人工氣道的機械通病管內吸痰指南

來源：重癥醫學

　　我們以MEDLINE, CINAHL, and Cochrane Library 數據庫為基礎，進行電子文獻檢索，檢索了1990.1到2009.10出版的文章。通過回顧有關氣管內吸痰的114次臨床試驗，62篇綜述及12篇整合分析，最終使得這篇臨床實踐指南得以更新。以下的推薦規范是依據等級推薦，判定，發展和評價（GRADE）標準完成的：（1）推薦只在分泌物存在時進行吸痰，并不進行常規吸痰。（2）如果病人在吸痰時有顯著的血氧飽和度下降，建議應考慮預先氧和儲備。（3）建議吸痰時不斷開呼吸機管路。（4）基于嬰幼兒研究的相關證據，推薦實施淺層吸痰而不是深層吸痰。（5）不推薦在氣管內吸痰前常規實施生理鹽水滴注。（6）對于需要高吸入氧濃度、高PEEP、肺不張及嬰兒患者來說，建議使用封閉式吸痰。（7）建議嬰兒實施不斷開連接的氣管內吸痰（封閉系統）。（8）ALI患者因吸痰誘發的肺不張時，建議避免管路斷開連接同時進行肺復張。（9）建議兒童和成人使用的吸痰管粗細不超過氣管插管內徑的50%，嬰兒不超過70%。（10）建議吸痰過程不超過15秒。

描述

　　氣管內吸痰（ETS）是對建立人工氣道的患者最常進行的操作。它是支氣管衛生治療和機械通氣的一部分，同時機械通氣包括機器吸引病人人工氣道內肺分泌物，防止氣道阻塞。這箱操作包括病人準備，吸痰過程及后續治療。

　　目前有兩周氣管內吸痰的方法：開放式吸痰和封閉式吸痰。開放式吸痰技術要求斷開呼吸機管路，而封閉式吸痰涉及與呼吸機管路相連的無菌、封閉、嵌入式的吸痰管，這種吸痰方式使吸痰管在不斷開管路的條件下存在于管路之中。同樣，根據吸痰過程中吸痰管進入深度的不同，也分成兩種不同的細談方式：深層吸痰和淺層吸痰。深層吸痰的定義是，吸痰管插入直至遇到阻力，隨后在進行負壓吸引前撤出25px。而淺層吸痰是指，吸痰管插入事前決定好的深度，通常是人工氣道長度加上適配器長度。

病人準備

　　推薦在可能的情況下使用盡量細的吸痰管，因為吸痰壓力與吸痰管粗細相比，對于肺容積丟失的影響更小。對于確定直徑的氣管內插管（ETT）來說，氣道內負壓水平由吸痰管粗細及吸引壓力共同決定。吸痰管直徑越大，吸氣壓力在氣道內減少的越少。

　　2.1對于成年人，吸痰管的直徑不應超過人工氣道內徑的一半，規定成年人內外直徑比為0.5，嬰幼兒為0.5-0.66。

　　2.2準備吸痰進行吸痰操作前，成人和兒童推薦吸入純氧，嬰兒推薦提高10%氧濃度30-60秒，特別是對于在吸痰前就已經有低氧血癥的病人。也可以通過如下幾個方法：

　　2.2.1通過調節呼吸機吸入氧濃度

　　2.2.2通過應用許多智能呼吸機上可用的temporary oxygen-enrichment暫時富氧程序

　　2.2.3不推薦進行手動通氣，因為證實這樣不能提供100%的吸入氧濃度。如果沒有其他方法能增加氧合，操作者必須確保維持PEEP。

　　2.3進行吸痰操作前，在吸痰管與負壓管相連之前，必須通過封閉負壓管，檢查科室內的負壓。在能清除氣道分泌物的前提下，吸痰壓力設置的越低越好。最大負壓的合適水平目前缺乏實驗數據的支持。推薦嬰兒使用80-100mmHg的負壓，成人使用不超過150mmHg的負壓。

　　2.4封閉式吸痰技術有助于在吸痰操作過程中保持機械通氣的持續進行及病人的氧合水平。

　　2.4.1應用于更易氧合下降的病人中，可以預防與開放式吸痰操作相關的肺不張（早產兒）

　　2.4.2應該考慮將之用于需要較高吸入氧濃度及高PEEP水平的病人中（ALI）

　　2.4.3它既不能降低也不會增高VAP發生的風險

　　2.4.4每天更換嵌入式吸痰管并不能降低VAP發生的的風險，這也是很不劃算的。

　　2.5病人應該應用脈搏血氧飽和度監測儀，借以監測吸痰中及吸痰后的氧合程度。

吸痰步驟

　　吸痰操作包括通過人工氣道將吸痰管置入氣管，及吸痰管撤出過程中的負壓吸引。吸痰管每次經過人工氣道都被認為是吸痰操作。

　　3.1推薦使用淺層吸痰，這樣可以預防對氣管粘膜的損傷。

　　3.2與淺層吸痰相比，深層吸痰并沒有顯示出優越性，同時也可能導致更多的副作用。

　　3.3吸痰操作的持續時間不宜超過15s。

　　3.4在開放式吸痰操作中鼓勵使用無菌技術。

　　3.5生理鹽水滴注。滴入指的是通過人工氣道直接向氣管內滴入小滴的生理鹽水。據猜測生理鹽水的滴入能夠松動分泌物，增加吸除分泌物的量，并且有助于粘性分泌物的吸除。

　　然而，目前沒有足夠的證據支持這一假說。在成人中，生理鹽水滴入似乎能通過刺激咳嗽增強分泌物的清除，最近的一篇報道指出，吸痰前的生理鹽水滴入，與成人機械通氣患者VAP的發生率降低有關系。用于更新這篇指南的大部分的參考文獻指出生理鹽水滴入不太可能有什么好處，事實上，更可能是有害的。因此，在吸痰操作前不應常規實施生理鹽水滴入。

后續治療

　　在吸痰操作之后：

　　4.1在吸痰后，采用與預先氧合相同的技術，進行至少一分鐘的過度氧合，尤其是對那些在吸痰前或者吸痰中血氧不足的患者。

　　4.2不應常規使用過度通氣。

　　4.2.1肺復張可以嘗試用于有明顯肺不張證據的患者。

　　4.3應監測病人的不良反應。

地點

　　氣管內吸痰可由訓練得當的人員在各種各樣的環境實施，包括（但不限于）：

5.1醫院

　　5.2擴大醫療保健機構

　　5.3家庭

　　5.4門診

　　5.5醫師辦公室

　　5.6運載設備