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肱骨近端骨折是非常常見的損傷，在所有骨折中大約占4%-5%。穩定型骨折通常可以通過保守治療獲得成功，而對大多數不穩定并且移位的骨折而言，選擇手術治療更為可取。 切開復位內固定目前仍是肱骨近端骨折應用非常廣泛的治療方式，尤其是近來固定角度的內固定物應用于臨床，并且與之相對應的復位技術可很好地保護軟組織，人們對切開復位內固定的臨床價值也更加重視。 肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal Humerus Plate, LPHP; Synthes, Oberdorf, Switzerland）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形與肱骨近端外側面的解剖形態相吻合，即使骨質疏松癥的患者，也可以可靠地固定肱骨頭及相關的骨碎塊。這主要因為螺釘與鋼板鎖定以后形成角穩定裝置，并且螺釘在肱骨頭內呈三維分布（圖1）。
手術方法 患者臥于可透X線的手術床上，取沙灘椅位或仰臥位（圖2）。經胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側，并妥善保護其數個三角肌支（圖3）。鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應用Roux或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭（圖4）。
在胸大肌上緣找到由頭側延續而來的肱二頭肌長頭腱。在結節間溝處通常存在骨折線，將大結節和小結節分割為各自獨立的骨折塊。如果結節間溝無法重建，或者肱二頭肌長頭腱已經破損，可在骨折復位固定結束后進行肌腱的原位固定。 復位骨折時，肩袖的各個肌腱，無論是結節骨塊的一部分還是與肱骨頭骨折塊相連，都用不可吸收線進行標記。通過這些標記的縫線，牽拉結節骨折塊，可使其與肱骨干骨折塊的外側皮質向連續。值得注意的是，必須確認縫線應位于肌腱與骨質的結合部，以防切割肌腱組織，這一點對老年患者尤其重要。應用間接復位手法，無需暴力通常可達成復位，這些手法包括縱向牽引上臂，外展或內收，旋轉，側向推移肱骨干，同時牽拉縫線等（圖5）。
由于胸大肌的牽拉，頸部骨折的病例肱骨干通常都向內移位。通過縱向牽引并向外側牽拉常可部分復位，如同時將肱骨干骨折塊逐漸向鋼板靠攏便可獲得滿意的復位。為了達到這一目的，先將鋼板固定在肱骨頭外側面，而此時骨干可能仍然存在向內移位，在骨折線遠端的第一個螺釘孔置入一枚3.5mm皮質骨螺釘將肱骨干向外提拉復位（圖6-A至6-F）。 如果肱骨頭骨折塊存在內翻移位，可同時牽拉頭部的縫線使其復位。應用上述方法時，將鋼板放置在適當的位置非常重要。擰緊3.5mm皮質骨螺釘將內移的骨干復位后，可能會使鋼板在大結節上輕度上移。因此，預計到這一偏移，一開始將鋼板放置在大結節上時就應該稍往遠端一些。如果鋼板放置的位置太偏上，則必須重新調整。
如果骨干向肱骨頭內嵌插移位，可將骨膜剝離子插入骨折端撬撥復位，恢復內側的肱骨距（圖7-A）。肱骨頭骨折塊復位后，便可通過縫合線牽拉結節骨折塊，通過手法將其復位固定（圖7-B）。 這一間接復位技術非常重要，因為如果應用大的持股鉗或者廣泛剝離軟組織，對于已經受累的肱骨頭而言，都可能進一步破壞其血供。對于粉碎性骨折，復位達成后可用多枚克氏針臨時固定，但必須注意的是，這些克氏針的位置不能妨礙鋼板的位置。
放置肱骨近端鎖定鋼板時，可借助瞄準裝置確定理想的位置：距離肱骨大結節上緣5-8mm并位于結節間溝外側2-4mm，確保鋼板與肱二頭肌長頭腱之間有足夠的緩沖區。置入鋼板時如果必要的話可在三角肌止點處做適當的剝離。 應用影像增強器確認鋼板位置和骨折的復位是否滿意。為了避免撞擊，必須注意不要將鋼板放置得太靠近段。第一枚螺釘通常為3.5mm皮質骨螺釘，應用標準操作規程置入靠近骨折端的螺孔內。這一螺釘可對抗胸大肌對肱骨干骨折塊的牽拉。擰緊螺釘時，必須留心，確保鋼板的遠端部分位于肱骨干的正中。 接下來，應用鉆頭導向器，在肱骨頭內置入角穩定螺釘（鎖定螺釘）（圖8）。用2.8mm鉆頭鉆孔后，測深，確定螺釘的長度，置入鎖定螺釘。為了獲得良好的把持力，螺釘頭必須擰入對側皮質數毫米。在肱骨頭內，只能應用自攻鎖定螺釘，以減少螺釘穿出的風險，對于嵌插骨折尤其如此。 用5枚固定角度的螺釘在不同的平面上固定肱骨頭骨折塊（圖9）。在骨干上最少要有2枚雙皮質鎖定螺釘，對于骨質疏松性骨折則至少要用3枚，以免螺釘松動拔出。根據不同的骨折類型，將先前置入的縫合線通過鋼板上的小孔打結固定（圖10）。將這些縫線固定到鋼板上可以對抗肩袖的張力，進一步增加骨折固定的穩定性。
在直視下進行被動活動，檢查固定的穩定性，然后在拍攝X線影像，特別需要注意的是復位的結果、鋼板的位置、固定的穩定性以及螺釘的長度等。由于肱骨頭內的螺釘方向各異，因此必須在影像增強器監視下旋轉上臂確定每一枚螺釘的位置都準確無誤，最后拍攝腋位X線影像。最后沖洗創口，逐層縫合。術后拍攝X線片記錄骨折復位和內置物的位置（圖11-A至11-B）。
重要的概念 1. 適應證 不穩定的二、三、四部分肱骨近端骨折，關節面成角大于45度，主要骨折塊之間的移位大于1cm，或者在影像增強器監視下做被動運動試驗時確定骨折不穩定。 肱骨近端骨折按照AO分型為11-A2、A3、B1、B2、B3、C1型的骨折。 年輕患者肱骨近端骨折按照AO分型為C2和C3型。 老年患者肱骨近端骨折按照AO分型為C2和C3型，如果預計能夠獲得滿意的復位固定，并且患者對關節活動要求較高。 肱骨頭下性骨折不愈合。 病理性骨折。 2. 禁忌證 無移位的穩定性骨折，以及移位很小穩定性良好的骨折。 兒童肱骨近端骨折。 老年患者肱骨近端骨折按照AO分型為11-C2和C3型，肱骨頭骨折塊血供較差，重建困難，以及對關節活動要求不高的患者。 局部存在急性的感染。 3. 容易犯的錯誤 破壞骨折塊的血供。由于過分顯露骨折端，在肱骨頸內側插入骨膜剝離器、復位鉗或Hohmann拉鉤，損傷了供應肱骨頭骨折塊細小的血管分支。 肱骨頭骨折塊復位不佳，尤其是存在內翻移位的情況，復位丟失的風險較大，從而導致運動受限。 由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時導致肩峰下撞擊。 鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。 鋼板太偏前側，累及旋肱前動脈的升支，激惹肱二頭肌長頭腱。 結節骨折塊復位不佳，被肱骨頭螺釘或強韌的縫線固定在不恰當的位置。這可能導致繼發性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時尤其如此。 最初選擇的鎖定螺釘太長，或由于骨折塊下沉導致穿出。穿透關節面后由于疼痛而是運動受限，并損傷關節盂的關節面。此時必須更換穿出的螺釘。 鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力，骨折塊繼發移位的風險較大。必須將螺釘更換，或者調整術后的康復計劃。 在肱骨頭內應用自攻自鉆螺釘，在骨折愈合的過程中，螺釘尖端可能穿破肱骨頭的骨皮質。 鎖定螺釘的位置不佳，導致鋼板與螺釘頭的鎖定失效。如螺紋破損、冷焊接以及螺釘松動等。 沒有很好地重建內側的支撐，導致繼發性的復位丟失或內固定斷裂。 骨干部分應用的雙皮質鎖定螺釘太少（僅用3.5mm標準皮質骨螺釘或單皮質鎖定螺釘），導致鋼板與肱骨干分離，內固定失效。 本文來自丁香園骨科時間。 回復“歷史”查看我們以往發布的文章。 |
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