛，但應在疼痛緩解后停藥，以免由此產生嚴重的胃腸道反應。RA的臨床表現及預后有較大的個體差異，對一些病情發展迅速的患者，在中醫中藥的治療基礎之上，可以行小劑量、短療程的糖皮質激素及緩解病情抗風濕藥物治療，但應密切監測由此帶來的骨質疏松及肝腎功能、骨髓抑制等副作用。在中醫辨證的基礎之上，可酌加使用現代中醫藥研究成果如雷公藤、白芍總苷等植物藥，以緩解關節腫痛及晨僵等，但應定期監測肝功能及血液常規檢查。 5.預防調攝 關教授認為RA單靠藥物控制是不夠的，建立良好的生活方式在RA的發生、發展扮演著非常重要的角色。臨證時常囑咐患者注意以下幾點：(1)不要吸煙，限制飲酒，勿喝濃茶；(2)應以高蛋白、高維生素、低糖、低鹽的清淡飲食為主，少食刺激性食物；(3)在梅雨季節、三伏天可予生薏苡仁、山藥煮水飲用；在冬季可在食物中加入白蔻仁或常服用當歸生姜羊肉湯等；(4)適當的功能鍛煉，增加肌力，使關節活動能力得于保存．防止關節攣縮、強直及肌肉萎縮；(5)調暢情志、保持愉快的心情，增強康復的信心；(6)注意防寒、防濕，切忌吹風受寒或受潮濕，多曬太陽。 |
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