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⊙作者：王一方 ⊙編輯：小余 在當下，醫學人文正滑向空殼化，如果它無法融入臨床路徑和制度，就無法根植于臨床大夫的觀念與行為，推動醫學人文關懷從自發走向自覺，怎樣認知醫學人文關懷的臨床價值，如何推動醫學人文關懷走進臨床，在觀念拓展與路徑選擇方面都存在諸多誤區與誤解，也存在許多待開墾的領域和開發的機遇，需要我們著力去批評、去建設。 1 臨床醫學人文的困境與原因 在很多人心中，醫學人文關懷只是一份理想的職業姿態，一種美好的情愫，一場職業自新運動，一個反抗職業傲慢、冷漠的溫暖呼吁。既不具備扎實的學理建構，也無法成為行動邏輯，更談不上內化成為一種職業人格。無法根植靈魂。于是，醫學人文關懷的實踐遭遇到“葉公好龍”式的尷尬境遇，需要我們花氣力去理順人文關懷體系中的矛盾與困惑。 無需指責社會人文氛圍，造成這種局面的根本原因是醫學人文關懷的交叉與邊緣定位，它本是一種職業服務，卻被當作“買一送一”的贈品，原因是它既在技術（藥物、手術）外，又在技術中（談話、撫慰），滲透、內化、融會在技術服務的流程與細節之中，最為核心的因素是人文關懷游離于實證的科學真理譜系，也無法歸屬于醫療技術規程。常常被排斥在診療價值之外，或者勉強承認其輔助價值。 無疑，人文關懷是技術后服務、價外服務，既是基礎服務，又是升級服務、超值服務。既是世俗關愛，又是神圣至愛。人文關懷是高端服務品質的體現、服務人格的外化。必須在行業內樹立起對醫療高端服務品質、服務人格的關注與投入。在全人醫學的價值譜系中，人文關懷意義重大。技術服務著眼于患病的軀體（病灶），是專業知識的效能化、人文關懷著眼于蒙難的人，直指心靈、情感、意志，是苦難的救贖。 隨著一些資深臨床學家的積極倡導和推進，醫學人文關懷意識在不斷復萌與回歸，更多的醫院管理者和中青年臨床醫生逐漸加深了對醫學人文關懷的價值認同，形成許多共識，譬如，醫學人文關懷意識和制度安排是高端服務業的基本訴求，是患者順應性、滿意度、忠誠度的基石；醫學人文關懷制度安排是醫院醫療風險防范的隔離帶，是醫患沖突的減壓閥。醫患關系不再只是利益共同體，還是情感－道德共同體，價值共同體；醫學人文關懷能力是現代醫院競爭戰略中的軟實力與巧實力，是品牌競爭的致勝絕招；醫學人文關懷效應是醫患雙方技術、金錢崇拜的清醒劑，是和諧醫療關系的潤滑劑；醫學人文關懷氛圍是醫生職業尊嚴的保證，是醫生職業幸福的內在源泉。 要從根本上糾正輕視臨床醫學人文的傾向，必須厘清人文關懷與技術服務的關系，一種特殊的關系，即互洽性與互斥性并存。一方面，它是現代醫療的兩翼，兩個翅膀舞起來才能飛得高、飛得遠；另一方面，人文關懷與技術服務之間存在互斥性，技術主義的中立、客觀原則與行動邏輯常常排斥情感、意志的介入。高技術崇拜意識滋生了人們對臨床人文能力的鄙視與漠視。其次，還要防止臨床醫學人文的過度技巧化傾向（技術思維慣性），溝通就常常被定格為技巧，溝通是一種人格，而非一門技巧。嘴熱心冷的溝通不是溫暖人心的人文關懷，而是一份虛以委蛇。 要切實推進臨床醫學人文，需要化解各種推進瓶頸。一是人文服務的高端性、奢侈性（高代價、低支付悖論），一般而言，人文關懷是醫生良好職業素養的冰山之尖，其冰山底座是服務主體的高素質，包括同理心（同情心）、悲憫之心、敬畏之心，需要高潔服務人格的鍛造。二是人文關懷具有高代價特征，包括無法定價的體面、尊嚴，呼喚優雅的環境，優渥的供給，醫患之間有優裕的交流、陪伴時光。能從容應對各種身心波瀾。三是人文關懷還具有計價、定價、支付的模糊性，無法衡量支付與收益，使得服務主體的高代價無法得到補償。四是當下醫生職業生活中稀缺的是從容性，過度飽和、過度忙碌的醫療境遇無法施展開來（鞭長屋窄）。醫院陷入越忙越亂、越忙越糟的怪圈。五是缺乏規范化、操作化的人文流程設計，以及人文評價的非標準化：服務對象感受的差異性（高落差），一部分服務對象高度敏感，另一部分則相對麻木，評價與回饋信息混亂。六是醫療服務主體的高素質需要巨大的隱形投入，具備良好的身心靈訓練，能夠開啟心靈關愛的窗口，建構關愛的話題，具備強大的人格魅力，具有高超的人際撫慰能力。 很顯然，僅僅從管理、制度及操作層面去認識臨床人文關懷的價值是遠遠不夠的，還需要從觀念層面對其哲學、倫理、思想史的價值基線進行深入詮釋，從而重新審視醫學的價值與張力，包括真相與真誠、真理與真諦，知識與信仰、知識增長與精神發育、科學與人學、技術與人性、確立非技術手段的價值權重，認識到語言的撫慰、故事的啟迪、觀念的隱喻跟手術刀、藥片一樣重要，有時比它們更重要。認識到照顧比治療重要，陪伴比救助重要。治療、救助的窗口小而窄，照顧、陪伴的窗口大而寬，醫學無法包治百病，但可以通過照顧、陪伴關愛百人，情暖百家，安頓百魂。認識身－心－靈、知－情－意、救助－拯救－救贖（救渡）的遞進關系，樹立更高的救治目標。讓醫患雙方都意識到醫學人文關懷不僅只是悲憫、憐愛，醫療關懷中僅有愛是不夠的，要幫助病患確立新的生死觀、疾苦觀、醫療觀，對疾苦、死亡心存敬畏，坦然接納，對診斷、療效合理期待，對醫學、醫院、醫生給予充分的尊重。 觀念的更新也包括醫生、護士的同理心與悲憫心的有效培育，夯實醫患情感－道德共同體的基石，教導醫生走出短視與管狀視野，風物長宜放眼量，超越醫患間利益共同體的羈絆，跳出利－害、得－失的算計，走向是非、清濁、榮辱的價值考量。通過舍來謀得，通過利他來實現利己。通過有品質的倫理生活，幫助醫護人員重建職業神圣，培育惻隱之心、羞恥心、敬畏心。認同生命的神秘與圣潔，疾病存在著難以揭示、解讀的偶然性、或然性與不確定性。大腦是一個灰箱，痛苦無法顯影，靈性無法還原。 深究起來，孟子所言的“惻隱之心”是一種與生俱來的悲憫意念，表現為對于痛苦的不忍，但不是行動主義的同情心（同理心），屬于前同情階段。惻隱的歸宿有二：一是穿越個體苦難的體驗，情不自禁，抵達同情與共情，因此，沒有經歷過苦難的同情心是值得懷疑的。二是計量利害與得失，克制不忍，情已自禁，走向隱忍（意志與苦難的沖撞，接納淡漠，人性的麻木，良知的遮蔽），甚至背棄惻隱、割舍人情與人性（情已遁形），走向殘忍（人性與苦難的沖撞，人性的異化，淡漠－冷漠－殘忍）。在當下，走向淡漠、冷漠，繼而導向殘忍的機制有三：一是社會道德整體下墜趨勢的強大裹挾；二是精神生活的荒蕪，靈魂的麻木（魂飛魄散、失魂落魄）；三是個體對憂患、苦難的本能逃避（軟弱與自私）。在許多臨床場合，惻隱之心消逝于“真理”的銼刀之下，磨滅于求真務實的拉鋸之中，惻隱的消失之日，就是冷漠的誕生之時。 惻隱何以磨滅？冷漠何以成為合理？客觀主義、證據主義、數學崇拜、大樣本崇拜等意識過度膨脹難辭其咎，最終導致了理論化、精致化、建制化的冷漠，冷漠是客觀、中立、循證的別稱，理論性（還原論、統計學）讓冷漠富有學術底氣，建制化（循證思維模式）讓冷漠有了制度底氣。其中，證據主義對人類苦難的碾壓與詰難首當其沖，誰的疾苦、誰的苦難？還原成誰的癥狀，誰的證據？一切拿證據說話，若不可言說、不可測知，或不存在、或只是幻象的存在。苦難者抑或是詐病者。臨床上，一位主訴“悲痛欲絕“的失戀青年，就被只認客觀性的醫生指認為詐病者。 恰恰是對客觀主義、證據主義的臨床反思，孕育了一位批判者、開拓者———敘事醫學。 2 敘事醫學：醫師領銜的臨床人文突圍 2001年1月，美國哥倫比亞大學長老會醫院的麗塔·卡蓉（Charon R.）在《內科學年報》上發表“敘事醫學：形式、功能和倫理”一文，首次提出敘事醫學（narrative medicine）的概念。這篇文章帶有明顯的感性與體驗的色彩，只是介紹了她個人運用敘事寫作理解患者，與患者一同找尋最佳治療方案的經歷。并述說了臨床敘事寫作的分類與功能。2001年10月，卡蓉又在《美國醫學會雜志》上發表“敘事醫學：共情、反思、職業和信任的模型”一文。對敘事醫學做出了定義：敘事醫學在于建構臨床醫生的敘事能力（具備敘事能力的醫生開展的診療活動即符合敘事醫學的范式），它是一種吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力，這種能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升對患者的共情能力、職業精神、親和力（信任關系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思。 敘事醫學包含一定的先鋒性，如果把醫學視為當代文化的一部分，這不過是人文、社科領域認知變遷影響下醫學發生的敘事學轉身。對于迷信客觀主義、證據主義的人來說，敘事醫學是革命性的，因為敘事醫學將文學虛擬，虛構的方法與價值引入醫學，挑戰了實證主義的傳統，拓展了以求真務實為基本訴求的堅硬的醫學實證價值。構成與循證醫學的互補。 為何要引入文學（虛構）的價值？敘事醫學進行了辯護。其一是虛中寓實，醫學中，虛實并非孑然一身，截然對立，生命的故事有虛（虛構）有實（紀實），即使故事是虛構的，但它給我們的感動與溫暖是真實的，給我們心靈的撫慰是真實的，受傷的靈魂被救贖的境遇是真實的，情感化、心靈化的醫療祈求文學的介入，人的醫學大大超越了技術主義與實證主義的半徑與尺幅。其二是豐富的臨床意象與證據主義之間存在著“大腳小鞋”的局促，技術的醫學排斥故事（虛構），也排斥了情感與靈性。因此，臨床思維中僅有實證是不夠的，移步到全人醫學的視野中，身－心－靈，知－情－意的認知半徑才更人性，必須沖決實證主義的藩籬。 敘事醫學意在尋求技術與人文互洽，將觀察視域與體驗視域，科學視域與人性視域，疾病關注與生命關懷統一起來，強化知－情－意（信息、知識、技術交流－情感交融－意志交映），身－心－靈（軀體－心理－靈魂）的整體互動。敘事醫學將大大豐富醫學人文關懷的內涵，引入情感的愛、心理的疏導、撫慰、靈性的覺悟、安頓。但人們在順應與接納死亡時，愛和撫慰是單薄的，需要意志與信仰的支撐。倡導情感、靈性關愛，不是臨床醫學求真務實信念的全面顛覆，而是生命特別時期、醫療特別節點的反思與張望，此時開啟靈性空間，有益于人性的理解與導入，在心靈深處與患者相遇，同時有利于矯正技術主義、拜金主義的偏失。 敘事醫學劍指醫學的現代性危機，隨著慢性病時代的來臨，現代醫學（技術主義）從無所不能滑向力不從心，技術、金錢無法抵達靈性與靈魂的視域。方法學層面，還原論屢遭質疑，情感、靈性的世界無法還原，數學（統計學）崇拜的消解，質性研究的興起，證據主義受到挑戰：敘事醫學的興起，講故事補充找證據，痛苦無法顯影。敘事醫學還將醫患沖突的反思推到新的倫理高度，醫患之間必須締結精神共同體、情感－道德共同體，而非只是利益共同體，醫患之間應該入情－入理，氣順－情投，繼而神依－魂安，才能坦然承受現代醫學越來越大的診療風險與代價。 在麗塔·卡蓉那里，敘事醫學旨在從生活故事中尋找疾苦與救療的意義，它重視人的情感、體驗和主觀詮釋，敘事的世界是一個富有人文關懷和情感魅力的領域。敘事內容再現敘事者的疾苦觀、生死觀、醫療觀，是敘事者信念、思想、意圖所建構的另一種真實。因此，敘事醫學必定超越／穿越客觀主義與證據主義，打通疾病與疾苦，觀察與體驗，軀體與心靈的區隔。 敘事醫學中所指的敘事方法包括精細的閱讀（精讀，close reading）與反思性寫作（reflective writing），由此重新審視醫學的四對基本關系：醫生與患者、醫生與同事（醫生）、醫生與社會、醫生與本我（醫生職業角色與非職業角色的自我）。目的是與病中的患者實現共情，同時能不斷地反思（批判性思維）、優化醫生的診療思維、實現職業自省（涉及倫理、目的性思考），以這種開放的、自我省思的姿態來建構醫生的倫理與精神生活。 隨后，阿瑟·克萊曼主張將疾病（disease）與疾痛（illness）區分開來，因為這是兩個不同的世界，一個是醫生的世界，一個是病人的世界；一個是被觀察、記錄的世界，一個是被體驗、敘述的世界；一個是尋找病因與病理指標的客觀世界，一個是訴說心理與社會性痛苦經歷的主觀世界。借以批評當下的臨床路徑，只有病，沒有人；只有公共指征，沒有個別鏡像；只有技術，沒有關愛；只有證據，沒有故事；只有干預，沒有敬畏；只有告知，沒有溝通；只有救助，沒有拯救（救渡）…… 敘事醫學注重植根于臨床，開辟了平行病歷（parallel chart）（后遞延到平行決策）的雙軌臨床書寫范式，以協調技術與人文，醫生決策與患者感受的關系。推動醫學人文從觀念倡導到制度安排，流程再造，使得醫學人文不在漂浮，有了臨床程式和評估指征。平行病歷是卡蓉在臨床教學改革實踐中引入文學敘事的理念和方法，要求醫學生推行的床邊敘事，為接診的患者書寫一份與普通病歷迥異的人文病歷。通過患者形形色色的疾苦敘事走進患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦體驗、心靈顛簸、生活境遇、社會地位抵達疾病的意義，打撈被技術主義濾網丟失的生命溫度，同時反思，修補醫學的價值和功能。從格式上看，它是臨床工作中診療常規指導下的標準病歷之外的關于患者生活境遇的“影子”病歷，是一段臨床札記、臨癥筆記。要求用非教科書、非技術性語言來見證、書寫患者（他者）的疾苦和體驗，繼而通過小組討論來交換對患者（他者）疾苦的理解和自我診療行為的反思。目的是訓練醫學生的反思與批判性思維，由此來強化以患者為中心、醫者以慈悲為懷、治療與照顧并重等職業精神（價值觀）。卡蓉以臨床醫生熟知的形式切入，將平行病歷作為臨床醫生每天的人文日課，可以從中尋找新的感悟，了解患者病中的情感變化，并表達對病人與病魔抗爭勇氣的敬佩，紓解患者疾病中的孤獨與無助，與患者探討為何厄運總是降臨在好人頭上；反省個人行為中的羞愧之處，表達對疾病的敬畏與謙卑。 疾病敘事的框架包括病史的拓展，從疾病發生史到個人史、家族史、社會生活史；癥狀、病因的病理解讀與文化（世俗）解讀；治療效果、疾病轉歸與預后的醫學判斷與俗世判斷，以及心理陰影，宿命認同；對醫院、醫生、醫學的期許與接納；疾苦觀、生死觀、醫療觀的流露。疾病敘事更深刻地揭示人在病中的痛與苦，不局限于生理層面，更加關注心理層面，尤其是各種情緒困擾，如病后的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責、沮喪、無助，以及身體失能的沮喪與自我接納障礙，對治療的信心，預后、生命的不確定感，自我價值的喪失，罪惡感滋生，久病對生命意義的質疑，面對死亡的恐懼。病家社會及經濟境遇也是敘事醫學關注的焦點，如病后人際關系改變，逐漸與朋友、同事、社會疏離，社會角色退化、退縮；病人長期生病，愛情、婚姻、家庭都可能受到影響；因住院或長期療養而增加家庭經濟負擔，未來前途灰暗。疾病敘事的步驟包括訪談對象的病種、病情、病程階段，心理開放性，情緒穩定性，年齡、性別、教育程度、宗教信仰的確認，訪談提綱的擬定，詳列提問線索，策略（開放式／封閉式，保護性與自由式），接下來則是訪談的展開，文本的記錄、修飾、生成，以及文本的閱讀、討論（集體分析與詮釋）。其文體與行文相對自由，既可以是原始文本（對話／訪談），也可以是各種人稱的敘事文本，可以是全景、片段、單線索／多因果、混沌、敘述型／夾述夾議型。其寫作規范的選擇也很開放，可以是完全自然主義、半自然主義，完全自然情景、半自然情景，完全開放式、半開放式的書寫。 平行病例的評價，主要考察該病歷是否呈現出對人物的洞察力，澄清無意義或不能理解的東西，揭示了以前沒有觀察到的聯系；是否表現了對人物的一種感覺，傳達出與敘述者相遇之后的體驗；是否有助于開掘、理解人物的主觀世界，觀念與臨床境遇、疾苦體驗、生命困境的投射。是否加深對人物命運的同情、共情或移情性理解；是否有力刻畫出人物所處的社會和歷史背景。是否闡明了相關事件、體驗和境遇的原因和意義。語言是否生動，文字是否有啟發性，是否能打動人。也可歸納為“四有”標準，即有意思：思想的顆粒、情感的紐結、反思的建構；有意味：故事的流暢、文字的優美、意象的疏朗；有意蘊：生命中隱喻、哲理、智慧的發現；有意義：生命、疾苦、健康、醫療觀念的清與濁、偏與正、高與下。 病歷是疾病歷史、疾病歷程的簡稱，而疾病經歷是十分豐富的，有不適，也有不安，有多層次（身－心－靈）、多向度（生物、心理、社會、倫理、法律）的疾病征象和想象，但是我們將它只是定格在客觀的、客體（對象化的他者）的生物學改變的描述層面，完全忽視主觀的、主體的、情感、行為、心理、社會適應方面的變化，形成對疾病全貌的遮蔽、歪曲。當下的標準病歷其實是一份不完整病歷，只會將診療思維引向單純生物學模式。循證醫學是應用臨床流行病學方法對標準病歷所關注（選擇）的生物學向度的證據（指標）體系進行延展與優化，包括大樣本比較、甄別的學術化、科學化程序，目的是克服經驗主義的干擾，雖然也重視患者的（主體）感受，但在實施過程中，依然是數學思維、對象化思維主導。 電子病歷制度的推行，帶來了臨床信息采集程序（齊一化）與醫療文書的標準化（格式化），實現了信息的充分共享。節約了臨床醫生的時間，減少了因為個體書寫能力差異帶來的文檔落差。但標準病歷帶來對疾病個性與患者特征的隱匿化，“我”的疾病變成“我們”的疾病。寫病歷淪為粘貼病歷（簡單修改個別要素）。電子書寫一旦淪為無書寫，整齊劃一的病歷沒有多少有價值的內容，許多項目的資訊缺乏親歷的臨床問診和體檢基礎，沒有文字書寫－思考的身心過程，造成思維淺印記。平行病歷旨在挑戰程式化書寫，倡導個體體驗書寫，我手寫我見，我手寫我感，我手寫我思，倡導個性化書寫，一人一病歷，絕對不會千人一面。倡導獨家觀察、獨立思考、獨到寫作，臨床印痕深刻，反思、創新感悟叢生。 平行病歷以及所倡導的反思性寫作，隱含著對當前如日中天的循證醫學的不恭、挑戰，甚至反叛。無疑，循證醫學強調醫學認知的理性、實證特征，忽視診療過程中病患的獨特性，如個人信仰、文化、觀念差異、情感、行為穩定性造成的發病差異，本質上在維護“醫生為中心”的診療模式，無法擺脫生物醫學模式的鉗制，而是將這種模式推舉到更加精致的、更加程序化的高度。毫無疑問，平行病歷在觀念上與循證醫學構成了對立的情勢，一端秉持醫生為中心，一端秉持病人為中心；一端是講故事，一端是找證據，故事不是證據，更不是實證化的證據，是多余的主觀“囈語”。在循證醫學的價值譜系里，平行病歷沒有意義，只有反意義。反意義（挑戰者姿態）恰恰是敘事醫學追求的人文復興的初衷。旨在重新張揚疾苦中的人性，回歸人的醫學、人的苦難、人的價值、醫學中的人性光輝（職業精神）。 任何新生事物都將遭到批評與詰難，敘事研究也頻繁招致過于藝術化（動態化、局部化、個人化）的批評，敘事（故事）文本介乎真實與幻覺之間，寫實與虛構之間，存在選擇、添加、強調和自主詮釋的自我創造的空間，同一故事可能存在著多個敘事版本。許多人認為敘事研究的過程控制很大程度依賴于研究者個人的天分、直覺、臨床經驗，蔑視清晰的規則和框架，很難被傳習。對平行病歷的詰難也不絕于耳，一是臨床工作十分繁雜，醫生難以從容傾聽與書寫；二是限于臨床倫理和隱私保護，需隱去許多真實的信息，使得病歷的完整性受到影響；三是文學（虛構）寫作手法的滲入可能造成多個患者境遇的竄亂，形成人工合成病歷，使得醫生敘事的真實性受到質疑。語言能力的差異使得病況描述缺乏齊一性、精準性，而發生隨意的漂移（不可靠、不可信的敘事，故事由不合格的敘事者來完成）；四是疾苦敘事片段的“完形拼圖”形成自閉性的選擇，導向認知的歧路與謬誤；五是雙軌（技術－文學）并行思維，干擾了實證醫學（循證醫學）的運行，因而遭到慣性思維的抵制。 盡管如此，臨床敘事與平行病歷的意義依然是開創性的，它擴充了身體的隱喻與解讀，拓展了疾病的隱喻與洞識，開啟了生死的隱喻與生命真諦的徹悟（消除孤獨與恐懼），并通過醫護職業生活的隱喻強化了純粹、神圣的職業信念，有助于公眾生命（死亡）觀、疾苦觀、健康觀、醫療觀的澄澈，推動醫學從病到人，從軀體（形態－功能－代謝）抵達心理、社會、情感、道德、靈性（宗教），使得醫患之間由利益訴求走向情感、道德、價值共軛、共鳴，培育同情、敬畏、悲憫、慈愛的職業人格，那份植根于內心的職業修養，無需提醒的職業自覺，以約束為前提的身心自由，為他人著想的人性善良。 參考文獻：略。 |
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