|
2014年王永炎院士關(guān)于“臨床醫(yī)學(xué)人文：困境與出路”為主題的一次講話。 王永炎，1938年生，中醫(yī)內(nèi)科專家。中國(guó)工程院院士，中央文史館館員，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院名譽(yù)院長(zhǎng)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)，北京師范大學(xué)資源生態(tài)與中藥資源研究所所長(zhǎng)。 新醫(yī)改的框架是“保基本、強(qiáng)基層”，得益于中央領(lǐng)導(dǎo)以及多方面的投資保障，目前農(nóng)村基層及城市社區(qū)已基本覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。跟以前相比，看病對(duì)于一些窮苦百姓來說變得相對(duì)容易些了。 然而，為什么老百姓依然在喊“看病難、看病貴”？我認(rèn)為，“求醫(yī)不甘心，逢死不瞑目”，是造成“看病難、看病貴”的社會(huì)心態(tài)。人們不相信也不明白，已向“自動(dòng)售貨機(jī)”投入了保健需求的金幣，為何不曾投出健康和美麗？ 這種“不甘心”加劇了本就嚴(yán)重不平衡的衛(wèi)生資源。協(xié)和醫(yī)院每天都有大量外地患者打地鋪等三天才掛上號(hào)，即便協(xié)和建十個(gè)分院還是不能緩解就醫(yī)問題。同仁醫(yī)院眼科很有名，英國(guó)人開辦的邢臺(tái)眼科醫(yī)院資歷與實(shí)力并不比同仁差多少，但就診的還主要是河北本地人。 現(xiàn)代社會(huì)，個(gè)人和社會(huì)財(cái)富不斷增加，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，可是流行性疾病、癌癥、不期而至的死亡，仍是每個(gè)人難以回避的問題。技術(shù)的快速進(jìn)步，導(dǎo)致了人們的盲目崇拜，他們以為醫(yī)學(xué)已經(jīng)“無所不能”。這種過高的期望值，也使得醫(yī)學(xué)的社會(huì)性越來越淡漠。 誠(chéng)然，醫(yī)學(xué)不能沒有理想，但理想的醫(yī)學(xué)不可能立刻成為現(xiàn)實(shí)。人們的期望值給當(dāng)代的醫(yī)學(xué)，給新醫(yī)改，標(biāo)定了一個(gè)幾乎無法跨越的欄高。 全民缺失的豁達(dá)疾病觀與死亡觀 2014年6月，《優(yōu)雅的老去》一書的中文譯本面世，中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)主席、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)科主任王魯寧，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師王蔭華，北京師范大學(xué)腦與認(rèn)知科學(xué)研究院張占軍等人，紛紛撰文推薦。
“修女研究要問的是，為什么有些修女能夠如此優(yōu)雅地老去，持續(xù)教書與服事一直到八九十歲，甚至超過一百歲，都還維持完好的心智功能？為什么其他一直都過著如此相似生活的修女，卻似乎會(huì)失去自我，忘記自己最親近的朋友、親人，到最后甚至與身邊的世界完全失去聯(lián)系？” 經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)10余年，總共對(duì)678位修女死后的大腦進(jìn)行研究后，作者大衛(wèi)·斯諾登發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)、保持樂觀的心態(tài)有助于防止衰老，接受高等教育、從事腦力勞動(dòng)有助于保持大腦健康，而服用適量葉酸、防止中風(fēng)和頭部受傷能夠有效預(yù)防阿爾茨海默病。而這些方法中，主要都是靠自己，不是靠醫(yī)生。
著名作家史鐵生1972年雙腿癱瘓，坐了近40年輪椅。1981年患腎病，發(fā)展到尿毒癥，靠透析維持生命。他曾自嘲“職業(yè)是生病，業(yè)余在寫作”，盡管幾十年來一直在死亡邊緣，但他依然執(zhí)筆用寫作來書寫自己對(duì)生命與希望的感悟，到后來“已經(jīng)活得不那么在意死了”。 他在《我與地壇》中寫道：“死是一件無須著急去做的事，是一件無論如何耽擱也不會(huì)錯(cuò)過了的事，一個(gè)必然會(huì)降臨的節(jié)日。” 史鐵生直面疾苦，優(yōu)雅豁達(dá)面對(duì)死亡的態(tài)度，值得我們尊敬。而在中國(guó)，長(zhǎng)期以往，越來越多的老百姓把醫(yī)生當(dāng)做拯救者，把醫(yī)德片面理解為醫(yī)生單方面的品格塑造和職務(wù)奉獻(xiàn)。 和諧的醫(yī)療是醫(yī)患之間形成的道德共同體，醫(yī)者要加強(qiáng)人文關(guān)懷，病者亦須不盲目焦慮，面對(duì)疾病先學(xué)會(huì)接受與忍耐，再尋求藥物與手術(shù)的幫助。 美國(guó)醫(yī)學(xué)哲學(xué)教授恩格爾哈特在他的書中就曾寫道，“醫(yī)患之間從道德異鄉(xiāng)人到道德共同體，是一個(gè)進(jìn)步的過程與和諧之旅，是蒙難者（患者）與拯救者共同的成長(zhǎng)。” 我在前兩年發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭，其實(shí)我這輩子很少生病，更少因病影響工作。出現(xiàn)癥狀時(shí)完全沒有引起注意，等到發(fā)現(xiàn)得病時(shí)就已經(jīng)需要透析了。開始一段時(shí)間我非常焦慮，就覺得有聲音一直在告訴自己已經(jīng)離不開透析了，可我還有很多很多工作要做，我未完的事業(yè)怎么辦。 但后來經(jīng)過細(xì)想，其實(shí)在發(fā)現(xiàn)得病前那段時(shí)間，工作非常勞累，加之病毒感染，出現(xiàn)連續(xù)少尿的癥狀，自己作為醫(yī)生卻完全沒有給予足夠的重視。想明白以后我自己躺在床上就感慨，“就是我這樣的人才會(huì)得這樣的病”。 醫(yī)學(xué)干了什么？還能干什么？ 在討論醫(yī)學(xué)問題時(shí)，人們常常談到道德。“道”是什么？是行為規(guī)范。完備的醫(yī)學(xué)與醫(yī)療道德觀，應(yīng)當(dāng)基于醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，包括生之道也包括死之道，講求醫(yī)家之德也屬意病家之德，穿越健康也直面疾苦。 當(dāng)年我查房的時(shí)候，最后總會(huì)問病人一句話“我還能幫您做點(diǎn)什么”，很多老病人就很感動(dòng)。相對(duì)于具體的疾病診療活動(dòng)，其實(shí)我們醫(yī)者更應(yīng)成為病人的精神支柱，關(guān)心病人的感受，不能只到病人前面問有事沒，沒事轉(zhuǎn)身就走了。 中國(guó)式新醫(yī)改的深水區(qū)，有更多觀念需要我們厘清。如何界定醫(yī)學(xué)的目的與邊界？（目的泛化，邊界擴(kuò)展）醫(yī)學(xué)能干什么？已經(jīng)干了什么？還能干什么？ 談到這里，我想起當(dāng)年親歷的唐山大地震，幾十萬人喪生。那天劉弼臣先生把我從屋子里拉出去，才使我沒有被倒塌的房梁砸中。當(dāng)時(shí)沒有干凈的水源，井水都是臟的，河里漂的都是動(dòng)物尸體。 我們手里幾乎沒有藥，只有幾支強(qiáng)心藥，仔細(xì)分析后我們把病人分成三類，一種暫時(shí)不治沒有生命危險(xiǎn)的，一種積極救治也希望不大的，只能選擇認(rèn)真救治就能活命的。于是我們就在露天沒有消毒的條件下，進(jìn)行了幾臺(tái)腦部手術(shù)。
開展敘事醫(yī)學(xué)與平行病歷的探討
最近一些年，美國(guó)有醫(yī)生、學(xué)者提出了敘事醫(yī)學(xué)的概念（注：哥倫比亞大學(xué)普通內(nèi)科醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)教授 Rita Charon于2001年提出）。提倡醫(yī)者把從醫(yī)過程中正規(guī)病歷之外的細(xì)枝末節(jié)、心理過程乃至家屬的感受都記錄下來，使臨床醫(yī)學(xué)更加富有人性，更加充滿溫情，彌合技術(shù)與人性的鴻溝，豐富人類對(duì)生死、疾苦的理解和認(rèn)知，也為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”。 敘事醫(yī)學(xué)病歷，又叫“平行病歷”或“影子病歷”，類似于“臨床札記”。它是通過講故事的形式，讓醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員敬畏生命、關(guān)愛病人，這可能是解決醫(yī)患矛盾的一把鑰匙。
人都有善良的本性，敘事醫(yī)學(xué)正是基于這樣的本性。醫(yī)學(xué)是科學(xué)，也是人學(xué)。既然是人學(xué)，就要有溫度、有感情，這種感情在敘事醫(yī)學(xué)中得到體現(xiàn)，否則醫(yī)學(xué)就是冰冷的。 我所主編的《現(xiàn)代中醫(yī)臨床》雜志（原北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)《中醫(yī)臨床版》），打算從明年開始，每期開辟版面，進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)與平行病歷的相關(guān)探討。
結(jié)束語
美國(guó)投資了兩千億美元研究癌癥，他們研究了許多化合物，最后發(fā)現(xiàn)沒有實(shí)際可用的。所以對(duì)于癌癥，有三個(gè)建議：一是不過度治療；二要加強(qiáng)宣傳教育；三要在治療中適當(dāng)使用草藥。 現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)人文研究，最大的問題是流于表面化，熱衷于應(yīng)景文章。缺少關(guān)于生老病死的哲學(xué)開掘，而這是中國(guó)新醫(yī)改穿越深水區(qū)必須要做的事情；缺乏有規(guī)模有品格的社會(huì)學(xué)調(diào)查；缺乏對(duì)國(guó)人疾苦、死亡意識(shí)的醫(yī)療觀，對(duì)“社會(huì)—心理—文化”結(jié)構(gòu)的深度挖掘與建構(gòu)。
何醫(yī)生：術(shù)語“道德異鄉(xiāng)人”（moral stranger）是用于特指這樣的一些人：人們無法通過成熟的理性論據(jù)與他們解決道德的紛爭(zhēng)。 |
|
|
