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試論《傷寒論》中的辯證法思想。 張仲景根據《內經》的哲學思想，總結前人與疾病作斗爭的經驗，創立了六經辨證學說，為祖國醫學的辨證論治法則奠定了良好的基礎。 本篇就對立統一、先后緩急、寒熱轉化、虛實錯雜等問題，探討《傷寒論》一書的辯證法思想。 一、對立統一u 中醫學用陰陽對立統一的關系，概括地說明人體一切生理、病理現象。《傷寒論》中的陰陽學說，淵源于《內經》，仲景根據《內經》陰陽學說的基本原理，認為疾病都有對立的(即陰和陽)兩個方面。從陰陽再可分表里、寒熱、虛實，將機體抗病力的強弱，生理病理機制的情況，病勢的進退緩急等多方面分析綜合，找出其一定的規律，概括成6個證候類型，便于臨床執簡馭繁。如《傷寒論》第7條說：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也……”六經病中的三陽(太陽、陽明、少陽)三陰(太陰、少陰、厥陰)即以此為依據。三陰三陽從邪正盛衰而定。邪盛正盛的整個病理處于一個興奮的、亢進的局面，屬三陽病。三陽病多屬陽證、表證、熱證、實證。三陰病則與之相反，整個病理趨勢邪盛正衰，機體處于功能低下的局面。故三陰病屬陰證、里證、寒證、虛證。 《傷寒論》中對每一個病證的分析，同樣包含了陰陽對立統一的法則。如“發熱”一證，可見于六經(太陰只有手足自溫，沒有提發熱)，三陽病發熱的病機，是正氣向外抗邪有力的表現，陽氣旺盛，正氣處于優勢。少陰病有“反發熱”，所指的熱是假象，恰恰是陰寒之極，正氣處于劣勢。因而，三陰的發熱是陰盛陽衰的反映，與三陽病的發熱是抗邪力盛的表現有本質上的不同。一個“反”字就含這一深義。 疾病既是陰陽對立，則立法處方的目的就旨在調其陰陽，使陰平陽秘，其病可已。《傷寒論》中的立法組方，就充分體現了協調陰陽的作用，白虎、承氣為治陽明熱盛津傷之劑，瀉熱即能存陰；四逆、理中為治陰盛陽衰之方，扶陽即能消陰，或瀉熱以救陰，或扶陽以抑陰，都為達到同一目的——協調陰陽。陰陽協調，疾病自可趨向痊愈。同時，《傷寒論》的方劑，在每一方中又寓有陰陽二義，如桂枝湯中兩味主藥，桂枝辛溫以助陽；芍藥酸甘以養陰，兩藥都是相互資助而產生作用。所以說，桂枝湯的本身就是陽中有陰，陰中有陽。《傷寒論》方的組方原則，所包含的辯證法思想，也于此可見一斑。 《傷寒論》中的陰陽對立統一轉化關系，除了上述病機、證候、方藥配伍而外，同時還體現在臨床治療過程中對病情變化的掌握。如《傷寒論》第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”此證乃因發汗過多，致漏汗不止，病情由原來的太陽病轉變為太陽少陰合病，有了質的轉變。證既屬太陽少陰合病，故方中用治太陽病的桂枝湯加上治少陰病的主藥附子。又如三陰病中的太陰病“脾家實，腐穢當去”，厥陰病“厥去熱回”等等，是由陰轉陽的例證。說明疾病在一定的情況下，可以由陽轉陰，由陰轉陽。在實踐中此種互相轉化的例子是很多的。 陰與陽的關系，在一定的條件下，一方面是相互存在而對立；一方面又相互轉化而統一。在疾病的發生發展過程中，其具體表現就是邪正互相消長，陽盛則陰病，陰盛則陽病；陽勝則熱，陰勝則寒，陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。治療法則是或扶陽抑陰，或存陰制陽等等。這就需要明確陰陽互根的重要意義，這是《傷寒論》中陰陽對立統一的辯證法思想的例子之一。 二、先后緩急& 上述表里施治的先后程序，在《傷寒論》中占極為重要的地位，其辨證之細，立法之詳，不厭其煩，反復舉例，對于臨床上正確地解決表與里復雜的矛盾，使之有規可循，有法可效，體現了辨證思想的重要性和實踐意義。直到今天在臨床上仍起著有效的指導作用。 三、寒熱轉化a 寒熱是兩種性質相對的病機，是陰陽偏勝偏衰的體現。兩者也可以轉化。《內經》說： “陽勝則熱，陰勝則寒”就是這個意思。在某一種情況下，熱亦可由于陰虛，寒亦可由于陽郁。 《傷寒論》中關于寒證、熱證及其寒熱轉化的論述甚多，例如：陽盛則熱的白虎湯證，陰盛則寒的四逆湯證；陰虛而發熱的黃連阿膠雞子黃湯證，陽郁不達的假寒證——白虎湯證。 《傷寒論》中關于寒熱轉化的論述，主要從病機的轉變，以及方藥的進退等方面來體現。如太陽表寒實證不解可轉成陽明里熱實證。從方藥加減來看，麻黃湯一大青龍湯一麻杏甘石湯一白虎湯。這些方劑的組成和演變是以麻黃湯為基本方，以麻黃與石膏的配伍、取舍以及用量增減，體現了由麻黃湯演變為白虎湯的變化過程。綜觀表寒實證的轉化，麻黃湯的變局，即是由寒轉熱，從量變到質變的過程。從病機、證候、治法、方藥等各方面分析疾病的轉化，是一個重要的邏輯思維方法，是學習《傷寒論》從理論聯系實際的必由途徑。 寒證與熱證，臨床上可以單獨出現，亦可以合并出現，而且在一個病證中，既有寒證，又有熱證，寒證熱證同時并存而寒熱錯雜。如《傷寒論》第173條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣(按：柯韻柏說：“邪氣者，即寒氣”)，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”此乃上熱下寒并見之證。其他如半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、附子瀉心湯證等皆屬寒熱錯雜之證。 《傷寒論》對辨假象識本質有精辟的論述。在辨寒熱真假時，如白虎湯證的“脈滑而厥”，脈滑提示真熱，在脈滑的啟示下，厥是假寒的表面現象。又如在少陰病陽將亡的階段可出現真寒假熱的通脈四逆湯證。原文第317條說：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”此證中，“身反不惡寒，其人面色赤”，屬陰盛格陽的假熱證，其余各癥都是真寒證，是本質的反映。臨床上，病人垂危之際，病者陽氣衰微，在一派陰寒內盛的癥候群中，不相稱地出現面色赤，不惡寒，這是一線殘陽向外飛越，這種假象俗稱：“回光返照”，就是假熱。 寒熱真假的現象，不論是真寒假熱，還是真熱假寒，多是病情急劇逆轉的險象，臨床辨證時，要細心分析，排除假象，認準真象，力求選方擇藥，毫厘不失，才能化險為夷。 四、虛實錯雜0 虛實是辨別人體正氣強弱和病邪盛衰的兩個綱領。一般地說，虛證指正氣虛弱的證候，而實證指邪氣亢盛的證候。《傷寒論》的三陽病多屬實證；三陰病多為虛證。但這是就其常而言。三陽病中也可以有虛證，三陰病中也可以有實證，純虛證和純實證因常見之，而虛實錯雜之證則更為多見。《傷寒論》對此有詳盡的描述。 在《傷寒論》中有表虛、里虛、表里俱虛等。表虛證為桂枝湯證。三陰病則多屬里虛證。如太陰病屬脾陽虛，少陰病屬心腎陽虛，厥陰病之屬于肝寒者(這是就三陰病的里虛寒證而言，三陰病的熱化證則不在此限)。表里俱虛證如第163條：“太陽病，外證未解，而數下之，遂協熱而利，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”第62條：“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”都是表虛里亦虛的證候。 《傷寒論》中的實證：有表寒實證的麻黃湯證；有里熱實證的白虎湯證；里實證的承氣湯證；有表寒里郁熱的大青龍湯證等。虛證實證的轉變趨勢，可以用柯韻伯的兩句話來概括之，即：實證多傳陽明，虛證易陷少陰。確是經驗之談。 虛與實的病證并不是不變的，而是可變的，彼此是有聯系的。虛證與實證又可以同時并存，并可以在一定條件下相互轉化。虛證中可以有實象，實證中可以有虛象，或者虛實并見。例如，小柴胡湯及其類方所主治之證，是寒熱錯雜、虛實兼見的證候，如原文第97條說：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之……”這個方的藥物組合就是寒熱并用，攻補兼施，具有使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出”之功。方用柴胡、黃芩和解清熱，生姜、半夏逐寒和胃，人參、大棗、甘草調理脾胃，寓扶正達邪之深意。虛證與實證可以在一定條件下轉化的例子，如小柴胡湯證可碰到下列兩種轉歸：一種是向柴胡桂枝干姜湯證轉化；另一種是向大柴胡湯證或柴胡加芒硝湯證轉化，甚或向承氣湯證轉化。《傷寒論》所論述的虛實錯雜證及其寒熱并用方，其所包含的深意也就是辯證法思想的具體運用。 虛和實的轉化關系是錯綜復雜的。其變異過程，一般地是由于：一是疾病自身的轉化(正邪之間的轉化)，二是治療得當與否。 總之，辯證法認為世界上一切事物都是互相聯系的，一切事物都在不斷地運動、發展、變化著。 《傷寒論》的辯證法思想，體現在“陰陽對立統一”的前提下，具體落實在臟腑、經絡、氣血的病理變化上。用“八綱”來概括復雜的病證，以“八法”來解決病理變化所形成的種種矛盾。這是全書的指導思想之一。可以說，《傷寒論》之所以好，是因為它講究實事求是，處處立足于辯證，把客觀證候上升到理性來認識。《傷寒論》的這種辯證法精神，今天仍貫穿于中醫臨床實踐中。所以說，《傷寒論》最重要的特點是包含著豐富的辯證法思想。它為整個中醫辨證論治奠定了良好的基礎。但是，由于歷史條件所局限，《傷寒論》對于上述種種辨證關系，雖有比較深刻的認識，但還不能說已經是完美無缺了，有些問題尚待進一步整理提高，充實發展。 |
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來自： 學中醫書館 > 《六經辯證和經方研究》
