|
氣管內吸痰指南 菌菌有話說： 今天菌菌給大家帶來了美國呼吸治療協會（AARC）與RESPIRATORY CARE雜志發布的“2010人工氣道機械通氣患者氣管內吸痰指南”~ 先讓菌菌帶大家了解一下什么是人工氣道吧~ 人工氣道是指經鼻、經口或者氣管切開將導管插入氣道內建立氣體通道，目的在于改善通氣功能，糾正患者的缺氧狀態，并有效地清除氣道內的分泌物。 氣道通暢是機械通氣患者保證有效通氣的前提。除固定氣管導管防止其脫出或者移位，另一保持氣道通暢的必要措施就是及時清除呼吸道內分泌物。建立人工氣道需進行機械通氣的患者均較為危重，排痰能力較弱或喪失，進行有效的排痰治療就具有重要的臨床意義 （選自洪躍玲《機械通氣患者人工氣道管理的研究進展》） 通過使用MEDLINE,CINAHL與Cochrane圖書館數據庫，對1990年1月到2009年10月間發表的文獻進行電子文件檢索。本臨床操作指南的更新參考了關于氣管內吸痰的114個臨床試驗、62篇綜述和6篇薈萃分析。
根據GRADE標準（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）作出以下推薦： （1）推薦只有在出現分泌物時才進行氣管內吸痰，而并非常規吸痰； （2）建議如果患者由于吸痰出現了具有臨床意義的氧飽和度降低，應該考慮在吸痰前給予預先的強化吸氧； （3）建議采用不斷開呼吸機吸痰的方式； （4）根據嬰兒與兒童研究的證據，建議采用淺部吸痰而不是深部吸痰； （5）不建議在氣管內吸痰前常規采用生理鹽水滴注； （6）建議對于高FIO2，PEEP通氣，或具有肺萎陷風險的成人，以及對于新生兒采用封閉式吸痰； （7）對于新生兒推薦采用不斷開呼吸機（封閉式系統）的氣管內吸痰； （8）如果急性肺損傷的患者出現吸痰誘發的肺萎陷，建議避免脫機吸痰，并進行肺復張； （9）建議對兒童與成人采用占氣管內導管管徑50%以下的吸痰管，對嬰兒采用70%以下的吸痰管； (10)建議吸痰的持續時間控制在15秒內。 關鍵詞：封閉式吸痰；氣管內吸痰；生理鹽水滴注；氣管內吸痰；開放式吸痰；生理鹽水沖洗；吸痰管；氣管吸痰；臨床操作指南[Respir Care 2010;55(6):758 –764. ? 2010 Daedalus Enterprises] ETS 1.0 描述 氣管內吸痰（ETS）是建立人工氣道的患者最常見的操作。它是支氣管清潔與機械通氣療法的組成部分，意即采用機械方法吸出患者人工氣道內的分泌物以防止氣道堵塞。該操作包括患者準備、吸引與后續護理三部分。 根據吸痰管的選擇有兩種氣管內吸痰的方法：開放式與封閉式。開放式吸痰需要患者脫機，而封閉式吸痰指的是將一根滅菌、閉合、不需斷開呼吸機的吸痰管連接到呼吸機回路，故可在無需脫機的情況下將吸痰管放入人工氣道。 根據在操作中選擇的吸痰管長度亦可將吸痰分成2種：深部與淺部吸痰。深部吸痰的定義是插入吸痰管直到遇到阻力，隨后退出1cm再開啟負壓。淺部吸痰的定義是根據預先設定的深度插入吸痰管，一般是人工氣道加上連接頭的長度。2 ETS 2.0 患者準備 推薦盡可能使用較小號的吸痰管，這是因為吸痰管的尺寸對于肺容量損失的影響要大于負吸壓力。3對于某一直徑的氣管內導管（ETT），傳遞到氣道上的負壓水平取決于吸痰管尺寸和負吸壓力。吸痰管尺寸越大，氣道內負吸壓力的衰減就越小。4 2.1在成人人工氣道內外徑比為0.5，嬰兒與小兒為0.5-0.66的情況下5，6，吸痰管的直徑不應該超過內徑的一半。7 2.2準備吸痰時，建議在吸痰前給予兒科8和成人患者9 100%純氧，給予新生兒10-12超過基線水平10%的氧氣，持續30-60秒，特別是在吸痰前即出現低氧血癥的患者。 13,14 完成此操作的方法： 2.2.1調節呼吸機上的FIO2參數 2.2.2啟動呼吸機上的臨時增氧程序。15 2.2.3不推薦為患者進行手動通氣，這是因為手動通氣已經被證明不能有效提供1.0的FIO2。16 17醫務人員應該保證，如果沒有其他方法進行高度氧合，應維持PEEP模式。 2.3 負吸系統的負壓必須在連接吸痰管前進行檢查，方法是在每一次吸痰前按壓一下吸引管的末端開口。吸引壓力應該盡可能設定到能有效清除分泌物的最低值。目前還缺乏支持最大合理吸引壓力的實驗數據。推薦新生兒80-100mgHg18與成人<150mmHg的負吸壓力。19 2.4封閉式吸痰技術有助于在吸引過程中保持機械通氣與氧合的連續性。20，21 2.4.1該技術可能避免高危低氧飽和度患者（如，早產新生兒）由于采用開放式吸痰系統帶來的肺萎陷問題。22-29 2.4.2需要高FIO2和PEEP模式的患者（如，急性肺損傷）應該考慮此技術。30-36 2.4.3該技術不增加也不降低呼吸機相關肺炎的風險。37-39 2.4.4每日更換吸痰管并不減少呼吸機相關肺炎的風險，而且不具有成本效益。40，41 2.5患者應該佩戴脈搏式氧飽和度測量儀，以評估吸痰期間與吸痰后的氧合情況。 ETS 3.0 操作步驟 吸痰操作包括將吸痰管穿過人工氣道進入氣管，并且在退出吸痰管時開啟負壓吸引。每一次將吸痰管穿過人工氣道的操作被視為一次吸痰。42 3.1推薦淺部吸痰，以避免損傷氣管粘膜。 3.2深部吸痰未顯示相對淺部吸痰的優勢43，可能與更多的不良事件相關。44-46 3.3每一次吸痰的時間不應超過15秒。8，47，48 3.4在開放式吸痰時，鼓勵采用無菌技術。2 3.5 常規生理鹽水滴注。滴注指的是將生理鹽水通過人工氣道直接滴入氣管的過程。根據推想，常規鹽水滴注可能稀釋分泌物，增加被清除的分泌物量，并且幫助清除粘滯的分泌物。 但是，并無充分證據支持該假設。常規生理鹽水滴注看來是通過刺激成人的咳嗽反射增加分泌物清除的。49一份最近的報告提出，機械通氣的成人患者吸痰前的常規生理鹽水滴注與較低的呼吸機肺炎發病率相關。50 本指南更新版參照的絕大多數材料都顯示，常規的生理鹽水滴注不太可能使患者獲益，實際上可能有害。17,48,51-53因此，在氣管內吸痰前不應該常規生理鹽水滴注。 ETS 4.0 后續護理 在吸痰后： 4.1可以使用至少1分鐘的強化吸氧，方法與吸痰前強化吸氧相同，特別是對于吸痰前和/或中出現低氧血癥的患者。10 4.2 增加通氣量不應該作為常規進行。 4.2.1如果患者確切表現為肺萎陷，可以采用肺復張技術。30，54，55 4.3 應該監測患者不良事件的產生。 ETS 5.0 環境 氣管內吸痰可以由經過適當培訓的人員在多種環境中開展。這些環境包括（但是不局限于）： 5.1醫院 5.2擴展醫療機構 5.3家庭 5.4 門診 5.5內科醫師診所 5.6轉運車輛 ETS 6.0 指征 6.1 需要維護人工氣道的效力與完好性 6.2 出現以下表示需要清除積聚的肺分泌物的證據： 6.2.1呼吸機顯示屏上的流速-容量曲線出現鋸齒狀模式和/或氣管聽診出現粗濕羅音是肺分泌物積聚的有力證據56,57 6.2.2容量控制模式下，最大吸氣壓力增高，或壓力控制模式下，潮氣量減少58 6.2.3氧飽和度下降和/或血氣分析指標惡化58 6.2.4氣道可見分泌物58 6.2.5患者無法完成有效的自發咳嗽 6.2.6急性呼吸窘迫58 6.2.7懷疑吸入胃內容物或氣道上段的分泌物 6.3需要獲取痰液樣本以排除或鑒定肺炎或其他呼吸道感染或進行痰液細胞學檢查。 ETS 7.0 禁忌癥 氣管內吸痰對于建立人工氣道的患者是必要的操作。大多數禁忌癥與患者由于該操作原因出現不良事件或惡化的臨床狀況的風險相關。如果有指征，氣管內吸痰并無絕對禁忌癥，這是因為實際上為了避免可能的不良反應而不予吸痰的后果可能是致命的。 ETS8.0 危害/并發癥 8.1肺動態順應性的降低59以及功能性殘氣量的減少60 8.2 肺不張32，37 8.3 低氧血癥61，62 8.4氣管和/或支氣管粘膜的組織損傷63 8.5 支氣管收縮/支氣管痙攣1，60 8.6氣道下段微生物菌落形成增加 5，64 8.7腦血流量的改變65，66和顱內壓增高 67-69 8.8高血壓 70 8.9 低血壓17 8.10 心律失常17 8.11常規生理鹽水滴注可能與下列不良事件有關： 8.11.1過度咳嗽49 8.11.2氧飽和度下降 53，71-75 8.11.3支氣管痙攣 8.11.4將氣管內導管內增殖的微生物生物膜帶入氣道下段50，76-78 8.11.5疼痛、焦慮、呼吸困難 79，80 8.11.6心動過速 53 8.11.7顱內壓增高 70，81 ETS9.0 方法的限制 氣管內吸痰不是一種無損傷的操作，操作者應該對可能的損害與并發癥保持警覺，并采取所有必要的預防措施以保證患者安全。周圍氣道的分泌物不應直接通過氣管內吸痰清除。 ETS 10.0 需求評估 具有資質的人員應該評估氣管內吸痰的需要，并將其作為患者/呼吸機系統評估的常規部分，詳見6.0節適應癥 ETS 11.0 結果評估 11.1 呼吸機波形與呼吸音的改善57，58 11.2 最大吸氣壓力的降低，最大吸氣壓力平臺期的縮短；氣道阻力的減少或動態順應性的增加；壓力控制模式下的潮氣量增加 11.3 動脈血氣值或氧飽和度（通過脈搏氧飽和度計反映）的改善（SpO2） 11.4肺分泌物的清除 ETS 12.0 資源 12.1必要設備 12.1.1負壓吸引設備 12.1.2經校正的，可調節的閥門 12.1.3集液瓶和連接管 12.1.4一次性手套 12.1.4.1無菌操作（開放式吸痰） 12.1.4.2清潔操作（封閉式吸痰） 12.1.5無菌吸痰管 12.1.5.1對于選擇性主支氣管吸痰，彎頭吸痰管可能有幫助。82 有關用于選擇性吸痰的彎頭吸痰管的有效性未被確定。 12.1.6無菌水與杯（開放式吸痰） 12.1.7護目鏡、口罩與其他標準防護工具 83 12.1.8氧氣源與經過校正的測量設備 12.1.9脈搏氧飽和度計 12.1.10配有增氧裝置的人工復蘇包，備用于緊急情況 12.1.11聽診器 12.2 可選設備 12.2.1心電圖 12.2.2無菌集痰器，用于標本培養 12.3人員 有執照或證書的呼吸治療師或具有相似資質（如醫師、注冊護士），接受過必需培訓并具有足夠能力評估吸痰需要、實施吸痰并在吸痰后正確評估患者的人員 ETS 13.0監護 在吸痰前、中、后應進行以下監護： 13.1呼吸音 13.2 氧飽和度 13.2.1皮膚顏色 13.2.2脈搏式氧飽和度計 13.3呼吸率與模式 13.4 血流動力學參數 13.4.1脈搏 13.4.2如果必要、可行，血壓 13.4.3如果必要、可行，心電圖 13.5痰液性質 13.5.1顏色 13.5.2量 13.5.3性狀 13.5.4氣味 13.6 咳嗽性質 13.7 如果必要、可行，監測顱內壓 13.8呼吸機參數 13.8.1 吸氣最大壓力與平臺壓力 13.8.2 潮氣量 13.8.3 壓力、流速與容量波形 13.8.4 FIO2 ETS 14.0 頻率 盡管在插管數天后，氣管內導管的內腔由于生物膜的形成而大大縮小84，吸痰只應該在出現指征時進行，以維護人工氣道的效用。85-87應該特別考慮與吸痰相關的潛在并發癥。 ETS 15.0 感染控制 15.1 應該遵守疾控中心的標準預防指南。83 15.1.1如果采用手動通氣，必須注意不能污染氣道。 15.1.2推薦在吸痰時全程采用無菌操作。 15.2所有的設備與材料應給予正確的廢棄或消毒。 ETS 16.0 推薦 根據GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）88，89標準，作出如下推薦： 16.1推薦只有在出現分泌物時才進行氣管內吸痰，而并非常規進行。（1C） 16.2如果患者在吸痰時出現具有臨床意義的氧飽和度下降，建議進行吸痰前的強化吸氧。（2B） 16.3建議不斷開呼吸機吸痰。（2B） 16.4根據嬰兒與小兒研究的證據，建議采用淺部吸痰而不是深部吸痰。（2B） 16.5不建議在氣管內吸痰前常規進行生理鹽水滴注。（2C） 16.6建議對于高FIO2，PEEP通氣，或具有肺萎陷風險的成人，以及對于新生兒，采用封閉式吸痰；（2C） 16.7對于新生兒推薦采用不斷開呼吸機（封閉式系統）的氣管內吸痰； 16.8 如果急性肺損傷的患者出現吸痰誘發的肺萎陷，建議避免斷開呼吸機吸痰，并進行肺復張。（2B） 16.9 建議對兒童與成人采用占氣管內導管管徑50%以下的吸痰管，對嬰兒采用70%以下的吸痰管。（2C） 16.10建議吸痰的持續時間控制在15秒內。(2C) 17.0 ETS CPG（氣管內吸痰臨床操作指南）相關信息與可用性 17.1 根據以下文獻編訂 原著: Respir Care1993;38(5):500-504. 17.2 指南編訂者 美國呼吸治療協會臨床操作指南指導委員會 Ruben D Restrepo MD RRT FAARC,主席 Joel M Brown II RRT John M Hughes MEd RRT AE-C 17.3 資金來源 無 17.4 財務披露/利益沖突 無利益沖突 17.5 可用性 以上內容來自美國呼吸護治療協會（AARC）與RESPIRATORY CARE雜志 關于華西RT 關于我們 若你對“華西RT”有好的建議與意見，請與菌菌私信喲~~~ 若你覺得“華西RT”還不錯，請向小伙伴們分享哦！ 謝謝你的支持，我們會繼續加油！ |
|
|
